Acqua corporea, compartimenti fluidi e terza spaziatura (Procedimenti)
A differenza del popolare canale TV di casa e giardino che vanta il rimodellamento delle strutture della stanza o della casa, il rimodellamento dei compartimenti fluidi all’interno del paziente critico non è l’effetto desiderato da un medico. Sfortunatamente, molti dei nostri pazienti critici hanno traumi o processi patologici che provocano uno squilibrio tra i compartimenti fluidi.
Acqua corporea totale e compartimenti fluidi
Per l’adulto medio, il cane o il gatto non obese, l’acqua corporea totale è circa il 60% del peso corporeo., Gli animali geriatrici avranno meno mentre i neonati hanno molto di più, fino al 75% del peso corporeo totale dell’acqua corporea. L’acqua corporea è distribuita tra due compartimenti noti come spazio fluido intracellulare (ICF) e spazio fluido extracellulare (ECF). Il più grande dei due è il compartimento intracellulare che comprende due terzi dell’acqua corporea totale e il 40% del peso corporeo. Il compartimento extracellulare contiene il restante terzo dell’acqua corporea totale e il 20% del peso corporeo., Il compartimento extracellulare è ulteriormente diviso in fluido intravascolare (plasma all’interno dei vasi) e liquido interstiziale (tra le cellule). L’interstizio, semplicemente definito, è le strutture connettive e i fluidi lubrificanti situati tra le cellule. La maggior parte del liquido extracellulare è contenuta all’interno dell’interstizio.
Movimento fluido
Il normale movimento del fluido tra questi compartimenti è regolato dalla permeabilità della particolare membrana tissutale e dalla concentrazione di molecole situate attraverso la barriera della membrana., I compartimenti contengono tutti soluti disciolti in acqua. La quantità e la dimensione dei soluti è un importante determinato al volume di fluido corporeo all’interno del compartimento. L’acqua corporea scorre abbastanza liberamente nella maggior parte dei compartimenti e si sposta da aree di minore concentrazione di soluti in aree di concentrazioni di soluto più elevate. Gli elettroliti possono viaggiare liberamente tra compartimenti intravascolari e interstiziali, ma richiedono un sistema di trasporto per spostarsi nelle cellule. Le membrane cellulari contengono canali ionici e pompe di soluto che scambiano elettroliti dentro e fuori le cellule., La pompa ATPasi è la più importante di queste pompe che funzionano per scambiare il sodio dalla cellula in cambio di potassio nella cellula. Questa pompa genera il gradiente elettrochimico attraverso la membrana cellulare. Le macromolecole (>20.000 dalton) non possono attraversare facilmente la normale membrana vascolare e attirano particelle cariche più piccole. Tali macromolecole naturali all’interno dello spazio vascolare sono albumina, globulina e fibrinogeno.,
COP, o pressione osmotica colloidale, è la forza generata dalla concentrazione di soluti impermeabili all’interno dello spazio intravascolare che aiuta a trattenere i fluidi. COP è un valore misurabile dei soluti macromolecolari contenuti in un campione di siero. La pressione idrostatica è una pressione esterna entro i confini della vascolarizzazione e la naturale tendenza dell’acqua a uscire dal compartimento fluido. La pressione osmotica è un richiamo attrattivo di acqua in un’area di concentrazioni più elevate di soluti; fornendo così una spinta di fluido in un compartimento., Spiegare questi in termini semplici sarebbe il seguente. La pressione idrostatica può essere descritta come la pressione di un tubo dell’acqua, pieno d’acqua, ma contenuto all’estremità da uno spruzzatore di innesco. L’acqua sarebbe spingendo fuori contro tutti i lati del tubo cercando di muoversi verso l’esterno. E la pressione osmotica può essere descritta come l’attrazione che i bambini provano quando si trovano vicino a un piccolo espositore di caramelle in un negozio di alimentari, ma guardando una vasta selezione di caramelle dall’altra parte del negozio., La maggiore quantità di caramelle tirerebbe più bambini a quel lato del negozio, proprio come una maggiore concentrazione di soluti tirerebbe fuori l’acqua da un compartimento.
Nel complesso, lo scambio fluido tra i compartimenti intravascolare ed extracellulare è regolato da un equilibrio tra pressione idrostatica e gradienti di pressione osmotica., Durante i periodi di buona salute, le forze si bilanciano che favoriscono il riassorbimento del fluido nei compartimenti vascolari (aumento della COP o diminuzione della pressione idrostatica) con forze che favoriscono la filtrazione dai compartimenti vascolari (diminuzione della COP o aumento della pressione idrostatica). Durante gli stati di malattia l’aumento delle perdite di liquidi, la diminuzione dell’assunzione di liquidi e la maldistribuzione dei liquidi (spostamento) all’interno dei compartimenti porteranno alla disidratazione. Quando le forze non si bilanciano, il fluido può accumularsi in aree del corpo., Edema può formare che è un accumulo anomalo di liquido nell’interstizio; e “terza spaziatura” che si riferisce ad un accumulo anomalo di liquido all’interno del tessuto corporeo o una cavità del corpo può verificarsi.
Tipi di edema, manifestazioni comuni e obiettivi di trattamento
Cinque tipi di edema sono stati identificati come risultato di un compromesso equilibrio tra compartimenti fluidi. 1. Aumento della pressione idrostatica, 2. pressione osmotica ridotta, 3. ostruzione linfatica, 4. ritenzione di sodio, e 5. infiammazione / aumento della permeabilità vascolare., Questa presentazione toccherà ciascuno di questi, ma non ha lo scopo di elencare tutti i possibili processi patologici che potrebbero manifestare edema. Si noti inoltre che diversi tipi di edema, come elencati qui, possono essere presenti contemporaneamente a causa della complessità di un processo patologico.
L’aumento della pressione idrostatica può derivare da condizioni che alterano il volume effettivo o la pressione del sangue all’interno del sistema vascolare. Il carico aggressivo del volume intravascolare, il sovraccarico di liquidi, l’insufficienza cardiaca arretrata o il ritorno venoso alterato possono causare un aumento della pressione idrostatica., Gli esempi includerebbero rispettivamente: diuresi fluida nel trattamento dell’insufficienza renale anurica, sostituzione del liquido eccessivamente zelante, insufficienza cardiaca sinistra o accumuli di liquido pericardico. L’edema polmonare è una manifestazione molto comune dello spostamento del fluido che si verifica a causa dell’aumento della pressione idrostatica. L’insufficienza cardiaca sinistra è la causa più comune di edema polmonare. Come accennato in precedenza, diversi fattori incitanti (elencati 1-5 sopra) possono essere presenti contemporaneamente e provocare la formazione di edema., L’edema idrostatico durante l’insufficienza renale avrà anche un edema che contribuisce causato dalla ritenzione di sodio. Un coagulo di sangue che causa congestione venosa produrrà anche infiammazione e causare edema da una maggiore permeabilità vascolare.
L’edema spesso deriva da una ridotta pressione osmotica e si manifesta durante molti processi patologici. L’edema dovuto all’ipoproteinemia è una forma comunemente riconosciuta. Ipoproteinemia, è definita come proteina sierica totale di < 5,4 gm / dl nei cani e <5.,9gm / dl nei gatti e può derivare da diminuzione delle globuline, diminuzione dell’albumina o entrambi. La diminuzione del COP è comunemente dovuta a ipoalbuminemia. Le cause più comunemente osservate di ipoproteinemia sono solitamente correlate alla perdita di proteine dalla vascolarizzazione o dagli organi (sistemi gastrointestinali o renali) o alla diminuzione della produzione dal fegato. Ricorda che poiché le proteine vengono perse dagli organi o sono in numero troppo basso, la trazione oncotica delle proteine rimanenti nel sistema vascolare è inferiore e il fluido sarà attratto da quelle aree che hanno concentrazioni più elevate (peritoneo o spazio pleurico)., Gli esempi includono: enteropatia che perde proteine, nefropatia che perde proteine e insufficienza epatica. L’edema risultante si manifesta come terza spaziatura dei liquidi nella cavità pleurica o peritoneale o accumulo all’interno dell’interstizio.
La formazione di edema dovuta all’ostruzione linfatica può essere esemplificata in pazienti che hanno un processo di malattia neoplastica o un gonfiore post-chirurgico che ostruisce il flusso linfatico. I pazienti con linfoma con grandi linfonodi nella zona del collo o dell’inguine possono avere gonfiore del viso, delle vie aeree o della gamba posteriore., I chemioterapici per ridurre le dimensioni dei linfonodi e gli impacchi caldi esterni per promuovere il flusso sanguigno sarebbero utili. La ritenzione di sodio è una causa scatenante della formazione di edema. Il sodio è un soluto che è liberamente trasportabile attraverso le membrane cellulari, il che significa che tenterà di equalizzare sia nello spazio intracellulare che extracellulare. Nei casi di insufficienza renale in cui i reni non possono espellere il sodio in modo adeguato, si verificheranno livelli crescenti di sodio nello spazio extracellulare., Di conseguenza la pressione osmotica dello spazio interstiziale può diventare maggiore della pressione osmotica dello spazio intravascolare. Si formerà un gradiente di pressione che serve a estrarre il fluido nello spazio interstiziale. E infine, l’edema può formarsi a causa di infiammazione, ischemia o sepsi che causano una maggiore permeabilità delle membrane cellulari. Insulti all’endotelio vascolare, provocano membrane cellulari che diventano sempre più permeabili o” che perdono ” e consentono a particelle di dimensioni maggiori di trasudare nell’interstizio., Una volta che le particelle più grandi di dimensione fuoriescono nell’interstizio, i gradienti di pressione osmotici sono creati e servono a tirare più liquidi dal sistema vascolare. Qualsiasi processo di malattia che causa ischemia ai tessuti o risposta infiammatoria sistemica può manifestarsi con complicazioni di edema. I casi di pancreatite grave sono ampiamente riconosciuti come sviluppo di un notevole edema tissutale e versamento bicavitario (pleurico e addominale).
L’edema può presentarsi come una condizione pericolosa per la vita o una complicanza più cronica della malattia. Nei casi di insufficienza cardiaca e versamento pleurico è necessaria un’azione immediata., Sarebbe indicato l’uso di farmaci diuretici e drenaggio toracico. Il trattamento per le presentazioni non emergenti sarebbe focalizzato sul trattamento della malattia di base durante il tentativo di gestione del tessuto o dell’edema cavitario. I diuretici sono molto comunemente usati per manipolare l’aumento della pressione idrostatica e l’aumento degli edemi di ritenzione di sodio. La gestione locale dell’edema è indicata in alcuni casi di edema da ostruzione linfatica in cui possono essere coinvolti linfonodi molto grandi o gonfiore di un’estremità., In caso di ipoproteinemia, può essere indicata la somministrazione di soluzioni colloidali di grande peso molecolare o soluzioni di albumina umana disponibili in commercio. Le molecole proteiche di grandi dimensioni aumenteranno la pressione oncotica intravascolare e funzioneranno per trattenere il fluido all’interno dei vasi. Quando l’infiammazione o la sepsi ha alterato la permeabilità della membrana, il focus del trattamento sarebbe l’identificazione e l’alleviamento della condizione infiammatoria responsabile. In genere la prognosi per la gestione di successo di edema dipende dalla capacità di trattare e risolvere la malattia di base.