Lithium overdose (Magyar)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
Ez egy hatékony kezelés a bipoláris affektív zavar egy komplex és nem teljesen ismert hatásmechanizmus bevonásával inozitol kimerülése, esetleg dopamin és szerotonin.
az Akut toxicitás és a krónikus toxicitás különböző klinikai jellemzőkkel bír. Akut toxicitás GI distresszsel jár. A krónikus toxicitás neurológiai tünetekkel jár.
A lítium egy monovalens kation fém, amelyet a vesék a nátriumhoz hasonlóan kezelnek. A Hyponatremia miatt a vese megtartja a lítiumot.,
a krónikus lítiumterápia poliuriát és nephrogén DI-t okozhat, ami növeli a toxicitás kockázatát.
A Lítiumnak összetett és hosszadalmas eloszlási és eliminációs fázisai vannak, amelyek túladagolás esetén várhatóan megnyúlnak.
terápiás alkalmazás esetén a szérumkoncentráció csúcsértéke a normál készítmények bevétele után 1 – 2 óra, a tartós felszabadulású készítmények után pedig 2 – 6 óra vagy annál több.
a szérumszint nem korrelálhat a központi idegrendszeri (“célszerv”) toxicitási szintekkel.,
a toxicitás kezelésének célja a központi idegrendszeri és vesefunkciók elkerülése, amelyek megnyújtják a felépülést és növelik a morbiditást és a mortalitást.
a krónikus alkalmazás káros hatásai a következők: nephrogén DI, pajzsmirigy rendellenességek, hyperparathyreosis, különböző típusú vese diszfunkció, beleértve a poliuriát is.
klinikai jellemzők
Akut toxicitás
tünetek: hányinger, hányás, hasmenés, EKG rendellenességek (ST – és T-hullám rendellenességek, bradycardia, Brugada minta, hosszú QT).,
idővel és a központi idegrendszeri penetráció növekedésével a tünetek előrehaladhatnak: álmosság, zavartság, kábulat, görcsroham, kóma.
klinikai forgatókönyvek: szándékos vagy nem szándékos túladagolás
lítium-naiv betegeknek nincs egész testük, és kevesebb toxicitást tapasztalnak, mint a krónikus lítiumot szedő betegeknél.
az akut túladagolásban krónikusan lítiumot szedő betegeknél a CNS penetrációjára és toxicitására utaló tünetek jelentkeznek korábban, alacsonyabb szérum lítiumszint mellett, mint a lítium-naiv betegeknél.,
Krónikus toxicitás
Klinikai forgatókönyv: terápiás használata lítium új kiszáradás, romló GFR, nagyobb adag, hyponatraemia, új gyógyszer bevezetése a kölcsönhatás, só korlátozás.
olyan gyógyszerek, amelyekről ismert, hogy jelentősen növelik a szérum lítiumszintet: tiazid diuretikumok, hurok diuretikumok, ACE-gátlók, NSAID-ok.
a neurotoxicitás visszafordíthatatlan lehet.
káros hatások
nefrogén DI gyakran alábecsülik, amíg a beteg nem szabad hozzáférni a vízhez.
pajzsmirigy betegség: a hypothyreosis gyakoribb, mint a hyperthyreosis.,
hyperparathyreosis emelkedett szérum kalciummal.
Ebstein anomáliája gyakrabban fordul elő méhen belül kitett csecsemőknél.
Key management points
felismeri a problémát.
zárja ki a differenciáldiagnózist.
hidratálás normál sóoldattal.
helyes elektrolit rendellenességek.
fontolja meg a GI fertőtlenítését a teljes bél öntözésével (WBI) bizonyos esetekben.
tüneti szupportív kezelés.
fontolja meg a hemodialízist a kritériumoknak megfelelő betegeknél.
mérlegelje, hogy a betegnek újra kell-e indítania a lítiumot, vagy a toxicitás megszűnését követően abba kell hagynia a kezelést.,
sürgősségi ellátás
ABC
IV folyadék hidratálás normál sóoldattal, mivel a betegek gyakran volumenhiányos.
nincs specifikus antidotum, de a WBI-t és a hemodialízist bizonyos esetekben figyelembe kell venni.
benzodiazepinek görcsrohamokhoz, barbiturátok, ha refrakter.
a kezelési pontokat nem szabad kihagyni
fontolja meg a WBI-t a tartós felszabadulású készítmények nagy adagolására.
hemodialízisre utaló jelek: közepesen súlyos vagy súlyos toxicitás (pl. megváltozott mentális állapot és a toxicitás egyéb központi idegrendszeri megnyilvánulása), veseelégtelenség, a normál sóoldatot nem toleráló beteg (pl.,, pangásos szívelégtelenség, májbetegség).
diagnózis
diagnosztikai kritériumok és vizsgálatok
lítium-toxicitásra utaló klinikai tünetek és tünetek.
szérum lítiumkoncentráció (lítium – mentes csőben gyűjtve).
szérum elektrolitok és vesefunkciós vizsgálatok.
Vizeletkimeneti mérések a lehetséges nephrogén DI azonosítására.
szérum szalicilát és acetaminofen szint (szándékos túladagolás esetén az együttes bevétel kizárása).
diagnosztikai tesztek a differenciáldiagnózis kizárására.,
Normál kísérleti értékek
Terápiás szérum lítium-koncentráció ellentmondásos, de körülbelül 0.5 – 1.2 mmol/L (steady-state koncentráció).
ideális esetben a terápiás cél az agy lítiumszintjének mérése, de további kutatásokra van szükség a terápiás agy lítiumszintjének és klinikai hasznosságának meghatározásához a kezelés és a túladagolás során.
lítium komplex és hosszadalmas eloszlási idővel a célszervekhez.,
a toxicitás gyakran akkor fordul elő, ha a szérumszint meghaladja a terápiás tartományt, de a komplex Eloszlás farmakokinetikáját figyelembe véve a klinikai megjelenés fontosabb, mint a szérum szint a kezelés során.
A szint a tartós hatóanyagleadású készítmény bevétele után több mint egy napig tovább emelkedhet.
előfordulhat, hogy a szérum lítiumszint nem korrelál jól a központi idegrendszeri szinttel vagy a túladagolás utáni toxicitással.
A lítium eliminációs felezési ideje hosszabb az időseknél és azoknál, akik krónikusan lítiumot szednek.
leukocitózist figyeltek meg a lítium expozíció, a granulocita túlsúlya után.,
diagnózis felállítása
emelkedett szérum lítiumkoncentráció, lítium-toxicitás jelei és tünetei, egyéb lehetséges okok kizárva, és javulás a kezeléssel.
Ha a betegnek emelkedett szérum lítium-koncentráció nélkül, jelek összhangban toxicitás, fontolja meg, hogy (1) a mintavétel előtt gyógyszer forgalmazási ki a szérumot, majd a nagy szervek (CNS), illetve (2) szérum gyűjtött lithiated-heparin cső, ami hamis magasság a bejelentett lítium-koncentráció.,
differenciáldiagnózis
krónikus vagy akut-on-krónikus toxicitás esetén
Megjegyzés: Mivel a lítiumnak szűk terápiás indexe van, a szérum és a központi idegrendszeri szintek nem mindig korrelálnak jól. Különösen nehéz lehet megkülönböztetni azokat a betegeket, akik terápiásan lítiumot szednek, és krónikus lítiummérgezéssel járó agyhártyagyulladásuk van.
központi idegrendszeri fertőzés (pl. agyhártyagyulladás) (megváltozott mentális állapot, tremor, merevség, leukocytosis, roham).
szerotonin szindróma (megváltozott mentális állapot, remegés, merevség).
neuroleptikus malignus szindróma (megváltozott mentális állapot, remegés, merevség).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
Akut toxicitás esetén
vírusos vagy bakteriális gastroenteritis (hányinger, hányás, hasmenés, leukocytosis).
megerősítő tesztek
Soros lítium szintek.
fontolja meg a CT agyat, az ágyéki punkciót, az EEG-t.
fontolja meg, hogy a szívenzimek és az echokardiogram kizárja-e a myocardialis infarctust, ha abnormális EKG és lítium
toxicitás áll fenn, vagy nagy kockázatú betegeknél.
ha hypothyreosis vagy hyperthyreosis klinikai tünetei vannak, szérum TSH-t kell kapnia.,
specifikus kezelés
elsővonalbeli terápia
erőltetett hánytatás nem ajánlott (akut toxicitású betegek gyakran egyébként is hányást tapasztalnak, megváltozott mentális állapotú aspiráció kockázata, nincs bizonyított előny).
gyomormosás korlátozott hasznosság és nem ajánlott a legtöbb esetben.
az aktív szén nem kötődik jól a lítiumhoz, ezért nem ajánlott.
a WBI a tartós hatóanyagleadású készítmények bevétele után csökkenti a szérum lítiumszintet, és a készítmény nagy túladagolása után ajánlott, ha nincs ellenjavallat (pl. obstrukció, ileus).,
IV hidratáció normál sóoldattal, mivel a hidratáció növeli a vese perfúzióját, ezért növeli a lítium szekréciót, a nátrium pedig növeli a lítium renális kiválasztását.
az SPS (Kayexalate®) növeli a lítium székleteliminációját és csökkenti a szérum lítiumkoncentrációt, de csökkenti a szérum káliumot is. Nem ismert, ha ez a kezelés a túladagolás után megváltoztatja a klinikai eredményeket.
ismeretlen, Ha IV kálium együttes alkalmazása csökkenti a felszívódás előtt eliminált lítium mennyiségét. Nem ajánlott rutinszerű használatra, kivéve, ha egyidejű hyperkalemia kezelést igényel.,
gyógyszerek és adagok
WBI: Po (pl. GoLytely®, Colyte®), 2 l/óra PO vagy nasogastric tubuson keresztül 5 órán keresztül kimutatták, hogy a tartós felszabadulású készítmények akut lenyelése után csökken a felnőtt területe a szérum lítiumkoncentrációs görbe alatt. Ellenjavallatok a WBI-hez: bélelzáródás, ileus. A hasi diszkomfort és a vizenyős hasmenés várható káros hatásai.
normál sóoldat IV: kezdeti bolus 1 – 2 L felnőtteknél kiszáradás; 1,5-2-szer normál karbantartási arány ésszerű., A túl agresszív normál sóoldat hidratálása hipernatrémiát okozhat azokban, akiknek szubklinikai nephrogén DI-je van. Kövesse a szérum nátriumszintet a kezelés irányításához (ha alacsony = a lítium toxicitás kockázati tényezője; ha magas = keresse meg a nephrogén DI egyéb jeleit). Kövesse a szérum kreatinint (javulnia kell, ha a kiszáradáshoz kapcsolódó emelkedés megjelenik).
SPS (kayexalate®) optimális adag nem ismert. Egy kis humán prospektív vizsgálatban 857 mg/ttkg SPS biztonságosan adott Po-t a lítium lenyelése és a lítium felszívódásának csökkenése után egy órán belül. Nem elegendő emberi adat a rutinszerű használat ajánlásához.,
Refrakter esetekben
Lítium tulajdonságai támadható hemodialízis (Vd = 0.4 – 1.4 L/kg, elhanyagolható a kötés, MW = 6.94 dalton), valamint a hemodialízis hatékony eltávolítása lítium.
hemodialízis ajánlása: közepesen súlyos vagy súlyos toxicitás (pl. megváltozott mentális állapot), veseelégtelenség, a normál sóoldatot nem toleráló beteg (pl. CHF, májbetegség). De a tanulmányok alapján nem állapítottak meg merev jelzéseket.,
a szérum lítiumszint várhatóan a hemodialízis után 6 – 8 órán belül visszapattan, mivel a lítiumot a célszövetekből kivonják a koncentráció gradienséből (a terápia célja). Ezért gyakran ismételt hemodialízisre van szükség.
Bár kemény iránymutatás a szérum lítium koncentráció > 4.0 mmol/L akut toxicitás, vagy > 2.5 mmol/L krónikus toxicitás javasolták, klinikai állapota, nem szérum lítium-koncentráció, amennyiben útmutató kezelés.,
a bikarbonát-hemodialízis megakadályozhatja, hogy a lítiumot a nátrium-hidrogén-antiporter a sejtekbe vezesse, amint ez valószínűleg az acetát hemodialízis során történik.
azoknál a betegeknél, akik hypotonia miatt nem tolerálják a hemodialízist, a folyamatos veno-vénás hemodialízis hatékonyan eltávolítja a lítiumot is, de lassabb folyamatos sebességgel.
A betegség monitorozása, nyomon követése és diszpozíciója
a kezelésre adott várt válasz
akut toxicitásban szenvedő, teljes testraktár nélküli betegek várhatóan klinikailag gyorsan (óráról napra) javulnak a kezeléssel.,
azok a betegek, akiknek teljes testkészlete és akut lenyelése (akut-on-krónikus toxicitás) vagy krónikus toxicitása gyakran napoktól hetekig tart, hogy klinikailag teljesen felépüljenek.
a neurotoxicitás akut vagy krónikus toxicitás után visszafordíthatatlan lehet.
Eliminációs felezési ideje a toxicitás változó (átlagos 12.9 – 50.1 hr).
helytelen diagnózis
lítium-naiv betegben nem kimutatható szérum lítium vagy lítiumot szedő betegek terápiás szérumszintje.
nincs klinikai javulás vagy romló állapot.,
olyan klinikai tünetek és tünetek, amelyek nem felelnek meg az akut vagy krónikus lítium toxicitásnak.
követés
pszichiátria alternatív gyógyszerválasztáshoz ha a beteg már nem jelölt lítiumot, mivel a csökkent kreatinin-clearance relatív ellenjavallat a lítiumkezeléshez.
a gyógyszerszintek és a toxicitás és a káros hatások jeleinek / tüneteinek rendszeres ellenőrzése, ha a lítiumot folytatják.
fontolja meg a tartós neurológiai szövődmények neurológiai értékelését.
fizikai és / vagy foglalkozási terápia a rehabilitációhoz vagy a tartós neurológiai szövődményekhez.,
patofiziológia
a lítiumot elsősorban a vesék választják ki szabad ionként.
normál körülmények között a proximális tubulusban újra felszívódik, és a vese úgy kezeli, mint a nátrium.
A Lítiumról ismert, hogy terápiás alkalmazás során számos káros hatást gyakorol a vesére (pl. oliguria, polyuria, renalis tubularis acidosis, nephropathia, nephrogenic DI, csökkent kreatinin-clearance, végstádiumú vesebetegség).
a lítium által kiváltott vesebetegségek közül sok a veséket érzékenyebbé teszi a lítium megtartására és hozzájárul a toxicitáshoz.,
az a mechanizmus, amellyel a lítium neurotoxicitást okoz, nem ismert, de összefügghet a nátrium-ion csatornákon keresztül történő szállításával vagy túlzott terápiás hatásokkal, amelyeket szintén nem fedeztek fel teljesen.
A lítium koncentrálódik a pajzsmirigyben, és gátolja annak metabolizmusát, gyakran hypothyreosis kialakulását, ami szubklinikai lehet.
Epidemiológia
idős betegeknél nagyobb a lítium-toxicitás kockázata a csökkent GFR miatt.
fokozott hypothyreosis kockázata, ha a lítiumot valproáttal vagy karbamazepinnel kombinálják.,
nincs különbség a nemben vagy a fajban, és hajlamos a lítiummérgezésre.
prognózis
A SILENT-et az új, visszafordíthatatlan neurotoxicitás határozza meg, miután a lítium legalább 2 hónapig megszűnt.
a cerebelláris toxicitás a leggyakoribb állandó neurotoxicitás, valószínűleg demielinizáció miatt.
miután a lítium-toxicitás megszűnt, a vesekárosodás továbbra is fennállhat.
speciális megfontolások ápolási és szövetséges egészségügyi szakemberek számára.
NA
mi a bizonyíték?,
(leírja, hogy a lítium terápiás hatása a bipoláris affektív zavarban hogyan kapcsolódik az inozitolhoz.)
(leírja, hogy a dopamin D1 receptor szerepet játszhat a lítium terápiás hatásában a bipoláris affektív zavarban.)
(azt vizsgálták, hogy a szerotonin receptor gének génpolimorfizmusa hogyan játszhat szerepet a bipoláris affektív zavar lítium kezelésében.)
(áttekinti és összefoglalja a lítium farmakológiára és farmakodinamikára vonatkozó hatalmas és változatos irodalmat, beleértve a gyógyszerkölcsönhatásokat is.,)
(áttekinti az agyi lítium magmágneses rezonancia spektroszkópiára vonatkozó szakirodalmat, valamint azokat az eredményeket, amikor ezeket az agyi koncentrációkat összehasonlítják a terápiás lítiumhasználatban alkalmazott szérum lítiumkoncentrációkkal.)
(a lítium eliminációját lítium-toxicitású betegek egy csoportjában írja le, akiknél hemodialízist javasoltak, de nem végeztek.)
(két tartós felszabadulású lítium készítmény farmakokinetikáját írja le.,)
(a szív-ischaemiával, de a normál troponinnal és echokardiogrammal összefüggő átmeneti EKG-rendellenességekkel járó lítium-toxicitás esetét írja le.)
(esettanulmány és az újszülöttkori mellékhatások szakirodalmának áttekintése a lítium In utero expozíciója után, beleértve az Ebstein-anomáliát is.)
diagnózis
(mágneses rezonancia spektroszkópiával vizsgálja a szérum lítiumkoncentrációk és a célszerv (agy) lítiumszintek közötti összefüggést.,)
(a lítium farmakokinetikáját két betegnél, tartós hatóanyagleadású készítmények súlyos szándékos lenyelése után vizsgálja.)
(68 lítium túladagolásos esetet vizsgál, és ellentétben áll a szérum lítiumszinttel és a toxicitás mértékével akut és akut-on-krónikus toxicitású betegeknél.)
(egy, a lítium és a granulocita termelés közötti dózis-válasz összefüggés meghatározására irányuló vizsgálat megállapította, hogy a 0, 55 mmol/l szérum lítiumszint előállításához megfelelő adagok elegendőek a granulocitózis kiváltásához.,)
(a szív-ischaemiával, de a normál troponinnal és echokardiogrammal összefüggő átmeneti EKG-rendellenességekkel járó lítium-toxicitás esetét írja le.)
specifikus kezelés
(Ez az in vitro vizsgálat azt mutatja, hogy az aktív szén vízben megköti a lítiumot, de szimulált gyomorfolyadékban nem kötődik szignifikánsan.)
(ebben a vizsgálatban az aktív szén nem csökkentette a szérum lítiumszintet akut toxicitású egerekben, de a nátrium-polisztirol-szulfonát jelentősen csökkentette a szérum lítiumszintet.,)
(ebben a kis humán vizsgálatban kimutatták, hogy a teljes bél öntözése csökkenti a lítium szérumkoncentráció görbe alatti területet és az átlagos szérum lítiumkoncentrációt, ha egy tartós felszabadulású lítiumkészítmény után 1 órával adják be.)
(a lítiummérgezés eseteiről szóló jelentés, amelynek középpontjában a lítiummal és vesefunkciójukkal kapcsolatos krónikus toxicitás áll, valamint a kezeléssel kapcsolatos egyedi követelmények állnak.,)
(ebben a kis humán vizsgálatban egészséges önkéntesek csökkent lítium felszívódást tapasztaltak egyetlen adag lítium után, amelyet nátrium-polisztirol-szulfonát követett, és nem észleltek hypokalaemiát.)
(a hemodialízisben részesülő betegek lítiummérgezésének 14 esetét vizsgálja, valamint a kapott információk alapján a hemodialízis indikációival kapcsolatos észrevételeket.,)
(a hemodialízis után hemodialízissel vagy anélkül végzett lítium-toxicitás eseteit egy méregközpont ajánlotta, és míg a hemodialízis visszatartásának eredménye egy halálhoz vezetett,a többi beteg a terápia nélkül gyógyult.,)
(Egy esetben a lítium-toxicitás kezelt hemodialízis pedig azt szemlélteti, hogy a szérum lítium-összefonódás nem jól korrelál a klinikai tünetek toxicitás)
(a Vélemények egy esetben, lítium toxicitás, amelyben mind a hidrogén-karbonát, valamint-acetát hemodialízis volt hasznosítható, majd összehasonlítja a különbség a két típusú dializáló a lítium-toxicitás.)
(a folyamatos venovenosus hemodialízissel járó lítium-toxicitás esetét írja le, beleértve a lítium clearance és a szérum lítium koncentrációk kiszámítását.,)
Betegségmegfigyelés, nyomon követés és diszpozíció
(90, lítiumhoz társuló irreverzibilis neurotoxicitás esetét vizsgálja, és a klinikai tüneteket tárgyalja.)
(a hemodialízis után hemodialízissel vagy anélkül végzett lítiummérgezés eseteit méregközpont ajánlotta, és a farmakokinetikát hemodialízis nélküli lítium-toxikus betegek jellemzik.)
(felülvizsgálat, amely ajánlásokat tesz a lítiumot szedő betegek vesefunkciójának ellenőrzésére.,)
(Vélemények számos esetben a betegek a bipoláris affektív zavar nélkül hypothyreosis, jelentések, esélyek arányok a hypothyreosis kapcsolódó lítium, karbamazepin, valamint a valproát használni.)
(áttekinti a szakirodalmat, és ajánlásokat tesz a hypothyreosis kezelésére lítiumterápiás betegeknél.)
(61, terápiásan lítiumot szedő beteg vesefunkcióját vizsgáló, átlagosan 11, 5 éves vizsgálat.,)
(a lítiummérgezés eseteiről szóló jelentés, amelynek középpontjában a lítiummal és vesefunkciójukkal kapcsolatos krónikus toxicitás áll, valamint a kezeléssel kapcsolatos egyedi követelmények állnak.)