Vörösvértest-süllyedés és C-reaktív Protein: régi, de hasznos biomarkerek fájdalom kezelésére

mivel a fájdalom és a gyulladás gyakran összefonódik, ez a két általánosan elrendelt vérvizsgálat hasznos lehet mutatók, hogy a fájdalom és a gyulladás jelen vannak.

az eritrocita üledékképződés (ESR vagy sed arány) és a C-reaktív fehérje (CRP) a még használatban lévő legrégebbi laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik.1-3 mindkét vérvizsgálat a test gyulladásának kimutatására szolgál.4-6 gyulladás lehet akut (azaz sérülés vagy fertőzés) vagy krónikus., Több sejt vesz részt a gyulladásos mediátorok felszabadulásában, amelyek kombinálják az ízületek, az izom, a lemezek, a szalagok, az inak, a fascia stb. Mivel a fájdalom és a gyulladás gyakran összefonódik, véleményem szerint ez a két vizsgálat azt mutathatja, hogy a fájdalom és a gyulladás jelen van, valamint a kezelés hatékonyságának markerei.7 a kezelhetetlen fájdalomban szenvedő betegeimben az emelkedett ESR-és CRP-szintek magas prevalenciáját tapasztaltam, amelyek általában visszatérnek a normális szintre, ha a megfelelő fájdalomkezelést megkezdik vagy fokozzák.,8 tapasztalatom szerint az ESR és CRP tesztek nagyon olcsók, és lényegében mindig biztosítási tervek fedezik őket. Mindkét teszt része lehet A teljes vérképnek,vagy külön rendelhető. Néhány irodai tesztkészlet áll rendelkezésre. Ezt a cikket azért inspirálták, mert a gyulladásos biomarkerek nem rutinszerűek, hanem a fájdalom gyakorlatában kell lenniük, mivel a gyulladás és a fájdalom annyira összefonódik. Ez a cikk áttekinti az ESR és CRP tesztek alapjait, valamint azt, hogy ezek hogyan hasznosak lehetnek az elfoglalt fájdalomkezelő számára.,

vörösvérsejt-üledékképződés

az ESR sebesség a gyulladás bármely oka vagy fókusza következtében nő. Gyulladásos folyamat esetén a fibrinogén nagy mennyiségben jut be a vérbe, ami a vörösvértestek egymáshoz tapadását okozza, ami növeli az ESR-t.1 mérsékelt emelkedés gyakori az aktív gyulladásos betegségekben.1,6 de mivel a vizsgálat gyakran normális daganatos, kötőszöveti betegségben és fertőzésben szenvedő betegeknél, a normál ESR nem használható ezen diagnosztikai lehetőségek kizárására., Az ESR alapvetően hasznos volt a polymyalgia rheumatica és temporális arteritis diagnosztizálásában és monitorozásában, például ahol a magasság általában 3-4-szerese a normálisnak.1

véleményem szerint az ESRs a krónikus fájdalomban szenvedő betegek diagnosztizálásában és monitorozásában is nagyon hasznos lehet. Azt találtuk, hogy mintegy 20% – a krónikus fájdalom betegek említett orvosi kezelés emelkedett ESRs. 3 hónapos opioidstabilizáció után azonban a betegek mindössze 5-6% – ánál továbbra is emelkedett ESR-érték van.,8 hangsúlyozni kell, hogy a fájdalombetegben az emelkedett ESR diagnosztikai kihívást jelent, mivel a gyakorló valószínűleg nem ismeri a gyulladás fókuszát-perifériás fájdalom helyén vagy a központi idegrendszerben (központi idegrendszer, központi szenzitizáció)? Annak ellenére, hogy a mechanizmus nem egyértelmű, egy emelkedett ESR-ben szenvedő betegnek krónikus, gyulladásos fókuszban kell lennie. Kísérletet kell tenni a gyulladás fókuszának diagnosztizálására, amelyet a fájdalomkezelési rend részeként el kell távolítani.,

C-reaktív Protein

a CRP egy olyan fehérje, amelyet először 1930-ban pneumococcus tüdőgyulladásban szenvedő betegek plazmájából izoláltak.2 a fehérjét úgy nevezték el, mert kötődik a pneumococcus C-poliszacharidjához. Később azt találták, hogy a fehérje a plazmában számos fertőző vagy gyulladásos állapotban jelent meg.3-6 CRP szintetizálódik a májban. Élettani szerepe az, hogy kötődik a halott vagy haldokló (apoptózis) sejtek felszínén expresszált foszfokolinhoz, hogy aktiválja a komplement/immunrendszert, amely fokozza a fagocitózist makrofágokkal., A CRP szintje a sértéstől számított 2 órán belül emelkedik, felezési ideje körülbelül 18 óra. A CRP gyors hatása a gyulladásos folyamat akut vagy első fázisában résztvevővé teszi, ezért gyakran “akut fázisú fehérjének” nevezik.”3,4

a CRP gyors, markáns növekedése számos betegség esetén fordul elő, beleértve a fertőzést, a traumát, a szöveti nekrózist, a rosszindulatú daganatokat és az autoimmun betegségeket.9-13 mivel számos eltérő állapot növelheti a CRP termelést, nem használható egy adott betegség, például a rheumatoid arthritis diagnosztizálására., A CRP csupán egy olyan betegségfolyamat indikátora vagy biomarkere, amely gyulladás következtében sejthalált okoz.

ma egy nagy érzékenységű CRP-teszt, amelyet általában hs-CRP-nek neveznek, lézeres nephelometriával méri a CRP alacsony szintjét.3,4 számos tanulmány arra utal, hogy az emelkedett hs-CRP előrejelzi a szívkoszorúér-betegséget.14,15 az artériás károsodás a fehérvérsejtek inváziójából és a koszorúerek falain belüli gyulladásból ered. 14 a magas hs-CRP ezért durva proxy a kardiovaszkuláris kockázat számára., A hs-CRP szívbetegséggel való összefüggését övező széles körű használat és Nyilvánosság elhomályosíthatta diagnosztikai szerepét a fájdalomban és más nem szívbetegségekben.6,9 – 13 Ha a fájdalom beteg emelkedett hs-CRP, ez egyszerűen azt jelenti, hogy van egy aktív hangsúly a gyulladás-legyen az a szív, központi idegrendszer, vagy máshol a szervezetben—, és erőfeszítéseket kell tenni, hogy megszüntesse azt.

alapvető különbségek az ESR és a CRP között

míg mindkettő gyulladás biomarkere, az ESR-t és a CRP-t eltérően kell értelmezni., Ennek az alapvető élettani különbségnek köszönhetően a CRP a gyulladás akut fázisának érzékenyebb és pontosabb visszatükröződése, mint az ESR. A CRP felezési ideje állandó, ezért az emelkedett szintet elsősorban a termelési sebesség, tehát a kiváltó ok súlyossága határozza meg. A betegség első 24 órájában az ESR normális lehet, és a CRP megemelkedhet. A CRP visszatér a normális szintre, körülbelül egy napon belül, ha a gyulladás fókusza megszűnik. Az ESR több napig emelkedik, amíg a felesleges fibrinogént eltávolítják a szérumból (1.táblázat).,

nem világos, hogy krónikus fájdalom létezhet-e gyulladás nélkül. Ezt a kijelentést azért teszem, mert az ESR és a CRP nem lehet elég érzékeny ahhoz, hogy kis mennyiségű gyulladást észleljen, amely neuropátiás fájdalom esetén fordulhat elő. Valójában az ESR és a CRP szint normális a krónikus hátfájás esetek többségében.5,6 ezzel szemben az akut isiász magas CRP szintekkel jár.12 osteoarthritisben szenvedő betegeknél az ESR általában normális, de a CRP emelkedhet.6 valójában az osteoarthritis CRP szintje prediktív biomarker lehet a betegség súlyosságára és időtartamára vonatkozóan.,9-11 ne feledje, hogy az emelkedett ESR-és CRP-szintek jelenléte is jelezheti a fertőzés jelenlétét, így egyik teszt sem használható végleges diagnosztikai eszközként fájdalom vagy gyulladás esetén.

mikor kell vérvizsgálatot rendelni

ajánlott, hogy minden olyan beteg, akinek elég súlyos krónikus fájdalma van ahhoz, hogy napi fájdalomcsökkentő gyógyszert— antidepresszánsokat, neuropátiás szereket, gyulladáscsökkentő szereket vagy opioidokat-szedjen ESR és CRP kezelésére., Ennek oka az, hogy a krónikus fájdalomban szenvedő betegek magas százaléka emelkedést mutat, és ez a megállapítás idővel jó mutatója lehet a kezelés sikerének. Miután az ESR vagy a CRP magas szintjét észlelték, ezeket a vizsgálatokat 1-3 havonta meg kell ismételni annak meghatározása érdekében, hogy a fájdalomkezelés megszünteti-e a gyulladást.

az ESR

klinikai vizsgálata számos klinikai jelentés részletezi a magas ESR-szinteket különböző klinikai körülmények között. 1 az irodalom áttekintése után nem találtam semmilyen korábbi kísérletet arra, hogy megmutassam, hogy a fájdalomkezelés önmagában csökkenti-e az emelkedett ESR-t., Ebből a célból, végeztem egy tanulmányt ESR szint 50 egymást követő fájdalom betegek említett My pain clinic azok elsődleges szolgáltatók.8 minden betegnek krónikus fájdalombetegsége volt, amelyet 20-40 mg napi morfin-ekvivalens dózis nem kontrollált megfelelően. Ezekben a betegekben a fájdalom okai a gerincbetegségek (60% ); neuropathia (24% ); fejfájás (4% ); és egyéb (12% ). Egyiknek sem volt rheumatoid arthritise, temporális arteritis vagy akut fertőzése, amelyről ismert, hogy emeli az ESR-t., Az áttételkor alkalmazott opioidok közé tartozott a hidrokodon, a kodein vagy az oxikodon alacsony dózisa. Az 50 beteg közül tízben (20%) volt ESR >20 mm/h (normál: férfiak, 3 mm/h; nők, 7 mm/h). Az első 90 napban a kezelés célja egyszerűen az volt, hogy az opioid adagokat olyan szintre emelje, amely a beteg fájdalmát kontrollálta, és lehetővé tette számukra, hogy működjenek, és ne legyenek ágyhoz vagy házhoz kötve. Az opioidok fokozott fájdalomcsillapításán kívül lényegében más kezelés nélkül a 10 beteg közül 7 (70%) emelkedett ESR-ekkel visszatért a normális szintre. Az átlagos ESR-érték 33,9 mm/h-ról csökkent (SD 10.,3) a 10,5 mm / h (SD 7,4) (p<0,01). Nem volt nyilvánvaló oka annak, hogy a fennmaradó 3 beteg továbbra is emelkedett ESR-t kapott. Nem történt kísérlet annak megállapítására, hogy egy vagy több krónikus, nem Rheumatológiai fájdalom rendellenesség gyakoribb vagy magasabb ESR-e volt.

bár a gyulladás specifikus fókusza ezeknél a betegeknél ismeretlen volt, valószínűleg a központi idegrendszerben volt—legalábbis néhány betegnél. A gyulladás egyéb helyszínei többek között a fogászati struktúrákban és a májban is előfordulhattak.,

CRP

klinikai vizsgálata e cikk előkészítése során áttekintettem a KLINIKÁMRA hivatkozott utolsó 115 beteg CRP-eredményeit. Mindegyik betegnek súlyos, kezelhetetlen fájdalma volt; mindannyian már opioid gyógyszereket szedtek, de fájdalmuk rosszul volt szabályozva. Összesen 32 betegnél (27,8%) emelkedett a CRP-szint. A 32 beteg közül huszonötben (78%) emelkedett opioid-kezeléssel normalizálódott a CRP-szint, míg 7 beteg (22%) továbbra is emelkedett CRP-tesztet mutatott. Míg a betegek egy része emelkedett CRP-vel rendelkezett, 27, 8% jelentős százalék., A vizsgált betegek már opioidokkal és más gyógyszerkészítményekkel végzett fájdalomkezelésben részesültek, így a vizsgálat idején alkalmazott kezelés kétségtelenül pozitív hatással volt a CRP csökkentésére. Az is lehetséges és valószínű, hogy néhány beteg súlyos NEUROINFLAMMÁCIÓ miatt magas CRP-t kapott. Két esettanulmány szemlélteti, hogyan értelmeztem az eredményeket.

eset példa # 1
egy 50 éves nő súlyos gerinc degeneráció utaltak a fájdalom klinika. Két hátműtét nem enyhítette a fájdalmát., A betegnek több mint 10 éve súlyos fájdalma volt, és a vizsgálatot megelőző 2 évben intenzíven romlott. Genetikai rendellenességeket vizsgáltak, és megállapították, hogy 2 citokróm P450 defektusa van, ami megmagyarázza, hogy miért reagált rosszul az oxikodonra és a hidrokodonra. A beutaláskor a beteg vérvizsgálata magas, 6, 4 mg/L hs-CRP szintet mutatott (normál <1, 0 mg/L). Hidromorfont írtak fel neki, hogy megkerülje a citokróm rendszert, és a fájdalma jelentősen csökkent. Amikor a vérvizsgálatát megismételték, a hs-CRP szintje 90 napon belül visszatért a normális szintre.,

eset példa # 2
egy 49 éves nő, aki több mint 20 éve súlyos fibromyalgiában szenvedett, a fájdalomklinikámban volt látható. A fájdalmát ésszerűen jól kontrollálták napi 400 mg / nap orális morfin-ekvivalenssel. 2 év alatt rutinszerűen 6 különböző vérvizsgálaton mutatta ki az ESR és a CRP szintjét, amelyek 3-5-ször haladták meg a normál szintet. A gyulladás specifikus fókuszát nem azonosították. Ez a beteg leírta a fájdalom tipikus fibromyalgia, hogy ez volt ” az egész.,”Számos nem opioid gyógyszert kapott, köztük duloxetint, pregabalint, milnacipránt és gabapentint. Számos orvos, köztük reumatológus értékelte őt. Bár lehetséges volt ésszerűen ellenőrizni a fájdalmát opioidokkal, egyetlen terápia sem csökkentette a CRP-t és az ESR-t. Nem ismert, hogy miért van továbbra is emelkedett ESR-je vagy CRP-je, és lehet, hogy nem kapcsolódik a fájdalmához. A gyulladásos markereket tesztelő szakembereknek fel kell készülniük arra, hogy sem ok, sem sikeres gyulladáscsökkentő kezelés nem található.,

emelkedett CRP-szint a fájdalom csökkentésére irányuló erőfeszítések ellenére, az ESR és/vagy CRP-szint emelkedhet. Ez egy zavaró, kihívást jelentő esemény, amely azt jelezheti, hogy az aktív gyulladás valahol a szervezetben. Sajnos a gyulladás középpontjában a központi idegrendszer állhat, ami azt jelezheti, hogy az agy idegszövete fokozatosan megsemmisül. Ha nincs bejelölve, ez komorbid depresszió, álmatlanság és szorongás kialakulásához vezethet.16,17 még rosszabb, elegendő szövetpusztulás a kognitív képességek romlásához, sőt demenciához is vezethet.,

az ESR és a CRP emelkedett vérszintjének más oka is lehet. A folyamatban lévő fájdalomkezelés során azt tapasztaltam, hogy az emelkedett ESR-és CRP-szintek segíthetnek egy újonnan kialakult klinikai probléma azonosításában. Ez az eset szemléltető:

Case Example #3
egy 60 éves nő volt kétoldalú csípőprotézis veleszületett dysplasia. A fájdalma jól kontrollált volt, és rutinszerűen normális ESR-és CRP-szintje volt. Inkább akut, súlyos fájdalmat okozott az egyik csípőben. Az ESR és a CRP szintje 1,5-2-re emelkedett.,0-szor normális, így maradt, amíg az egyik eredeti csípőprotézis eltávolították, és egy második helyezett.

Ez az eset szemlélteti azt a pontot, hogy a folyamatban lévő kezelés során fellépő új fájdalom fellángolása vagy visszaesése ESR és CRP vérvizsgálatok elrendelésével értékelhető és diagnosztizálható.

összefoglaló

az ESR és a CRP a gyulladás nagyon régi biomarkerei. Az emelkedett szintek csak azt jelzik, hogy a gyulladás valahol a testben van, de a tesztek nem tudják pontosan meghatározni a gyulladás pontos helyét., Fájdalom esetén az ESR és a CRP emelkedett szintje általában visszatér a normális szintre, megfelelő fájdalomkezeléssel. Amíg a neuroinflammációra specifikus biomarkerek nem kerülnek kifejlesztésre és nem állnak rendelkezésre, azt javaslom, hogy az ESR és a CRP használható rutin segédeszközként a gyulladás kimutatására és a kezelés hatékonyságának monitorozására. A vizsgálat előtt, ellenőrizze a beteg biztosítási fuvarozó, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az ilyen vizsgálat fedezi. Tapasztalatom szerint ezek szinte mindig le vannak fedve, mivel olcsóak., A magas szint észlelése után a betegnek 1-3 havonta meg kell ismételnie a vizsgálatokat annak meghatározására, hogy a kezelés sikeres-e a gyulladás csökkentésében. További vizsgálatokra lesz szükség az ESR és a CPR értékének a fájdalom és a kezelés hatékonyságának biomarkereként történő megerősítéséhez.

1. Vajpayee N, Graham SS, Bem S. In: McPherson RA, Pincus Mr. eds. Henry klinikai diagnózis és Kezeléslaboratóriumi módszerekkel. 22. Szerk. Philadelphia, Pa: Elsevier / Saunders; 2011: 519-522.
2. Tillett WS, Francis T., Szerológiai reakciókpneumonia nem fehérje szomatikus frakcióvalpneumococcus. J Exp Med. 1930;52(4):561-571.
3. Clyne B, Olshaker JS. A C-reaktív fehérje.J Emerg Med. 1999; 7(6):1019-1025.
4. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactiveprotein: kritikus frissítés. J Clin Invest.2003;111(12):1805-1812.
5. Park CH, Lee SH. Magas érzékenység vizsgálatac-reaktív protein és vörösvérsejt-üledékképződés alacsony hátfájású betegeknél. Koreai J Fájdalom.2010;23(2):147-150.
6. Wolfe F., A C-reaktív fehérje, de a noterythrocyte ülepedési sebessége társulklinikai súlyossággal a térd vagy a csípő ízületi gyulladása esetén. J. Rheumatol.1997;24(8):1486-1488.
7. Pasero C, Paice JA, McCaffery M. Basicmechanisms under the causes and effectsof pain. In: McCaffery M, Pasero C, eds. Fájdalom: Klinikai Kézikönyv. 2. Szerk. St. Louis, Mo: Mosby;1999: 15-34.
8. Tennant F, Hermann L. Biologic markers segítségével azonosítja a jogos krónikus fájdalmat. Amer Clin Lab.2002;21(5):14-15,18.
9. Sharif M, Elson CJ, Dieppe PA, Kirwan JR.,Emelkedett C-reaktív fehérjeszint osteoarthritis.Br J. Rheumatol. 1997;36(1):140-141.
10. Spector TD, Hart DJ, Nandra D, et al. Alacsony szintnövelés a szérum C-reaktív fehérjebenjelenik a térd korai osteoarthritisében ésmegtagadják a progresszív betegséget. Arthritis Rheum.1997;40(4):723-727.
11. Stürmer T, Brenner H, Koenig W, Günther KP.Az osteoarthritis és az alacsony fokú szisztémás gyulladás súlyossága és mértéke a magas érzékenység, a C-reaktív protein alapján. Ann RheumDis. 2004:63(2):200-205.
12. Stürmer T, Raum E, Buchner M, et al., Fájdalom ésnagy érzékenységű C-reaktív fehérje krónikus hátfájás és akut ülőfájdalom esetén.Ann Rheum Dis. 2005;64(6):921-925.
13. Gebmardt K, Brennan H,Stürmer T, et al. A magas érzékenységű C-reaktív protein a fájdalom és a klinikai funkció összefüggésében akut lumbális ülőfájdalommal és krónikus hátfájással-egy 6 hónapos prospektív longitudinális vizsgálat.Eur J Fájdalom. 2006;10(8):711-719.
14. Lloyd-Jones DM, Liu K, Tian L, Grönland P. Narrative review: Assessment of C-reactive proteinin risk prediction for cardiovascularis disease.Ann Gyakornok Orvos., 2006;145(1):35-42.
15. Danesh J, Wheles JG, Herschfield GM, etal. C-reaktív protein és más keringő anyagok a szívkoszorúér-betegség kialakulásának előrejelzésében. N Eng J Med.2005;350(14):1387-1397.
16. Maihöfner C, Handwerker HO, Neundörfer B,Birklein F. corticalis reorganizáció a komplex regionális fájdalom Szindrómából való felépülés során. Neurológia.2004;63(4):693-701.
17. Bonati RB, Cagnin A, Brooks DJ, et al. Hosszú távú Trans-szinaptikus glialis válaszok a humanthalamusban perifériás idegkárosodás után. NeuroReport. 2001;12(16):3439-3442.

---