Anemia da carenza di ferro: una guida agli integratori di ferro orali
Di Cindy Fei, MD
Peer Reviewed
La carenza di ferro è la causa più comune di anemia negli Stati Uniti. Nonostante questo, ci sono una moltitudine di domande che circondano la migliore scelta di integrazione. Quale formulazione di ferro è meglio prescritta? I preparati più recenti come le compresse rivestite con enterico aiutano? Per quanto tempo trattate? Quanto segue è una revisione della letteratura che circonda queste domande.,
Per comprendere al meglio i regimi di dosaggio, esaminiamo prima il metabolismo del ferro.
Il corpo contiene circa 45 mg / kg di ferro elementare, di cui due terzi è in forma di emoglobina, 15-20% in forma di stoccaggio, 10% come mioglobina e 5% come altri enzimi contenenti ferro. Il ferro circola principalmente intorno al corpo in un sistema chiuso e viene riciclato dai vecchi globuli rossi, con le uniche perdite significative che si verificano con sanguinamento maggiore. Meno dello 0,1% del ferro totale viene perso in media ogni giorno attraverso urina, sudore, feci, desquamazione della pelle, mestruazioni e parto., Questi ultimi due scenari rappresentano proporzionalmente meno ferro delle donne immagazzinato come ferritina o emosiderina nel fegato e nei macrofagi. Nel complesso, 1-2 mg di ferro al giorno deve essere reintegrato per via orale al fine di coprire queste perdite fisiologiche, con le donne all’estremità superiore del fabbisogno di ferro. L’indennità dietetica raccomandata dal governo di ferro (8mg/giorno per gli uomini e le donne in postmenopausa, contro 18mg / giorno per le donne mestruate) copre solo questo minimo indispensabile e non può sostituire le perdite di ferro oltre lo stato fisiologico., Questa discrepanza spiega perché è necessario un ferro supplementare per trattare l’anemia da carenza di ferro.
In assenza di sanguinamento maggiore, l’anemia da carenza di ferro palese si sviluppa in modo progressivo. La riduzione delle riserve di ferro sotto forma di ferritina è il primo segno di mancata corrispondenza tra domanda e offerta di ferro, poiché il ferro viene mobilizzato dal fegato e dal sistema reticoloendoteliale. Tuttavia, il ferro sierico, la capacità totale di legame del ferro (TIBC) e la morfologia degli eritrociti rimangono normali fino all’esaurimento delle riserve di ferro. Successivamente, i livelli sierici di ferro diminuiscono, mentre TIBC aumenta nel tentativo di aumentare l’assorbimento del ferro., Eritropoiesi disfunzionale e microcitosi si verificano solo quando la saturazione della transferrina scende al di sotto del 15%. Solo a quel punto si sviluppano anemia e bassi livelli di emoglobina.
Formulazioni di integratori di ferro
Gli integratori di ferro orali offrono un viale più robusto per la sostituzione del ferro. La preparazione più comunemente prescritta, i sali ferrosi, includono solfato ferroso, gluconato ferroso e fumarato ferroso. Queste forme ferrose (Fe + 2) sono più solubili della forma ferrica alimentare (Fe+3), con il doppio dell’assorbibilità., Il tasso di assorbimento stimato dei sali ferrosi è 10-15%, con nessuna differenza trovata nell’assorbibilità fra le tre formulazioni principali in una piccola ma randomizzata prova controllata. Le tre formulazioni di solfato ferroso si comportano in modo simile, aumentando l’emoglobina di 0,25 g/dL al giorno da un’emoglobina basale media di 5 g / dL in uno studio. Il basso tasso di assorbimento si traduce in un dosaggio meno che ideale di tre pillole al giorno per invertire la carenza di ferro., Ad esempio, una singola compressa di solfato ferroso 325mg contiene 60mg di ferro elementare, quindi tre volte al giorno il dosaggio fornisce 180mg di ferro elementare al giorno, ben all’interno della gamma giornaliera raccomandata di 150-200mg per i pazienti con carenza di ferro. Supponendo un tasso di assorbimento del 10%, 500mg di ferro biodisponibile accumulato dopo un mese di terapia dovrebbero essere disponibili per produrre 500mL di globuli rossi confezionati o un aumento di 2g/dL di emoglobina.,
Di nota, uno studio controllato randomizzato ha mostrato che dosi incrementali più elevate di ferro negli anziani con anemia da carenza di ferro non hanno fornito alcun beneficio aggiuntivo nello stato di ferro e di fatto hanno causato più disturbi gastrointestinali. I pazienti di età pari o superiore a 80 anni con anemia da carenza di ferro sono stati randomizzati a ricevere 15 mg, 50 mg o 150 mg di ferro elementare al giorno, il che ha comportato aumenti comparabili dell’emoglobina e della ferritina dopo 60 giorni senza differenze statisticamente significative tra i tre gruppi., Tuttavia, le dosi più elevate hanno provocato aumenti statisticamente significativi di disagio addominale, nausea, vomito, diarrea, stitichezza e feci nere. Ciò suggerisce che gli anziani possono beneficiare di meno di una pillola di solfato ferroso al giorno senza sacrificare l’efficacia.
La terapia orale del ferro è nota per i suoi effetti collaterali, vale a dire costipazione, diarrea, bruciore di stomaco, nausea e dolore epigastrico, che possono affliggere fino al 20% dei pazienti e limitare la conformità alle diverse formulazioni di ferro. Il tasso di adesione stimato si aggira intorno al 40-60%., Gli effetti collaterali gastrointestinali superiori, come nausea e dolore epigastrico, sono più dose-dipendenti e possono essere gestiti inizialmente con dosaggi più bassi o meno frequenti. Al contrario, gli effetti gastrointestinali più bassi come le abitudini intestinali alterate, sono meno correlati al dosaggio. La strategia di somministrazione di ferro con i pasti al fine di ridurre al minimo il disturbo gastrointestinale, purtroppo, compromette l’assorbimento del ferro di ben il 50% in un piccolo studio.,
Uno studio controllato randomizzato non ha mostrato alcuna differenza statisticamente significativa negli effetti collaterali gastrointestinali tra dosaggi equivalenti dei tre diversi preparati di sale ferroso. Questa scoperta è stata confermata in una revisione sistematica di 111 studi che hanno confrontato le diverse formulazioni di sali ferrosi a dosi di ferro elementare 80-120mg al giorno.,
Formulazioni di rivestimento enterico
Alla luce di questi effetti collaterali limitanti la terapia, nuove formulazioni di ferro rivestite enterico sono arrivate sul mercato nel tentativo di diminuire la prevalenza di disturbi gastrointestinali e ridurre il programma di dosaggio. Tuttavia, questo ha il costo dell’assorbimento, poiché il ferro potrebbe non essere assorbito nel duodeno. Un confronto tra solfato ferroso rivestito con enterico ed elisir in volontari sani non ha mostrato un aumento statisticamente significativo della concentrazione sierica di ferro rispetto al basale nel gruppo rivestito con enterico., La biodisponibilità stimata della preparazione con rivestimento enterico era pari al 30% della normale preparazione orale .
Niferex
Un’altra formulazione chiamata Niferex, un complesso polisaccaridico-ferro, è progettata per ridurre al minimo il disturbo gastrointestinale tramite rilascio ritardato di ferro nell’intestino. Questa combinazione di ferro ferrico e polisaccaride a basso peso molecolare contiene ferro elementare 150mg. La formulazione a rilascio ritardato solleva preoccupazioni per l’inadeguato assorbimento intestinale., In uno studio randomizzato in aperto che ha confrontato dosi giornaliere equivalenti di Niferex e fumarato ferroso, i pazienti con anemia da carenza di ferro hanno raggiunto aumenti statisticamente più elevati dell’emoglobina dopo 12 settimane nel gruppo ferroso (2,84 vs Niferex 0,60, p <0,0001). Aumenti statisticamente significativi della ferritina e del volume corpuscolare medio sono stati osservati anche nei pazienti che assumevano solfato ferroso piuttosto che Niferex, mentre il gruppo di ferro ferroso soffriva di nausea e diarrea significativamente maggiori.,
Vitamina C
L’acido ascorbico è stato teorizzato per migliorare l’assorbimento riducendo il ferro a uno stato ferroso Fe + 2 per ottimizzare la sua solubilità. Dosi crescenti di vitamina C hanno mostrato una risposta dose-dipendente nell’assorbimento del ferro durante la somministrazione concomitante in volontari sani, che vanno da nessun cambiamento nell’assorbimento del solfato ferroso con dosi di acido ascorbico inferiori a 100 mg a un aumento del 48% nell’assorbimento di ferro elementare 30 mg con acido ascorbico 500 mg., Sebbene non siano stati condotti studi a lungo termine, la natura relativamente benigna della vitamina C porta a una soglia bassa per la somministrazione concomitante con ferro.
Risposta alla terapia del ferro
L’obiettivo della supplementazione di ferro è duplice: invertire l’anemia e riempire le riserve di ferro. La risposta attesa a un ciclo di ferro è una reticolocitosi in 3-5 giorni, con un picco dopo una settimana, seguita a breve da un aumento dell’emoglobina. Una risposta nell’emoglobina dovrebbe essere evidente tre settimane dopo la terapia. Un aumento dell’emoglobina di 1 g/dL dopo un mese si qualifica come risposta adeguata., Esistono poche ricerche sulla durata ottimale della terapia, ma un regime accettabile è quello di continuare la terapia per tre mesi dopo la normalizzazione dell’emoglobina, al fine di ricostituire le riserve di ferro secondo le linee guida della British Society of Gastroenterology.
Conclusioni
L’anemia da carenza di ferro può essere trattata con integratori di ferro orali, di cui la forma più comunemente prescritta è il solfato ferroso 325mg tre volte al giorno, con l’opzione di un dosaggio inferiore e meno frequente negli anziani. I tre preparati di sale ferroso hanno effetti collaterali simili, biodisponibilità ed efficacia., Il disturbo gastrointestinale è un effetto collaterale comune che limita la conformità del paziente con la terapia del ferro. Le strategie proposte per evitare questo includono la riduzione della dose, la somministrazione di ferro durante i pasti o la scelta di preparati con rivestimento enterico o di un complesso polisaccaridico-ferro (Niferex). Tuttavia, tutte queste strategie compromettono l’assorbimento del ferro e possono portare a risultati clinici non ottimali. Infine, sono necessarie ulteriori indagini nelle aree della co-somministrazione di vitamina C e della durata ottimale della terapia con ferro.
Dott., Cindy Fei è una medicina interna residente al NYU Langone Medical Center
Peer reviewed by David Green, Medicine, NYU Langone Medical Center
Immagine gentilmente concessa da Wikimedia Commons
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9. Alleyne
12. Cancelo
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