Mikor és kivel kell stresszelni a myocardialis perfúziós képalkotást

november 7, 2020 admin 0 Comments

az eljárás, felszerelés, Technika

stressz a myocardialis perfúziós képalkotás egy nukleáris kardiológiai eljárás, amelyet széles körben alkalmaznak ismert vagy feltételezett koszorúér-betegségben szenvedő betegek értékelésére. Ez a technika a miokardiális perfúziót méri a stressz alatt, gyakran nyugalomban, kis mennyiségű radioaktív gyógyszer beadása után, amelyet a miokardiális sejtek a miokardiális véráramlással arányosan extrahálnak.,

a radiofarmakológiai injekció beadása után a képeket nukleáris kamerával állítják elő egyetlen foton emissziós számítógépes tomográfia (SPECT) vagy pozitron emissziós tomográfia (PET) technikával. A megszerzett képeket ezután értékelik annak meghatározására, hogy a szívizom perfúziója a stressz alatt normális vagy rendellenes-e, és ha szükséges, megváltozik-e a perfúzió a stressztől a pihenésig.

ezeknek a képeknek az elemzése fontos prognosztikai és diagnosztikai információkat nyújt, és pontosan meghatározza a myocardialis ischaemia és/vagy infarktus mértékét és helyét., A vizsgálat adatokat szolgáltat a bal kamra méretéről és funkciójáról is, beleértve a bal kamrai ejekciós frakciót is.

használt Stresszmódosítások

az előnyben részesített stresszmódosság a testmozgás. A betegek a szokásos futópad protokollok (pl. Bruce protokoll) segítségével gyakorolják a stresszt, amely magában foglalja az elektrokardiogram (EKG), a hemodinamika és a beteg tüneteinek ellenőrzését. A cél egy tünet korlátozott teszt elvégzése; vagyis a teszt megrendeléséért felelős tünetek reprodukálása.,

Ha a vizsgálatot ismert CAD nélküli betegeken végzik, a CAD diagnosztizálása céljából a legjobb érzékenységet akkor érik el, ha a beteg eléri az életkorra előre jelzett maximális pulzusszám legalább 85%-át. A radiofarmakeutikumot csúcsterhelés mellett adják be, és a beteget nem sokkal később imagálják.

Ha a beteg nem tud gyakorolni olyan korlátozások miatt, mint a vázizomrendszeri rendellenességek vagy a nem kardiális betegség, vagy ha a betegnek bal köteg elágazási blokkja van az EKG-n, akkor farmakológiai stressz alkalmazható a testmozgás helyett., A myocardialis perfúziós képalkotás során a szívkoszorúér-értágítók a dipiridamol, az adenozin és a regadenozon. Ezeknek az értágítóknak a hatásmechanizmusa miatt egyes esetekben, különösen az aktív bronchospasmus esetén, dobutamin alkalmazható az értágítók helyett.

javallatok és betegkiválasztás

a stressz myocardialis perfúziós képalkotás elsődleges indikációi a következők: (1) diagnosztikai célokra CAD-gyanús betegeknél; és (2) prognosztikai célokra ismert CAD-es betegeknél vagy CAD-re utaló tüneteknél., A fő erőssége a technika az a képessége, hogy hatékony prognosztikai információk széles körű betegpopulációk, beleértve a betegek ismert CAD, nagy a kockázata a CAD, poszt-miokardiális infarktus, cukorbetegség, előrehaladott életkor, elhízás, és a nők.,

A legtöbb esetben a betegek, akik számára ezt a vizsgálatot kell tekinteni, a következők: (1) a betegek a köztes-a-nagy a kockázata a CAD akik miután utaló tünetek jelentkeznek CAD; (2) a betegek, ismert CAD, akik új vagy visszatérő tünetek is betudható, myocardialis ischaemia; (3) a betegek előtt revascularization, akik visszatérő tünetek; valamint (4) a betegeknél, akiknél a közelmúltban miokardiális infarktus, akik nem mennek keresztül egy korai szívkatéterezés, valamint reperfúzió kezelési stratégia.,

kiválasztott, alacsonyabb kockázatú betegek is pályázhatnak erre a vizsgálatra, különösen akkor, ha nem tudnak gyakorolni, vagy ha az EKG nem értelmezhető (bal köteg elágazó blokk, kamrai ingerlés, súlyos kiindulási ST szegmens rendellenességek), mivel ezekben az esetekben farmakológiai stresszre van szükség, és szükségszerűen szív képalkotással együtt kell végrehajtani. Ez a vizsgálat javallott lehet a preoperatív kockázati rétegződésre a nagy kockázatú nem kardiális műtét előtt, ha a vizsgálat eredményei hatással lesznek a beteg perioperatív kezelésére.,

az eljárás során a betegek kiválasztására rendelkezésre álló legrészletesebb kritériumok a “kardiális radionuklid képalkotás megfelelő Felhasználási kritériumai”, amelyeket az American College of Cardiology and other cardiology or imaging societies tesz közzé.,

Ellenjavallatok

Őrnagy ellenjavallatok, hogy a stressz miokardiális perfúziós képalkotó következők: az akut koronária szindrómában előtt orvosi stabilizáció, kritikus aorta stenosis, ismert vagy feltételezett magas minőségű balra fő koszorúér-szűkület, ellenőrizetlen ritmuszavarok, dekompenzált szívelégtelenség, akut aorta dissectio, heveny szívizomgyulladás, vagy bármilyen súlyos noncardiac orvosi betegség, amely ellentétes lehet a stressz.

az eljárás végrehajtásának részletei

a miokardiális perfúziós képalkotás két részből áll: a stressztesztből és a képalkotó komponensből., A stressztesztet testmozgással vagy farmakológiai stresszel (dipiridamol, adenozin, regadenozon vagy dobutamin) végezzük, folyamatos elektrokardiográfiás monitorozással.

a testmozgás a választott stresszor, kivéve, ha a beteg nem képes tünetmentes vizsgálatot végezni. A gyakorlatot a stressz befejezése után 5-60 percen belül végezzük.

az alkalmazott protokolltól függően gyakran pihenő myocardialis perfúziós képeket is kapnak; ezeket a stressz képalkotás előtt vagy után, vagy egy külön napon lehet beszerezni., A sugárterhelés csökkentésére irányuló kísérlet során, ha a beteg normál stresszteszttel és normál képalkotó eljárással rendelkezik, a tolmács orvos dönthet úgy, hogy nem szükséges a nyugalmi kép.

betegkészítmény:

NPO 4 órával a vizsgálat előtt.
a vizsgálat előtt legalább 12, de lehetőleg 24 órán át nem tartalmaz koffeintermékeket.
kényelmes ruházat.
a vizsgálat indikációjától és a beteg kórtörténetétől függően bizonyos gyógyszerek a vizsgálat előtt leállíthatók., Azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében nem szerepel ismert CAD, általában ajánlott a béta-blokkolók titrálása 24-48 órával a vizsgálat előtt. Ha farmakológiai vizsgálatra van szükség, általában koffeint, foszfodiészteráz inhibitorokat vagy adenozin-receptor agonistákat vagy antagonistákat tartalmazó gyógyszereket tartanak; ezek közé tartozik az aminofillin, a teofillin, a koffeint tartalmazó fájdalomcsillapítók, valamint a dipiridamolt tartalmazó gyógyszerek.
fogamzóképes nők általában terhességi tesztet igényelnek a vizsga előtt.,

a vizsgálat befejezése után nincs szükség specifikus utókezelésre. A betegnek folytatnia kell a szokásos gyógyszereket.

az eredmények értelmezése

a stresszteszt elvégzésének beállításától függően a stresszteszt és a myocardialis perfúziós képalkotás külön értelmezhető, bár alapvető fontosságú, hogy a vizsgálat mindkét részéből származó információk beépüljenek a beteg értékelésébe és kezelésébe., Kapott adatok a stressz teszt, amelyek diagnosztikai, illetve prognosztikai információkat tartalmazza időtartama gyakorlat, a legmagasabb szintű gyakorlat (általában jelentett a METs), a szívritmus, a vérnyomás válasz, a fejlesztés, a tünetek, valamint ekg eltéréseket, válaszul stressz, különösen, ST-szegmens válságok, valamint emelkedése.

További prognosztikai tájékoztatás számítása a Herceg futópad pontszám, amely alapján időtartama gyakorlat, maximális ST változás, illetve jelenléte anginás tünetek., Magas kockázatú megállapítások a terheléses vizsgálat tartalmazza a fejlesztési ST emelkedés edzés közben, a fejlesztés ischaemiás EKG változások, vagy angina alacsony szinten gyakorolja, csökken a vérnyomás >10 mm Hg edzés közben, állandó ischaemiás EKG változások, vagy angina során a postexercise helyreállítási fázis, tüdő ödéma kialakulása, vagy Herceg futópad pontszám -11 vagy alacsonyabb.

a perfúziós képek értelmezése a szívizom csökkent radiotracer felvételének régióinak azonosításán alapul., Ezek a hibák “visszafordíthatónak” minősülnek, ha jelen vannak a stresszképeken, de nem a többi képen, vagy “javítva”, Ha mind a stressz, mind a nyugalmi képeken jelen vannak.

a reverzibilis hibák összhangban vannak az ischaemia jelenlétével, míg a rögzített hibák összhangban vannak a hegszövet jelenlétével. A “részben reverzibilis” hibák mind a hegszövet, mind az életképes, iszkémiás szövet jelenlétét jelentik a szív területén.,

a miokardiális perfúziós képek értelmezését számos kereskedelmi forgalomban kapható szoftverprogram segíti, amelyek számszerűsítik a perfúziós hibák súlyosságát és mértékét. A perfúziós hibák méretének és súlyosságának számszerűsítése fontos prognosztikai információkat nyújt az alábbiakban leírtak szerint.

Ha a perfúziós vizsgálat EKG-gátolását végezzük, az ejekciós frakcióra és a szegmentális falmozgásra vonatkozó információk beszerezhetők., Magas kockázatú megállapítások a szívizom perfúzió képalkotó tartalmazza a jelenléte nagy perfúziós hibák és/vagy a perfúziós hibák érintő több érrendszeri területek fokozott felvétele radiotracer a tüdő képest a szív (tüdő/szív arány), tranziens ischaemiás tágítás (TID) a bal kamra, stressz-csak vizualizáció a jobb kamra, valamint a stressz-indukált bal kamrai diszfunkció. Ezek a magas kockázatú eredmények általában súlyos, multivessel vagy bal fő betegség jelenlétével járnak.,

az eljárás teljesítményjellemzői (csak a diagnosztikai eljárásokra vonatkoznak)

114 SPECT-vizsgálat és 14 PET-vizsgálat közelmúltbeli meta-analízisében a koszorúér-betegség kimutatásának érzékenysége 88% volt a SPECT és 84% A PET esetében. A specificitás a SPECT és a PET esetében 61%, illetve 81% volt.

A PET nagyobb sajátossága abból adódik, hogy a pet-kamerák által imagált gamma-fotonok nagyobb energiája, a véletlen detektálás és a csillapítás korrekciója miatt jobban képes elkerülni a leleteket., A myocardialis perfúziós képalkotás negatív prediktív értéke megközelíti a 99% – ot. A myocardialis perfúziós képalkotás érzékenysége és specificitása hasonló a különböző stressz protokollokhoz (pl. testmozgás, adenozin, dipiridamol, regadenozin, dobutamin).

amint azt fentebb megjegyeztük, a myocardialis perfusion imaging nemcsak diagnosztikai információkat szolgáltat (a betegnek nincs koszorúér-betegsége), hanem fontos prognosztikai információkat szolgáltat a perfúziós hibák súlyosságáról és mértékéről, valamint a magas kockázatú eredmények jelenlétéről., Normál vizsgálatokban a myocardialis infarctus vagy a szívhalál teljes éves aránya < 1%.

még kis perfúziós hibákban szenvedő betegeknél is a szívbetegségek kockázata körülbelül 1%. Fontos azonban felismerni, hogy a koszorúér-betegségben vagy cukorbetegségben szenvedő betegek még mindig nagyobb kockázatnak vannak kitéve, még akkor is, ha normál stresszvizsgálattal rendelkeznek.

a perfúziós hibák méretének és súlyosságának növekedésével nő a szívinfarktus vagy a szívhalál kockázata., A közepesen abnormális myocardialis perfúziós vizsgálatokban szenvedő betegek éves szívbetegségi aránya 2% – 4% lehet, a súlyosan rendellenes vizsgálatokban szenvedők éves szívbetegségi aránya pedig meghaladja az 5% – ot. Ennek eredményeként a miokardiális perfúziós képalkotás rendkívül hasznos lehet az egyén kockázati rétegzésében, annak meghatározásában, hogy az orvosi menedzsment stratégiája vs.a revaszkularizáció jobb-e a beteg számára.,

Alternatív és/vagy kiegészítő eljárások, hogy fontolja

amellett, hogy A stressz-tesztelési a szívizom perfúzió képalkotó, számos más, nem invazív, valamint az invazív technikák lehet felismerni a koszorúér-betegség. A leggyakoribb egyéb technika a stressz-echokardiográfia, akár gyakorlással, akár dobutaminnal, amelyet stresszorként használnak.,

Az előnyeit terheléses echokardiográfia több mint szívizom perfúzió képalkotó vannak, hogy az ionizáló sugárzás elkerülhető, illetve echokardiográfiás berendezések széles körben elérhető, azonban korlátozza a csökkent érzékenysége, a betegek kiindulási falmozgási zavar megszerzése stressz echocardiograms a betegek nem megfelelő képalkotó windows kihívás lehet.

a CT angiográfiát a koszorúér-szűkületek nem invazív értékelésére is alkalmazták, de ionizáló sugárzásra is támaszkodott., Ezenkívül jódozott kontrasztot is igényel, ezért nem alkalmazható vesebetegségben vagy kontrasztallergiában szenvedő betegeknél. Ezen nem invazív képalkotó módszerek diagnosztikai jellemzői hasonlóak. Végül az invazív koszorúér angiográfia felhasználható a koszorúér-betegség értékelésére, de alkalmazását általában a nem invazív képalkotó vizsgálatok eredményei vezérlik.

szövődmények és ezek kezelése

a stressz miokardiális perfúziós képalkotás kockázata két részből áll: a stressztesztelés kockázatából és a nukleáris képalkotás kockázatából.,

mind a testmozgás, mind a farmakológiai stressz biztonságos eljárások, nagyon alacsony a súlyos szövődmények aránya. A testmozgás stressz esetén a halálozás teljes kockázata kevesebb, mint 0, 01%; súlyos szövődmények esetén kevesebb, mint 0, 05%.

a súlyos szövődmények közé tartozik a miokardiális infarktus és a tartós aritmiák. A mortalitás és a morbiditás abszolút kockázata magasabb lehet, de nem feltétlenül megfizethetetlen a közelmúltban akut koszorúér-szindrómában, cardiomyopathiában és tüneti szelepbetegségben szenvedő betegeknél., Farmakológiai stressz esetén a mortalitás vagy a súlyos morbiditás általános kockázata hasonlóan nagyon alacsony (kevesebb, mint 0, 05%).

a farmakológiai stressz további, reverzibilis mellékhatásai a következők: hypotensio, tachycardia, fejfájás, hányinger vagy hányás, dyspnoe (és bizonyos szerekkel bronchospasmus), atrioventricularis blokk és kipirulás. Az értágító stresszhatásokkal járó szövődmények vagy hosszan tartó mellékhatások általában könnyen visszafordíthatók az aminofillin intravénás injekciójával.,

a vizsgálat nukleáris képalkotó komponensével kapcsolatos fő kockázat az alacsony szintű sugárterhelés (3-25 mSv az alkalmazott radiotracer típusától függően, függetlenül attól, hogy szükség van-e mind a stressz -, mind a nyugalmi képalkotásra, valamint a betegfüggő tényezőkre). Az orvosi eljárásokból származó alacsony sugárzási szintnek való kitettség kockázata nem egyértelmű, és a becslések szerint nagyon alacsony, oly módon, hogy a vizsgálat megfelelő betegen történő elvégzésének előnyei messze meghaladják a sugárterhelés nagyon kicsi, hosszú távú kockázatát.

mi a bizonyíték?,

Cerqueira, MD, Allman, KC, Ficaro, EP. “Recommendations for reducing sugárterhelés in myocardialis perfusion imaging”. J Nucl Cardiol. vol. 17. 2010. PP.709-18. (Ez a tanulmány áttekinti a nukleáris stressz miokardiális perfúziós vizsgálat elvégzésének jelenlegi ajánlásait a képalkotó paraméterek és a radiofarmakeutikai dózis legjobb kombinációjával, hogy a lehető legalacsonyabb sugárterheléssel a lehető legmagasabb minőségű vizsgálatot kapjuk.)

Hacsamovics, R, Hayes, S, Friedman, JD., “Meghatározó kockázat, illetve annak időbeli változása a betegek normális stressz miokardiális perfúziós vizsgálatok: mi is az a jótállás időtartama egy normális scan?”. J Am Coll Cardiol. vol. 41. 2003. PP.1329-40. (Ez a tanulmány kiemeli a stressz miokardiális perfúziós képalkotás fontos szempontját (azaz, hogy egy normál vizsgálat, még ismert szívbetegség jelenlétében is, a szív eseményeinek kedvező prognózisával jár több évig).

Hendel, RC, Berman, DS, Di Carli, MF., “ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 Megfelelő Használat Kritériumait Szív Radionuklid Képalkotó: Jelentés az American College of Kardiológiai Alapítvány Megfelelő Használata Kritériumok munkacsoport, az Amerikai Társadalomban a Nukleáris Kardiológia, az American College of Radiológia, az American Heart Association, az American Society of Echokardiográfia, a Társadalom, a Kardiovaszkuláris komputertomográfia, a Társadalom Cardiovascularis Mágneses Rezonancia, valamint a Társadalomban a Nukleáris medicina”. J Am Coll Cardiol. vol. 53. 2009. PP.2201-29., (Ez a tanulmány leírja a stressz miokardiális perfúziós képalkotás megfelelő Felhasználási kritériumait, amelyek felhasználhatók az orvosok irányítására annak értékelésekor, hogy egy ilyen vizsgálat megfelelő-e egy adott klinikai forgatókönyvhöz.)

Henzlova, MJ, Cerqueira, MD, Mahmarian, JJ, Yao, SS. “Quality Assurance Committee of the American Society of Nuclear C. Stress protocols and tracers”. J Nucl Cardiol. vol. 13. 2006. pp. e80-90. (Ez a tanulmány a nukleáris kardiológia szempontjából releváns stressztesztek és nukleáris képalkotó protokollok konkrét aspektusait és módszereit ismerteti.)

Jaarsma, C, Leiner, T, Bekkers, SC., “Diagnosztikai teljesítmény invazív miokardiális perfúziós képalkotó segítségével egyetlen foton kibocsátás komputertomográfia, szív mágneses rezonancia, pozitron emissziós tomográfia képalkotó kimutatására obstruktív koszorúér-betegség: a meta-analízis”. J Am Coll Cardiol. vol. 59. 2012. PP.1719-28. (Ez a tanulmány összefoglalja az adatokat a főbb fejlett szív képalkotó módszerek kimutatására koszorúér-betegség.)

Mark, DB, Shaw, L, Harrell, FE. “Prognosztikai értéke futópad gyakorlat pontszám járóbeteg feltételezett koszorúér-betegség”., N Engl J Med. vol. 325. 1991. PP.849-53. (Ez a tanulmány egy olyan módszert ír le, amellyel a stressz EKG-vizsgálat felhasználható a koszorúér-betegségben szenvedő betegek prognózisainak felmérésére.)