55-year-old donna con 1 anno di sinistro, dolore alla spalla

Problema: Febbraio 2016

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Uno chef dominante di 55 anni con una storia di depressione e uso di tabacco presentato alla nostra clinica con un peggioramento del dolore atraumatico alla spalla sinistra. I suoi sintomi cominciarono insidiosamente circa 1 anno prima della presentazione, e aveva recentemente iniziato a limitare le sue attività di vita quotidiana. Ha descritto un costante dolore sordo, che si è intensificato a dolore acuto con attività che richiedevano di allontanarsi dal suo corpo., Ha anche riferito di dolore che la svegliava di notte quando rotolava sul suo lato sinistro e ha notato la debolezza della spalla associata.

Ha negato sintomi costituzionali, come febbri, perdita di peso o sudorazione notturna. Durante il suo lavoro iniziale circa 1 anno prima della presentazione, un ortopedico esterno ha ottenuto radiografie della spalla sinistra e risonanza magnetica (Figura 1). A quel tempo, le fu diagnosticata l’osteonecrosi della testa omerale sinistra e fu raccomandata un’artroplastica totale della spalla., Ha optato per la gestione non operativa, ma i suoi sintomi non sono riusciti a migliorare con la terapia fisica o gli antinfiammatori. Ha presentato al nostro ufficio per un secondo parere sulle sue opzioni di trattamento.

L’esame ha rivelato una femmina ben apparente. La pelle sovrastante la spalla sinistra era insignificante e non c’era gonfiore osservabile, linfoadenopatia o atrofia muscolare. Era tenera alla palpazione sull’articolazione acromioclavicolare., Era in grado di elevare attivamente la spalla a 160°, abdurre 120°, ruotare esternamente con il gomito al suo fianco a 40° e ruotare internamente posteriormente alla giunzione toracolombare senza crepitio, ma con dolore alle gamme terminali di movimento. Ha anche notato dolore, ma nessuna debolezza significativa, con test supraspinatus e infraspinatus. È stata trovata per avere una stampa pancia positiva e un test orso-abbraccio positivo con dolore localizzato anteriormente. Era neurovascolarmente intatta distalmente.,

Immagini: Romeo AA

Risultati di imaging

Sono state ottenute radiografie della spalla aggiornate e risonanza magnetica (Figura 2). Questi hanno rivelato una lesione litica expansile della testa omerale. Dopo il rinvio a un chirurgo oncologico ortopedico, è stata eseguita la biopsia della lesione. Il campione istologico permanente (Figura 3) ha dimostrato isole moderatamente differenziate di grandi cellule maligne poligonali contenenti cheratina e ponti intercellulari. Tutte le culture erano negative.,

Immagini: Alsadi A

Qual è la tua diagnosi?

Vedi risposta alla pagina successiva.

Carcinoma a cellule squamose metastatico

Sulla base della storia, dell’esame fisico e degli studi di imaging, la diagnosi differenziale per questo paziente includeva un processo neoplastico vs infettivo; in particolare: lesione metastatica, condrosarcoma, mieloma, linfoma, osteomielite e osteosarcoma.,

Il dolore a riposo che non è correlato all’attività e il dolore che risveglia il paziente dal sonno richiede una valutazione dettagliata per un processo neoplastico. Un’anamnesi completa del paziente è importante. Il dolore da tumori ossei è tipicamente profondo, e può inizialmente essere intermittente e correlato all’attività, un infortunio sul lavoro o un infortunio sportivo, ma il progresso in intensità e diventa costante. FANS e narcotici a basso dosaggio spesso non riescono ad alleviare il dolore. Una massa grande e in rapida crescita o cambiamenti recenti in una lesione precedentemente stabile sono indicativi di un processo aggressivo.,

Le metastasi scheletriche rappresentano il 70% di tutti i tumori ossei maligni con carcinoma polmonare, carcinoma mammario, carcinoma a cellule renali e carcinoma prostatico responsabili di circa l ‘ 80% di tutte le metastasi scheletriche. Le metastasi sono particolarmente comuni nei pazienti più anziani (di età compresa tra 40 e 80 anni). I fattori di rischio, come il fumo, una storia familiare e sintomi costituzionali, possono essere suggerimenti. Come per altre lesioni ossee, le metastasi scheletriche possono essere difficili da identificare su film semplici perché è necessaria un’estesa perdita di minerali ossei (dal 30% al 50%) prima che la perdita di densità sia visibile., La distruzione della corteccia o la presenza di sclerosi possono essere i primi segni visibili sulla radiografia normale. È importante notare che a differenza dei tumori ossei primari, le metastasi generalmente incitano a nessuna o solo limitata reazione periostale. Eccezioni occasionali a questa regola includono il cancro alla prostata, alcune neoplasie gastrointestinali, retinoblastoma e neuroblastoma. La colorazione positiva alla citocheratina su immunoistochimica supporta un’origine epiteliale.,

Immagini: Nicholson G

Il nostro paziente è stato inizialmente diagnosticato con osteonecrosi della testa omerale. Come per le neoplasie e le lacerazioni degenerative della cuffia dei rotatori, i pazienti con osteonecrosi possono presentare un esordio insidioso e un dolore alla spalla progressivo. Perdita di movimento e debolezza sono comuni. Sebbene il paziente non avesse fattori di rischio noti per l’osteonecrosi (l’uso di steroidi e alcol è il più comune), fino al 25% dell’osteonecrosi è idiopatica., Le radiografie della spalla nelle prime fasi possono essere normali (stadio I) per mesi o mostrare un aspetto screziato di sclerosi a chiazze e osteopenia (stadio II), simile alle radiografie iniziali del nostro paziente (Figura 1a). Il segno patognomonico a mezzaluna che indica il collasso subcondrale (stadio III, Figura 4a) non si sviluppa fino a tardi, rendendo la risonanza magnetica senza contrasto la modalità di imaging preferita per la diagnosi precoce, con sensibilità fino al 100%., Le lesioni focali dell’osteonecrosi sono ben delimitate e disomogenee sulle immagini T1-ponderate, la prima scoperta è una singola linea a bassa intensità che rappresenta la separazione dell’osso normale e ischemico. Una seconda linea ad alta intensità appare sulle immagini pesate da T2, che rappresenta il tessuto di granulazione ipervascolare; questo è il segno patognomonico a doppia linea (Figura 4b).

In questo caso, la prima risonanza magnetica ha rivelato un’area scarsamente definita di bassa intensità T1 e alta T2 con edema circostante (Figura 1b), ma mancava dei risultati dell’osteonecrosi patognomonica., La presenza di osteonecrosi precoce è stata una diagnosi differenziale ragionevole. Tuttavia, questo caso sottolinea l’importanza del follow-up programmato per ripetere l’esame clinico e radiografico.

Trattamento

Una biopsia della lesione distruttiva è stata eseguita utilizzando un tratto bioptico adiacente, ma non attraverso, l’intervallo deltopettorale in modo che potesse essere facilmente resecato insieme a un tumore se la lesione si dimostrasse un sarcoma osseo primario suscettibile di intervento chirurgico di risparmio degli arti. Anche se ottenere una scansione ossea all’inizio della valutazione avrebbe contribuito a differenziare monostotic vs., malattia poliostotica, molti ora perseguono la biopsia precoce poiché un patologo esperto può spesso determinare la diagnosi primaria con l’uso di immunoistochimica. Questo approccio ha in gran parte sostituito un work-up per una fonte primaria prima della biopsia. Le biopsie devono essere eseguite presso il centro dove avrà luogo il trattamento definitivo.

Dopo la conferma di una lesione ossea metastatica, il passo successivo nel trattamento è stato arruolare un team di oncologia medica per coordinare le cure., Il paziente è stato sottoposto a una TAC del torace, dell’addome e del bacino con contrasto IV per l’identificazione e la stadiazione del tumore primario. Ciò ha rivelato un grande lobo inferiore destro, massa polmonare con linfoadenopatia ilare e subcarinale associata, coerente con il cancro polmonare primario. Una tomografia a emissione di positroni a tutto il corpo (PET)-TC è stata utilizzata per mettere in scena ulteriormente il cancro. La scansione PET-CT è una modalità integrata che è superiore alla TC da sola, alla PET da sola o alla PET e alla TC visivamente correlate nella stadiazione del carcinoma polmonare non a piccole cellule., La scansione ha dimostrato una massa polmonare ipermetabolica, grande, parzialmente necrotica, destra, linfonodi ilari e subcarinali ipermetabolici, un sottocentimetro, linfonodo ascellare sinistro ipermetabolico e metastasi litiche alla testa omerale sinistra e alla settima costola anteriore. Una risonanza magnetica del cervello era negativa per le metastasi intracraniche.

Follow-up

Con una diagnosi stabilita di carcinoma a cellule squamose di stadio IV del polmone, è stata avviata una terapia di irradiazione mirata alla lesione omerale sinistra dolorosa e un trattamento sistemico con chemioterapia., È stato iniziato un regime di bifosfonati per ridurre al minimo la perdita ossea e il paziente ha smesso di fumare dopo la diagnosi. Il suo dolore alla spalla sinistra è notevolmente migliorato con la terapia di irradiazione e il suo sito di biopsia è guarito senza problemi. Al più recente follow-up, si lamentava solo di lieve rigidità e affaticamento con l’uso della spalla, ed era sottoposto a terapia fisica per il rafforzamento. Sotto la direzione degli oncologi medici, sta ricevendo un ciclo da quattro a sei cicli di carboplatino / gemcitabina con piani di manutenzione con un agente chemioterapico mirato (erlotinib)., Una TAC di ri-stadiazione verrà eseguita dopo ogni ciclo pari di chemioterapia, anche se va notato che la sua prognosi generale è protetta, dato lo stato metastatico della sua malattia.

Disclosures: Romeo riferisce di ricevere royalties, è nell’ufficio dei relatori e consulente per Arthrex Inc.; ha contratto la ricerca per Arthrex Inc. e DJO Surgical; riceve sovvenzioni istituzionali da AANA e MLB; e riceve supporto di ricerca istituzionale da Arthrex Inc., Ossur, Smith & Nephew, Conmed Linvatec, Athletico e Miomed., Alsadi, Gitelis, Tetreault e Walton non riportano informazioni finanziarie rilevanti.