Lymphadenopathia
I. probléma / állapot.
Lásd az 1. ábrát.
1.ábra.
klinikai Eloszlás.
lymphadenopathia lokalizálható vagy általánosítható, de némi átfedéssel. Bármelyik kategória jóindulatú vagy rosszindulatú lehet. A malignus adenopathia lehet primer vagy metasztatikus., A jóindulatú patológiát jelző klinikai tényezők közé tartozik a méret <1 cm, a szőnyeg hiánya, életkor <40, lágy konzisztencia, az izolált supraclavicularis vagy epitrochlearis területektől eltérő helyek, a potenciális gyulladásos/fertőző hajlamosító etiológia bizonyítéka és a B-tünetek hiánya.
Ha az etiológia nem egyértelmű a kórelőzményből és a fizikából, célszerű a lokalizált adenopathiát 4 hétig megfigyelni a diagnosztikai munka megkezdése előtt, feltéve, hogy a rosszindulatú adenopathia kockázata alacsony., Ha az adenopátia általánosításra kerül, akkor kiterjedt kórtörténetet kell keresni a beavatkozás irányítására, és biopsziát kell indítani, ha nincs szisztémás fertőzés/gyulladás vagy olyan tényezők, mint a kórokozó gyógyszerek.
megmagyarázhatatlan lokalizált adenopathia esetén a vizsgálatok azt mutatják, hogy a rosszindulatú daganatok előfordulási gyakorisága 0% az 1×1 cm-nél kisebb csomópontokban, körülbelül 8% az 1×1 cm-nél nagyobb csomópontokkal, és közel 38%, ha a csomópontok nagyobbak, mint 1, 5×1, 5 cm. Az életkor és a megmagyarázhatatlan lokalizált adenopathia tekintetében az incidencia körülbelül 0,4% a 40 évesnél fiatalabb és körülbelül 4% a 40 évesnél idősebb egyéneknél., Az izolált supraclavicularis csomópontok nagy valószínűséggel rosszindulatúak, a becslések szerint 90% a 40 évesnél idősebb egyéneknél, és még mindig körülbelül 25% a 40 év alattiaknál.
a fenti epidemiológiai eredmények alapján prediktív szabályokat alkalmaztak a betegek nyirokcsomó-biopszia kiválasztására. Ez a cikk útmutatást nyújt a klinikusnak annak eldöntésében, hogy mikor kell dolgozni, és hogyan kell lokalizált vagy generalizált lymphadenopathiát alkalmazni. Kimutatták, hogy egy dedikált lymphadenopathia klinikára történő beterjesztés javítja a diagnosztikai pontosságot és a beavatkozásig eltelt időt.
A., Mi a differenciáldiagnózis erre a problémára?
lokalizált lymphadenopathia:
-
regionális fertőzések, mint például a cellulitis, a macska-karcos betegség, a mumpsz
-
szexuális úton terjedő fertőzések, beleértve a chancroidot, LGV
-
Lyme-kór, tularemia, tífusz, bubópestis
-
malignus adenopathia a regionális szervekből (pl.,sease, rheumatoid arthritis
-
Fertőzések, mint a Toxoplazma Gondii, másodlagos szifilisz, a hepatitis B, a HTLV-1, CMV
-
Tárolási betegségek, mint a Gaucher-kór
-
a Többiek: Castleman betegség, Kikuchi betegség, histoplasmosis, coccidiomycosis
Generalizált nyirokcsomó-duzzanat a splenomegalia:
-
Fertőző mononukleózis
-
a Krónikus limfoid leukémia
-
Lymphoma
-
Miliary tuberkulózis
-
a Szerzett immunhiányos szindróma
-
a Kollagén vaszkuláris betegségek
B., Ismertesse a diagnosztikai megközelítést/módszert a beteg számára ezzel a problémával.
egy átfogó történelem fontos. Ez magában foglalja a betegség időtartamát, a helyi tünetek jelenlétét, mint például a fájdalom, a trauma/kiütés, láz, fogyás, gyógyszerek, utazási előzmények, szervspecifikus tünetek, például köhögés/GI vérzés, környezeti toxinoknak való kitettség, foglalkozási történelem, állatokkal való érintkezés és magas kockázatú szexuális viselkedés.
A probléma diagnózisában fontos történelmi információk.
lásd a 2. ábrát.
2.ábra.,
nyirokcsomó-felépítés alacsony teljesítménynél (X20), ép tüszőket és normál medulláris szinuszoidokat mutatva (h⤅E).,istory a B-tünetek, fogyás, láz, zápor éjszakai izzadás)
Foglalkozási történelem – vadászok, vadászok (Lyme-kór), tularémia
Utazási történelem – bubópestis, histoplasmosis
Expozíció történelem – macskakarmolás betegség, Toxoplazma Gondii
Vérátömlesztés – CMV
Magas kockázatú szexuális viselkedés – STD van, HIV, HSV, a hepatitis B vírus
Új gyógyszerek – fenitoin, PCN, szulfonamidok, kalcium-csatorna blokkolók
Fizikális vizsgálat manőverek valószínű, hogy hasznos, diagnosztizálása okozza ezt a problémát.,
See Figure 3.
Figure 3.
Cervical node drainage.
Confirm localized versus generalized lymphadenopathy:
-
With localized adenopathy, the anatomic site can indicate organ/system involved. Always examine for regional malignancies.
-
Left supraclavicular adenopathy – may indicate intrathoracic or abdominal malignancy (Virchow’s node).,
-
Peri-köldökzsinór adenopathia – hasi malignus betegségekben (Mária József nővér csomópontja) figyelhető meg.
-
Epitrochlearis adenopathia-CLL, lymphoma, fertőző mononukleózis, sarcoidosis, másodlagos szifilisz, HIV, helyi trauma/fertőzések.
-
axilláris adenopathia-macska karcolás betegség, emlőrák, melanoma vagy cellulitis a felső végtag.
-
inguinalis adenopathia-nemi betegségek, cervicalis / vaginális malignitás, melanoma vagy az alsó végtagok cellulitise.
lásd a 4. ábrát.
4.ábra.,
lymphadenopathia algoritmus.
Confirm splenomegalia:
A generalizált nyirokcsomó-duzzanat a jelenléte splenomegalia jelzi a lehetőségét, hogy leukémiás betegségek, lymphomák, miliary tuberkulózis, szerzett immunhiányos szindróma, kollagén vaszkuláris betegségek, fertőző mononukleózis szindrómák.
laboratóriumi, radiológiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.,
a kezdeti munka a következőket tartalmazza: teljes vérkép differenciál -, átfogó metabolikus panellel, perifériás kenettel és mellkasröntgennel.
a kórelőzmény/tünetegyüttes által végzett további vizsgálatok a következők lehetnek: PPD, torok tampon, HIV-teszt, heterofil antitest teszt, hepatitis panel, RPR és szerológiai vizsgálatok, beleértve a Lyme-kór, toxoplazmózis, CMV, EBV.
nyirokcsomó patológia lehet elemezni nagyobb pontossággal génexpressziós profilozás (gep)., Mivel képes meghatározni a globális sejtfunkciót, képes jellemezni és megkülönböztetni a szöveteket a sejtek szintjén. A limfómákat hagyományosan nehéz osztályozni morfológia vagy klaszter differenciálás (CD) felületi markerek segítségével. A gep lehetővé teszi a diagnosztikai pontosságot olyan helyzetekben, amikor a morfológia és az immunhisztokémia nem meggyőző.
a lymphoma diagnózisának további pontosságát lehetővé tevő tesztek következő generációja a micro RNS expressziós profilozás., A MiRNA-k nem kódoló RNS-molekulák, amelyek hossza körülbelül 21-25 nukleotid, amelyek a gén expressziójának szabályozására szolgálnak. Ezek a nukleotidszekvenciák nagyobb fokú szövetspecifikussággal rendelkeznek, ami jobb diagnosztikai pontosságot és pontosabb szöveti gépelést eredményez.
C. A fent felsorolt betegségek diagnosztizálásának kritériumai.
a klinikai diagnózisok és megerősítő vizsgálatok tekintetében lásd az I. táblázatot.,y
D., A probléma értékeléséhez kapcsolódó túlzott vagy “elpazarolt” diagnosztikai tesztek.
az FNA-t csak akkor szabad megkísérelni, ha a nem invazív vizsgálatok nem meggyőzőek.
az inguinalis csomópontok invazív vizsgálatát lehetőség szerint el kell kerülni alacsony diagnosztikai hozamuk miatt.
az ANA és az ACE szintek nem specifikusak, és a diagnosztikai vizsgálatok helyett a legjobb elkerülni őket.
III. kezelés a diagnosztikai folyamat során.,
a kezelésnek a kezdeti diagnosztikai munka eredményein kell alapulnia, és magában foglalhatja a szisztémás vagy helyi fertőző vagy gyulladásos állapotok kezelését is. Empirikus kezelések azonban el kell kerülni, amennyire csak lehetséges.
a mediastinalis lymphadenopathia Superior vena cava szindróma orvosi vészhelyzet. A vizsgálatok azonban nem támasztják alá az empirikus emergens terápiát, mivel a biopsziát és a végleges kezelést követően az eredmények jobbak.
szisztémás szteroidok, annak ellenére, hogy a potenciális zavaró diagnosztikai munka fel, kell használni akut cord kompressziós vagy SLE flare.,
B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.
az antibiotikumok nem egyértelmű etiológiájú lokalizált adenopátiára történő empirikus alkalmazása nem igazolta az eredmények megváltoztatását.
kerülje a kortikoszteroidok alkalmazását, mivel ezek lympholyticus hatásuk miatt megzavarhatják a későbbi biopsziás értelmezést.
a csomópont kiválasztása a diagnosztikai vizsgálathoz fontos. Ha lehetséges, kerülje az inguinalis vagy axilláris csomópontokat a reaktív változások magas előfordulási gyakorisága miatt.
a kiválasztott megnagyobbodott csomópont sebészeti megközelítése magában foglalhat FNA, magbiopsziát vagy excisional biopsziát., Minta a lehető legnagyobb csomópont.
lymphoma gyanúja esetén mindig mérlegeljen egy excisional biopsziát. Ez lehetővé teszi a diagnosztikailag fontos architektúra megőrzését.
az FNA csak a sejt morfológiáját teszi lehetővé, mivel a minta gyakran nem megfelelő az áramlási citometriához, az architektúra pedig hiányzik.
A Magbiopszia több mintát biztosít, lehetővé téve az immunhisztokémiát és az áramlási citometriát, de gyakran az architektúra elvész a törési tárgyaktól.
VII. mi a bizonyíték?
Slap, GB, Brooks, SJ, Schwartz, JS., “Mikor kell elvégezni a megnagyobbodott perifériás nyirokcsomók biopsziáját fiatal betegeknél”. JAMA. vol. 252. 1984. PP.1321-1326.
Libman, H. “generalizált lymphadenopathia”. Gen Gyakornok Med. vol. 2. 1987. PP.48-58.
Pangalis, GA, Vassilakopoulos, TP. “Clinical approach to lymphadenopathia in 1103 patients”. Acta Cytologica. vol. 42. 1998. PP.899-906.
Nasuti, JF, Mehrotra, R, Gupta, PK. “Diagnostic value of fine-needle aspiration in supraclavicularis lymphadenopathia: a study of 106 patients and review of literature”. Diagn Citopatol. vol. 25. 2001 december. PP.351-355.,
Chau, I, Kelleher, MT, Cunningham, D, Norman, AR. “Rapid access multidiszciplináris nyirokcsomó diagnosztikai klinika: 550 beteg elemzése”. Br J Rák. vol. 88. 2003 február 10. PP.354-61.
Richner, S, Laifer, G. “perifériás lymphadenopathia immunhiányos felnőtteknél”. Svájci Med Wkly. vol. 140. 2010 február 20. PP.98-104.
Jeong, WJ, Park, MW, Park, SJ, Ahn, SH. “Initial work-up for cervicalis adenopathia: Back to basics”. Eur Arch otorhinolaryngol. vol. 269. 2012 október. PP.2255-63.
Monaco, SE, Khalbuss, WE, Pantanowitz, L., “Benignus non-infectious causes of lymphadenopathia: a review of cytomorphology and differential diagnosis”. Diagn Citopatol. vol. 40. 2012 október. PP.925-38.
Orsborne, C, Byers, R.”Impact of gene expression profiling in lymphoma diagnosis and prognosis”. Kórszövettan.. vol. 58. 2011 január. PP.106-27.
Iqbal, J. “Global microRNA expression profiling uncover molecular markers for classification and prognosis in agresszív B-cell lymphoma”. Vér. vol. 125. 2015 február 12. PP.1137-45.
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Minden jog fenntartva.,
egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, nem hagyta jóvá vagy nem fizette meg a Decision Support in Medicine LLC által nyújtott tartalmat. A licencelt tartalom a DSM tulajdona és szerzői joga.