Altace (Italiano)
AVVERTENZE
Incluso come parte della sezione PRECAUZIONI.
PRECAUZIONI
Reazioni anafilattoidi e possibilmente correlate
Presumibilmente perché i farmaci che agiscono direttamente sul sistema renina-angiotensina-aldosterone (ad esempio, ACE inibitori) influenzano ilmetabolismo di eicosanoidi e polipeptidi, inclusa la bradichinina endogena,i pazienti che ricevono questi farmaci (incluso ALTACE) possono essere soggetti a una varietàdi reazioni avverse, alcune delle quali gravi.,
Angioedema
Angioedema testa e collo
I pazienti con anamnesi di angioedema non correlata alla terapia con ACEinibitore possono essere ad aumentato rischio di angioedema durante il trattamento con ACEinibitore. Angioedema del viso, delle estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e della laringe è stato riportato in pazienti trattati con ACE-inibitori. Angioedemaassociato all’edema laringeo può essere fatale. Se si verifica stridore laringeo ogioedema del viso, della lingua o della glottide, interrompere immediatamente il trattamento conaltace e istituire una terapia appropriata., In caso di coinvolgimento della lingua, della glottide o della laringe che possono causare l’ostruzione delle vie aeree, somministrare tempestivamente una terapia appropriata (ad es. soluzione sottocutanea di epinefrina 1:1000).
Nel considerare l’uso di ALTACE, si noti che negli studi clinici controllati gli ACE-inibitori causano un tasso più elevato di angioedema nei pazienti neri rispetto ai pazienti non neri. In un ampio studio post-marketing negli Stati Uniti, l’angioedema (definito come segnalazioni di edema angio, viso, laringe, lingua o gola)è stato riportato in 3/1523 (0,20%) pazienti neri e in 8/8680 (0,09%) pazienti non neri., Questi tassi non erano diversi statisticamente.
I pazienti che assumono contemporaneamente un inibitore di mTOR (ad es. temsirolimus) possono essere ad aumentato rischio di angioedema.
Angioedema intestinale
Nei pazienti trattati con ACE inibitori è stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti presentavano dolore addominale (withor senza nausea o vomito); in alcuni casi non c’era anamnesi precedente di angioedema facciale e i livelli di C-1 esterasi erano normali., L’angioedema è stato diagnosedby procedure compreso TAC addominale o ultrasuono, o a chirurgia, andsymptoms risolti dopo aver fermato l’ACE inibitore. Includere intestinaleangioedema nella diagnosi differenziale dei pazienti con inibitori dell’ACE che si presentano con dolore addominale.
Reazioni anafilattoidi durante la desensibilizzazione
Due pazienti sottoposti a trattamento desensibilizzante con veleno di imenotteri mentre ricevevano ACE inibitori hanno sostenuto reazioni anafilattoidi potenzialmente letali., Negli stessi pazienti, queste reazioni sono state evitate quando gli ACE-inibitori sono stati temporaneamente sospesi, ma sono riapparse in caso di recidiva involontaria.
Reazioni anafilattoidi durante l’esposizione alla membrana
Reazioni anafilattoidi sono state riportate in pazienti con membrane ad alto flusso e trattati in concomitanza con un aceinibitore. Reazioni anafilattoidi sono state riportate anche in pazienti sottoposti ad aferesi lipoproteica a bassa densità con assorbimento di destrano solfato.,
Insufficienza epatica e compromissione della funzionalità epatica
Raramente, gli ACE-inibitori, incluso ALTACE, sono stati associati a una sindrome che inizia con ittero colestatico e progrediscealla necrosi epatica fulminante e talvolta alla morte. Il meccanismo di questola sindrome non è compresa. Sospendere ALTACE se il paziente sviluppa ittero o aumenti marcati degli enzimi epatici.
Poiché il ramipril è metabolizzato principalmente dagli esteri epaticiper la sua parte attiva, ramiprilato, i pazienti con funzionalità epatica compromessa potrebbero sviluppare livelli plasmatici marcatamente elevati di ramipril., Non sono stati effettuati studi farmacocinetici formali in pazienti ipertesi con insufficienza epatica.
Compromissione renale
Come conseguenza dell ‘ inibizione del sistema terenina-angiotensina-aldosterone, nei soggetti sensibili possono essere previste alterazioni della funzionalità renale. Nei pazienti con grave insufficienza cardiaca congestizia, la cui funzione renale può dipendere dall’attività del sistema terenina-angiotensina-aldosterone, il trattamento con ACE-inibitori, tra cuialtace, può essere associato con oliguria o azotemia progressiva e raramente con insufficienza renale acuta o morte.,
In pazienti ipertesi con stenosi unilaterale o bilaterale dell’arteria renale, aumento dell’azoto ureico nel sangue e della creatinina siericapuò verificarsi. L ‘esperienza con un altro ACE inibitore suggerisce che questi aumenti sarebbero reversibili all ‘interruzione dell’ ALTACE e / o della terapia diuretica. In tali pazienti, monitorare la funzionalità renale durante le prime settimane di terapia.,Alcuni pazienti ipertesi senza malattia vascolare renale preesistente apparente hanno sviluppato aumenti dell ‘ azoto ureico ematico e della creatinina sierica, di solito minori e transitori, specialmente quando ALTACE è stato somministrato in concomitanza con adiuretico. Questo è più probabile che si verifichi in pazienti con preesistente compromissione renale. Può essere necessaria una riduzione del dosaggio di ALTACE e/o l’interruzione del diureticopuò essere necessario.,
Neutropenia e agranulocitosi
In rari casi, il trattamento con ACE-inibitori può essere associato a lievi riduzioni della conta dei globuli rossi e del contenuto di emoglobina,delle cellule del sangue o della conta piastrinica. In casi isolati possono verificarsi agranulocitosi, pancitopenia e depressione del midollo osseo. È più probabile che si verifichino reazioni ematologiche agli inibitori dell’atACE nei pazienti con malattia collagene-vascolare (ad es. lupus eritematoso sistemico, sclerodermia) e compromissione renale.,Considerare il monitoraggio della conta dei globuli bianchi nei pazienti con collagene-vascolaremalattia, soprattutto se la malattia è associata a funzionalità renale compromessa.
Ipotensione
Considerazioni generali
ALTACE può causare ipotensione sintomatica, sia dopo la dose iniziale o una dose successiva quando il dosaggio è stato aumentato. Come gli inibitori di otherACE, ALTACE, è stato solo raramente associato a ipotensione in pazienti ipertesi non complicati., L’ipotensione sintomatica è molto probabile che si verifichi in pazienti che sono stati svuotati di volume e/o sale a seguito di terapia diuretica prolungata, restrizione dietetica del sale, dialisi, diarrea o vomito. Corretto deplezione di volume e sale prima di iniziare la terapia conaltace.
Se si verifica ipotensione eccessiva, posizionare il paziente in posizione asupina e, se necessario, trattare con infusione endovenosa difisalina fisiologica. Il trattamento con ALTACE di solito può essere continuato seguendoripristino della pressione sanguigna e del volume.,
Insufficienza cardiaca post-infarto del miocardio
In pazienti con insufficienza cardiaca post-infarto del miocardio che sono attualmente in trattamento con un diuretico, può verificarsi ipotensioneoccasionalmente sintomatica dopo la dose iniziale di ALTACE. Se la dose iniziale di 2,5 mg di ALTACE non può essere tollerata, utilizzare una dose iniziale di 1,25 mg di Altace per evitare un’eccessiva ipotensione. Considerare la riduzione della dose diduretico concomitante per ridurre l’incidenza di ipotensione.,
Insufficienza cardiaca congestizia
Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, con osenza insufficienza renale associata, la terapia con ACE-inibitore può causarepotenziosità eccessiva, che può essere associata a oliguria o azotemia eraramente, con insufficienza renale acuta e morte. In tali pazienti, inizi la terapia con ALTACEterapia sotto stretto controllo medico e segua attentamente i pazienti per le prime 2 settimane di trattamento e ogniqualvolta la dose di ALTACE o diuretico sia aumentata.,
Chirurgia e anestesia
Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico o durante l’anestesia conagenti che producono ipotensione, ramipril può bloccare la formazione di angiotensina II che altrimenti si verificherebbe secondaria al rilascio compensatorio di renina. Ipotensioneche si verifica come risultato di questo meccanismo può essere corretto dall’espansione del volume.
Tossicità fetale
Categoria di gravidanza D
Uso di farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensinadurante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza riduce la funzione renale fetale e aumenta la morbilità e la morte fetale e neonatale., Gli oligoidramnios risultanti possono essere associati a ipoplasia polmonare fetale e scheletrodeformazioni. I potenziali effetti avversi neonatali includono ipoplasia del cranio, anuria, ipotensione, insufficienza renale e morte. Quando viene rilevata una gravidanza,interrompere ALTACE il prima possibile .
Il doppio blocco del sistema renina-angiotensina
Il doppio blocco del RAS con bloccanti del recettore dell’angiotensina, ACE-inibitori o aliskiren è associato ad un aumento dei rischi diipotensione, iperkaliemia e cambiamenti nella funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta) rispetto alla monoterapia., La maggior parte dei pazienti che ricevono la combinazione didue inibitori RAS non ottengono alcun beneficio aggiuntivo rispetto alla monoterapia. In generale, evitare l’uso combinato di inibitori RAS. Monitorare attentamente la pressione sanguigna, la funzionalità renale e gli elettroliti nei pazienti trattati con ALTACE e altri agenti che influenzano la RAS.
Telmisartan
Lo studio ONTARGET ha arruolato 25.620 pazienti> di 55 anni affetti da malattia aterosclerotica o diabete con danno end-organo, randomizzandoli solo con telmisartan, solo ramipril, o la combinazione, e li ha seguiti per una mediana di 56 mesi., I pazienti che ricevono la combinazione di telmisartanand ramipril non ottenere alcun beneficio per l’endpoint composito di morte cardiovascolare, MI, ictus e insufficienza cardiaca ricovero rispetto alla monoterapia,ma ha sperimentato un aumento dell’incidenza di clinicamente importante renaldysfunction (la morte, il raddoppio della creatinina sierica, o dialisi) rispetto withgroups ricevere telmisartan da solo o ramipril da solo. L’uso concomitante ditelmisartan e ramipril non è raccomandato.
Aliskiren
Non somministrare aliskiren con ALTACE in pazienti con diabete., Evitare l’uso concomitante di aliskiren con ALTACE in pazienti con compromissione renale (GFR < 60 mL/min / 1,73 uomo 2).
Iperkaliemia
Negli studi clinici con ALTACE, l’iperkaliemia (sierumpotassio> 5,7 mEq / L) si è verificata in circa l ‘ 1% dei pazienti ipertensiviricevendo ALTACE. Nella maggior parte dei casi, questi erano valori isolati, che si risolvonononostante la terapia continuata. Nessuno di questi pazienti è stato interrotto da thetrials a causa di iperkaliemia., Fattori di rischio per lo sviluppo diiperpaliemia includono insufficienza renale, diabete mellito e iluso concomitante di altri farmaci che aumentano i livelli di potassio sierico. Monitorare serumpotassium in tali pazienti .
Tosse
Presumibilmente causata dall’inibizione della degradazione della bradichinina endogena, è stata riportata tosse persistente non produttiva contutti gli ACE-inibitori, che si risolvono sempre dopo l’interruzione della terapia. Considerala possibilità di inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina indotta-tosse neldifferenziale diagnosi di tosse.,
Tossicologia non clinica
Carcinogenesi, mutagenesi, compromissione della fertilità
Non è stata riscontrata alcuna evidenza di un effetto tumorigeno quando il ramipril è stato somministrato mediante sonda gastrica a ratti fino a 24 mesi a dosi fino a 500 mg/kg/die o a topi fino a 18 mesi a dosi fino a 1000 mg/kg / die. (Foreither specie, queste dosi sono circa 200 volte il massimo humandose raccomandato se confrontato sulla base della superficie corporea.,) Nessuna attività mutagena è stata rilevata nel test Ames nei batteri,nel test del micronucleo nei topi, nella sintesi non programmata del DNA in una linea cellulare umana o in un test di mutazione genetica in avanti in una linea cellulare ovarica di criceto cinese. Diversi metaboliti e degradazionei prodotti di ramipril sono risultati negativi anche nel test Ames. Uno studio condotto su ratti con dosaggi fino a 500 mg / kg / die non ha prodotto effetti avversi sulla fertilità.
Non sono stati osservati effetti teratogeni di ramipril in studi di ratti gravidi, conigli e scimmie cynomolgus., Su una superficie corporea areabasis, le dosi utilizzate erano fino a circa 400 volte (in ratti e scimmie)e 2 volte (in conigli) la dose umana raccomandata.
Uso in popolazioni specifiche
Gravidanza
Categoria di gravidanza D
Uso di farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensinadurante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza riduce la funzione renale fetale e aumenta la morbilità e la morte fetale e neonatale. Risultatol’oligoidramnios può essere associato a ipoplasia polmonare fetale e scheletroformazioni., I potenziali effetti avversi neonatali includono ipoplasia del cranio, anuria, ipotensione, insufficienza renale e morte. Quando viene rilevata una gravidanza,interrompere ALTACE il prima possibile. Questi esiti avversi sono di solito associati all’uso di questi farmaci nel secondo e terzo trimestre dipravidanza. La maggior parte degli studi epidemiologici che esaminano le anomalie fetali dopoesposizione all’uso antipertensivo nel primo trimestre non hanno distinguutofarmaci che interessano il sistema renina-angiotensina da altri agenti antipertensivi., La gestione appropriata dell’ipertensione materna durante la gravidanza èimportante per ottimizzare i risultati sia per la madre che per il feto.
Nel caso insolito che non vi è appropriatoalternativa alla terapia con farmaci che colpiscono il sistema renina-angiotensina per un paziente particolare, informare la madre del potenziale rischio per il feto.Eseguire esami ecografici seriali per valutare l’intra-amnioticoambiente. Se si osserva oligoidramnios, interrompere ALTACE a meno che non sia considerato salvavita per la madre. Il test fetale può essere appropriato, basatosulla settimana di gravidanza., Pazienti e medici devono essere consapevoli, tuttavia, che oligoidramnios non può apparire fino a dopo che il feto ha sostenutolesione irreversibile. Osservare da vicino i bambini con storie di esposizione in uteroa ALTACE per ipotensione, oliguria e iperkaliemia .
Madri che allattano
Ingestione di una singola dose orale di 10 mg di ALTACE risultante in quantità non rilevabili di ramipril e dei suoi metaboliti nel latte materno. Tuttavia, poiché dosi multiple possono produrre basse concentrazioni di latte che non sono prevedibili da una singola dose, non usare ALTACE nelle madri che allattano.,
Uso pediatrico
Neonati con una storia di esposizione in utero ad ALTACE: si verifica Ifoliguria o ipotensione, attenzione diretta verso il supporto della pressione sanguigna e della perfusione renale. Possono essere necessarie trasfusioni di scambio o dialisi come mezzo per invertire l’ipotensione e/o sostituire la funzionalità renale disordinata.Ramipril, che attraversa la placenta, può essere rimosso dalla circolazione neonatalecircolazione con questi mezzi, ma l’esperienza limitata non ha dimostrato che talela rimozione è centrale per il trattamento di questi neonati. Sicurezza ed efficacenei pazienti pediatrici non sono stati stabiliti., Danni renali irreversibili sono stati osservati in ratti molto giovani trattati con una singola dose di ALTACE.
Uso geriatrico
Del numero totale di pazienti che hanno ricevuto ALTACE inU.S. negli studi clinici su ALTACE, l ‘ 11,0% era ≥ 65 anni di età, mentre lo 0,2% era ≥ 75 anni di età. Non sono state osservate differenze complessive in termini di efficacia o sicurezza tra questi pazienti e i pazienti più giovani, e altre esperienze cliniche segnalate non hanno identificato differenze nelle risposte tra i pazienti anziani e i pazienti più giovani, ma non si può escludere una maggiore sensibilità di alcuni individui più anziani.,
Uno studio di farmacocinetica condotto in pazienti ricoverati in ospedale ha indicato che i livelli di picco di ramiprilato e l’area sotto la curva concentrazione-tempo del plasma (AUC) per ramiprilato sono più alti nei pazienti più anziani.
Compromissione renale
Uno studio di farmacocinetica a dose singola è stato condotto in pazienti ipertesi con vari gradi di compromissione renale che hanno ricevuto una singola dose di 10 mg di ramipril., I pazienti sono stati stratificati in quattro gruppi in base alle stime iniziali della clearance della creatinina: normale ( > 80 ml/min), lieve compromissione (40-80 mL/min), moderata compromissione (15-40 mL/min) e grave compromissione ( < 15 ml/min). In media, l’AUC0-24h per ramiprilato eracirca 1,7 volte superiore, 3,0 volte superiore e 3,2 volte superiore nei gruppi con compromissione renale lieve, moderata e grave, rispettivamente, rispetto al gruppo con funzionalità renale normale., Complessivamente, i risultati suggeriscono che la dose iniziale di ramipril deve essere aggiustata verso il basso nei pazienti con compromissione renale da moderata a grave.