PulmCrit (EMCrit) (Magyar)

november 16, 2020 admin 0 Comments

bevezetés két esetben

Case #1

az első esetben a szteroid használat refrakter hipoglikémia Genius General történt néhány évvel ezelőtt. A beteg számos hipoglikémiás epizódot fejlesztett ki, amelyek nagy mennyiségű IV dextrózt igényelnek. A visszatérő hipoglikémia elkerülése érdekében 125 mg IV metilprednizolont adtak. A hipoglikémia azonnal megszűnt, de a beteg ezt követően mérsékelt hiperglikémiát fejlesztett ki a 300-400 mg/dL tartományban (diabéteszes ketoacidózis nélkül)., A beteg klinikailag rendben volt. Ez az eset azonban azt sugallta, hogy a rövidebb felezési idővel rendelkező szteroid (pl. IV hidrokortizon) előnyösebb lehet a titrálás megkönnyítése és az elhúzódó hyperglykaemia elkerülése érdekében.

Case #2

egy 60 éves, II-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőt glargin inzulinnal végzett öngyilkossági kísérlet után szállítottak kórházba. Érkezés előtt a beteg eszméleténél volt, és szájon át szedett szénhidráttal kezelték. Kezdetben agresszív IV dextrózt kapott (több d50w ampulla plusz d10w infúzió 200 ml/óra sebességgel). Glükózszintje azonban 30 mg/dL alatt maradt., Szerencsére csak enyhén tüneti maradt a 20-30 mg/dL tartományban lévő glükózzal (talán a megfelelő intracelluláris glükóz miatt).

az IV dextróz sikertelensége alapján 100 mg IV hidrokortizon Q6hr-t indítottak. Közvetlenül a szteroid megkezdése után a glükózja biztonságos szintre emelkedett. A d10w infúzió 200 ml/óra-ról 100 ml/óra-ra csökkent. a következő két napban a szteroid és D10W infúziókat fokozatosan elválasztották. A gyógyulása figyelemre méltó volt, anélkül, hogy a hipoglikémia megismétlődne.,

az első hidrokortizon adaggal együtt egy adag IV glukagont kapott. Ez kissé zavarhatja a vizet. Tekintettel azonban a glukagon rövid időtartamára (jellemzően 15-20 percig), rendkívül kétséges, hogy egyetlen adag megmagyarázhatja-e tartós javulását.

az inzulinmérgezés tankönyvi kezelése

a súlyos inzulin túladagolás általában öngyilkossági kísérletként fordul elő, de gyógyszeres hibából is származhat. A hagyományos terápia arra összpontosít, hogy tonna intravénás glükózt adjon., Ez általában működik, de rendetlen lehet:

súlyos esetekben a D20W vagy D50W infúzió beadásához központi vonal elhelyezésére van szükség.
áttöréses hypoglykaemia fordulhat elő, görcsroham és agysérülés veszélye áll fenn.
a nagy térfogatú infúzió és az inzulinhatások térfogat-túlterhelést és elektrolit-zavarokat okozhatnak (pl. hypokalaemia, hyponatremia, hypomagnesaemia, hypophosphataemia).
májkárosodás léphet fel, mivel a hepatociták túlterheltek a glükóz beáramlásával (Warriner 2012).,

néhány esettanulmány a glargin injekció helyén a bőr műtéti kivágását írta le a hypoglykaemia időtartamának csökkentése érdekében. Bár potenciálisan hatékony, ehhez szükség van egy sürgősségi sebészeti eljárásra a normál szövet eltávolítására.

elmélet mögött szteroid terápia

Basic physiology

kezdjük figyelembe véve a COPD beteg borderline glikémiás kontroll, aki kezelt prednizon. A prednizon inzulinrezisztenciát és hiperglikémiát okoz, ami viszont inzulint igényel., Összességében az inzulint szteroiddal kell egyensúlyba hozni:

ez az egyensúly a szteroidot felíró személyek körében közismert. Endokrinológusok ezt egy lépéssel tovább, hogy vizsgálja meg, hogyan lehet az egyensúlyt a szteroid, inzulin pontosabban. Például a prednizon farmakokinetikája hasonló az NPH inzulin farmakokinetikájához, így mindkettő egyidejű alkalmazása ésszerű stratégia lehet az egyensúly fenntartására (Grommesh 2016).,

A szteroid, mint ellenszere az inzulin mérgezés magában foglalja ugyanazt a pontos élettani fordított:

Farmakokinetika

Bár minden szteroid működne ez a forgatókönyv, egy rövid hatású IV szteroid a legjobb farmakokinetika (pl. IV. hidrokortizon). Ez gyorsan hat, biológiai hatása körülbelül 8-12 óra. Az ésszerű kezdő adag ~ 100 mg IV lehet ,ezt követően a dózist és az intervallumot a glükóztrendek alapján titrálják (pl. a szteroidot el kell választani, amint az inzulin túladagolása megszűnik).,

alkalmi hypoglykaemiában szenvedő betegek javulnak, majd megtagadják a kórházba való belépést. Az öngyilkossági betegeket akaratuk ellenére lehet tartani, de a nem szándékos inzulin túladagolásban szenvedő betegek orvosi tanács nélkül távozhatnak. Egy beteg mérsékelt hipoglikémia elmegy orvosi tanács ellenére, egy hosszú hatású szteroid hasznos lehet (pl. egy adag dexametazon csökkentené az inzulin érzékenység több, mint egy nap).

kockázat-haszon becslés

az alacsony dózisú szteroid kockázata

az alacsony dózisú szteroid általában meglehetősen biztonságos terápia (pl., 100 mg hidrokortizon q6hr, ami napi 100 mg prednizonnak felel meg). A szteroid leggyakoribb mellékhatása a hiperglikémia, amely itt nem jelent problémát. A megnövekedett fertőzés kockázata ebben a dózistartományban nem létezik vagy minimális, különösen csak néhány napig tartó kezelés esetén. A legjelentősebb mellékhatás lehet a delírium, amely továbbra is ritka.

különösen az I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek körében a szteroid túlzott agresszív alkalmazása elméletileg kiválthatja a diabéteszes ketoacidózist (az egyensúly túl messzire történő felborításával)., Ezt a következő intézkedések alkalmazásával lehet elkerülni:

DKA várhatóan akkor fordul elő, ha elég nagy dózisú szteroidot alkalmaztak, hogy az intravénás dextróz teljesen leállítható legyen (ami biológiai inzulinaktivitás hiányára utal). A DKA elkerülése érdekében a szteroid monoterápia nem ajánlott. A cél a szteroid nem elkerülni IV glükóz teljesen, hanem, hogy csökkentse a IV glükóz, amely szükséges, hogy egy kezelhető mennyiségű., Például a szteroid lehetővé teheti az IV glükóz adagjának ~100 ml / óra D10W-ra történő csökkentését, amely mennyiség könnyen beadható a perifériás IV-en keresztül, anélkül, hogy a térfogat túlterhelésének nagy kockázata lenne.
az I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek esetében az inzulinkezelést azonnal folytatni kell, amint az inzulin túladagolása megszűnik (ez igaz, függetlenül attól, hogy szteroidot használnak-e).

az alacsony dózisú szteroid előnyei

mivel a szteroid inzulinrezisztenciát okoz, képes valódi antidotumként működni. A szteroidnak a legnagyobb potenciális előnye van azoknál a betegeknél, akik rosszul reagálnak az IV glükózra (pl., tűzálló hipoglikémiával vagy a nagy mennyiségű glükóz követelményével). Ilyen betegeknél a szteroid a következőket kínálja:

annak elkerülése, hogy a D20W vagy D50W infúzióhoz központi vonalat kell elhelyezni.
a nagy térfogatú dextróz infúzió miatt a folyadék túlterhelésének elkerülése.
az ismételt hypoglykaemiás epizódok elkerülése, amelyek görcsrohamot és agykárosodást okozhatnak.

jelentős mennyiségű szakirodalom támogatja az oktreotid alkalmazását szulfonilurea által kiváltott hypoglykaemia esetén., Bár oktreotid egyértelműen egy első vonalbeli szer ebben a helyzetben, szteroid lehet használni, ha oktreotid nem áll rendelkezésre. Az egyik előnye a szteroid, hogy általánosan elérhető, gyorsan elérhető bármely orvosi központ.

Irodalmi áttekintés

csak egy jelentés van az inzulinmérgezés szteroid használatáról (Tariq 2018). Ezek a szerzők egy nőt írnak le, aki közel 10 000 egység glargin inzulin túladagolása után mutatta be. Annak ellenére, hogy az ICU és az IV dextróz glukagonnal és oktreotiddal együtt, továbbra is hypoglykaemia epizódjai voltak (1)., A szteroidot a 2. ICU napon kezdték, és úgy tűnt, hogy korrelál a javulással:

mint sok toxikológiai alany, a refrakter inzulinmérgezés rendkívül ritka. A legtöbb inzulin túladagolás jól reagál a hagyományos intravénás dextróz kezelésre. Így nem valószínű, hogy a közeljövőben erős bizonyíték alapja lesz a szteroidnak a refrakter inzulinmérgezésben.

fogalmi keret

Az alábbiakban az inzulinmérgezés megközelítésének általános fogalma található., Szinte nincs közvetlen bizonyíték, hogy ezt vissza, így ez csak egy általános elképzelés, hogy ez lehet megközelíteni. Ezt nyilvánvalóan betegenként kell kiigazítani. Ennek ellenére ez a keret hasznos lehet, ha bevallja több beteg egyidejűleg kell egy gyors terv (2).

súlyos inzulinmérgezés egy ritka toxológiai tünet öngyilkossági kísérlet vagy inzulinadagolási hiba után.,
az inzulinmérgezés legtöbb esetben a hagyományos IV dextróz-terápiára reagál, de a súlyos esetek refrakter jellegűek lehetnek.
a szteroid csökkenti az inzulinérzékenységet. Annak szükségességét, hogy egyensúlyt szteroid dózis versus inzulin adag széles körben elismert beadásakor nagy dózisú szteroid.
IV a hidrokortizon hasznos antidotuma lehet a súlyos inzulinmérgezésnek, amely refrakter az IV dextrózra, vagy nehézkes mennyiségű IV dextrózt igényel.,
a szteroid célja ebben az összefüggésben nem az IV dextróz teljes elkerülése, hanem pusztán a kezelhető mennyiségre szükséges dextróz mennyiségének csökkentése.

Megjegyzések

az oktreotidot esetenként alkalmazzák glargin túladagolás esetén. A koncepció az, hogy az IV dextróz beadása által okozott hiperglikémia stimulálhatja az endogén inzulin felszabadulását, növelve a rebound hipoglikémia kockázatát. Az oktreotid itt az endogén inzulin felszabadulás csökkentésére szolgál. Hogy ez működik, vitatható. Ebben az esetben nem.,
ahogy Louis Pasteur mondaná, a véletlen kedvez az előkészített elmének. Hasznosnak találom a kezelési algoritmusok létrehozását egy csendes vasárnap délután egy csésze kávéval. Néhány évvel később, amikor egy nagyon elfoglalt ICU közepén találkozom ezzel a helyzettel, többszörös összeomlású betegekkel, van egy sablonom, amelyet ki kell dolgoznom. Ez kognitív módon kiürít engem, lehetővé téve több beteg stabilizálását egyszerre. Amint a dolgok rendeződnek, újraértékelhetem a beteget és kiigazíthatom.,

Kép Kredit: Libikóka

Szerző
Utolsó Hozzászólás

Szociális Nekem

Josh a teremtő PulmCrit.org. Ő docense a Critical Care Medicine, a University of Vermont.,