Babesia (Italiano)

Babesia microti – Sangue protozoo

La terapia antimicrobica deve essere presa in considerazione per:

• Pazienti sintomatici se la babesia viene rilevata su striscio di sangue o mediante reazione a catena della polimerasi (PCR).

• Individui asintomatici se la babesia è stata rilevata su striscio di sangue o PCR per più di 3 mesi.

La terapia antimicrobica non deve essere presa in considerazione quando:

• Babesia non viene rilevata su striscio di sangue o mediante PCR.,

• Babesia è stata rilevata su striscio di sangue o PCR per meno di 3 mesi in un individuo asintomatico.

La terapia iniziale di babesiosi lieve deve consistere in un corso di 7-10 giorni dei seguenti:

I sintomi devono iniziare a diminuire entro 48 ore dall’inizio della terapia e essere completamente risolti entro 1-3 mesi. Se i sintomi persistono e se gli organismi di Babesia rimangono rilevati, la terapia antimicrobica deve essere estesa ad almeno 6 settimane, incluse 2 settimane dopo che gli organismi di Babesia non sono più rilevati., Se i sintomi persistono, ma Babesia organismi non vengono rilevati, si dovrebbe considerare la possibilità di aggiunta concomitante malattia di Lyme (causata dalla spirocheta Borrelia burgdorferi sensu stricto negli USA) e/o concomitante anaplasmosi granulocitica umana (causata dal batterio intracellulare obbligato Anaplasma phagocytophilum). L’aggiunta di doxiciclina risolverà entrambe le infezioni. Altri patogeni trasmessi dalle zecche, anche se di minore incidenza, includono Borrelia miyamotoi, il virus della zecca dei cervi (virus Powassan di tipo II) e un agente simile a Ehrlichia muris.,

Indagare sempre e considerare il trattamento della co-infezione con B. burgdorferi e Anaplasma in ogni paziente trattato per Babesiosi a meno che non sia associato a trasfusioni.

La terapia iniziale della babesiosi grave dovrebbe consistere in un corso di 7-10 giorni dei seguenti:

Parassitemia ed ematocrito devono essere monitorati ogni giorno o ogni altro giorno fino a quando i sintomi si attenuano e la parassitemia si allontana al di sotto del 5%. Se i sintomi persistono e se gli organismi di Babesia rimangono rilevati, la terapia antimicrobica deve essere estesa ad almeno 6 settimane, incluse 2 settimane dopo che gli organismi di Babesia non sono più rilevati., Se i sintomi si ripetono, gli organismi di Babesia devono essere studiati mediante striscio di sangue o PCR. Se vengono rilevati organismi babesia, deve essere iniziato un secondo ciclo di terapia antimicrobica che deve durare almeno 6 settimane, incluse 2 settimane dopo che gli organismi Babesia non sono più stati rilevati.

In individui immunocompromessi, si raccomandano dosi più elevate di azitromicina (600-1000 mg / d), così come un corso più lungo. In alcuni pazienti immunocompromessi con babesiosi recidivante dovuta all’interruzione prematura della terapia, è stata osservata resistenza a un secondo ciclo di azitromicina più atovaquone., I meccanismi alla base di questa resistenza sono sconosciuti.

Quando il chinino viene sospeso a causa di gravi effetti avversi, la clindamicina può essere combinata con il regime azitromicina più atovaquone. Nei pazienti gravemente malati con babesiosi persistente o recidivante, sono stati utilizzati diversi regimi multidrug, ma nessun regime particolare sembra essere superiore. Oltre ai regimi standard raccomandati, i regimi alternativi sono costituiti da atovaquone più clindamicina e azitromicina più chinino., In alcuni, anche se pochi, casi terapia antimicrobica ha incluso altri farmaci, come:

• atovaquone-inadeguati

• artemisinina derivati

• l’interferone gamma

• i Sintomi includono una graduale insorgenza di affaticamento, malessere e debolezza. La febbre è intermittente o sostenuta ed è accompagnata da uno o più dei seguenti: brividi, sudorazione, mal di testa, mialgia, artralgia e anoressia., I sintomi meno frequenti includono mal di gola, tosse secca, rigidità del collo, mancanza di respiro, dolore al quadrante superiore sinistro o “pesantezza”, nausea, vomito, perdita di peso, diarrea e urine scure.

• La principale scoperta fisica è la febbre. Occasionalmente si notano splenomegalia lieve ed epatomegalia, ma la linfoadenopatia è assente. L’ittero è raro. Sono stati riportati eritema faringeo, retinopatia con emorragia da schegge e infarti retinici.,

• A causa di sintomi non specifici, come febbre, brividi, sudorazione, mal di testa, mialgia, artralgia e anoressia, la babesiosi può essere scambiata per una malattia virale ed è stata definita “influenza estiva”. Altre malattie che possono assomigliare babesiosi includono la malattia di Lyme (in assenza di un eritema migrans eruzione cutanea), anaplasmosi, malattia rickettsial, e anche endocardite batterica.

• In viaggiatori che ritornano dalle regioni tropicali ma sono stati infettati con Babesia nei climi temperati, babesiosis è stato scambiato per malaria.,

• I pazienti che soffrono di babesiosi possono presentare con un eritema migrans eruzione cutanea, ma questo segno è indicativo di concomitante malattia di Lyme e non è patognomonico di babesiosi.

Risultati coerenti con la diagnosi

L’anemia è comune. L’aptoglobina bassa e l’elevata lattato deidrogenasi sono coerenti con la natura emolitica dell’anemia. La reticolocitosi è indicativa di un aumento dell ‘ eritropoiesi. Nella malattia grave, gli schistociti e le cellule del casco possono essere visti sullo striscio di sangue.

La trombocitopenia è comune.,

La conta dei globuli bianchi (WBC) è normale o lievemente diminuita. Elevati conteggi WBC (>5×109/L) sono associati a babesiosi grave.

Elevata fosfatasi alcalina (>125 U/L) è predittiva di babesiosi grave. Bilirubina elevata, aspartato aminotransferasi e alanina aminotransferasi indicano anche il coinvolgimento del fegato.

Elevato azoto ureico nel sangue (BUN) e creatinina sierica indicano compromissione renale e grave malattia.

L’analisi delle urine può rivelare emoglobinuria, eccesso di urobilinogeno e proteinuria.,

Risultati che confermano la diagnosi

• La diagnosi definitiva viene effettuata mediante visualizzazione microscopica di parassiti su strisci di sangue sottili macchiati di Giemsa (o Wright) (in immersione in olio) o mediante amplificazione del DNA del parassita mediante PCR.

  B. i trofozoiti microti appaiono spesso come anelli con un citoplasma blu pallido e uno o due punti cromatici rossi. Gli anelli sono pleomorfi (cioè rotondi, ovali, a forma di pera o ameboidi).

  B. i microti merozoiti sono disposti in tetradi, chiamati anche “Croce di Malta”. Queste forme sono raramente viste su striscio., I tetradi possono anche essere osservati nei globuli rossi umani invasi da Babesia duncani o Babesia divergens.

  B. i microti anelli possono essere scambiati per trofozoiti allo stadio iniziale del Plasmodium falciparum, ma la malaria può essere esclusa dalla storia del viaggio e da un’attenta microscopia. Le caratteristiche distintive di B. microti sono: forme ad anello pleomorfo, merozoiti extracellulari, assenza di gametociti visibili e mancanza di un deposito di emozoina brunastra.

• La PCR è utile per diagnosticare la babesiosi quando la parassitemia è bassa (cioè all’inizio dei sintomi e durante la convalescenza).,

  L’avvento della PCR in tempo reale ha notevolmente abbassato il limite di rilevamento e offre la possibilità di speciazione.

  La persistenza del DNA babesiale è stata associata alla persistenza dei sintomi ed è ridotta dalla terapia antimicrobica standard.

• La sierologia tipicamente conferma la diagnosi fatta mediante microscopia o PCR. Gli anticorpi vengono rilevati mediante test anticorpali immunofluorescenti indiretti (indirect). Gli anticorpi contro l’antigene B. microti non reagiscono in modo incrociato con l’antigene di B. duncani, B. divergens o Babesia venatorum.,

  I titoli IgG reciproci maggiori o uguali a 1024 indicano un’infezione attiva o recente.

  I titoli diminuiscono entro 6-12 mesi e sono considerati negativi quando meno di 64.

  Dato che gli anticorpi persistono oltre la risoluzione dei sintomi, sierologia e sintomi sono scarsamente correlati.

  La persistenza degli anticorpi è utile per l’identificazione dei portatori asintomatici, in particolare di quelli implicati nella babesiosi trasfusionale.

• Non sono necessari studi di imaging.,

Complicanze della babesiosi grave

• La babesiosi grave è stata associata a parassitemia superiore al 4% e richiede il ricovero in ospedale. I fattori di rischio per la babesiosi grave includono l’età (>50 anni), la splenectomia e l’immunosoppressione.

• Quasi la metà dei pazienti ospedalizzati sviluppa complicanze. I fattori di rischio per le complicanze sono l’anemia grave (emoglobina <10 g/dL) e l’alta parassitemia (>10%).,

• Le complicanze più comuni sono la sindrome da distress respiratorio dell’adulto e la coagulazione intravascolare disseminata. Le complicanze meno comuni includono insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale. Sono stati documentati infarti splenici e rottura splenica.

• Tra i pazienti ospedalizzati per babesiosi, il tasso di mortalità è variato dal 6-9%. Tra i pazienti immunocompromessi e quelli che hanno contratto l’infezione attraverso la trasfusione di emoderivati contaminati, il tasso di mortalità è di circa il 20%.,

Terapia aggiuntiva

• La trasfusione parziale o completa di scambio RBC (RCE) è raccomandata per i pazienti con parassitemia superiore al 10%, anemia grave o compromissione polmonare, epatica o renale. Considerare anche RCE per qualsiasi paziente gravemente malato e con una parassitemia superiore al 5%.

• Una riduzione del 90% della parassitemia dovrebbe essere l’obiettivo desiderato di RCE ed è probabilmente raggiunta scambiando 2,5 volte il volume RBC calcolato dal paziente.

Ciclo di vita del parassita

• B. microti è un parassita di piccoli roditori.,

  Il serbatoio primario è il topo dai piedi bianchi (Peromyscus leucopus). Altri serbatoi competenti includono toporagni, scoiattoli, arvicole e ratti.

  B. microti invade solo gli RBC. Più di un parassita può invadere una singola cellula ospite.

  Dopo l’ingresso, i parassiti maturano in trofozoiti che si muovono liberamente nel citoplasma. La replicazione asessuata produce quattro merozoiti.

  Quando i merozoiti escono, la cellula ospite si lisizza. I merozoiti liberi si attaccano rapidamente ai globuli rossi vicini, si riorientano e invadono queste cellule ospiti.

• Il segno di spunta Ixodes scapularis mantiene B., microti nel suo ciclo enzootico.

  A fine estate (anno 1), le larve di zecche prendono un pasto di sangue su topi dai piedi bianchi. Nelle aree endemiche, una frazione significativa di questi topi ospita B. microti. Mentre le larve si nutrono, i globuli rossi infetti da Babesia si accumulano nel loro intestino. I gametociti di babesia alla fine escono dai globuli rossi e si differenziano in gameti. I gameti si fondono per formare zigoti che traslocano attraverso l’epitelio intestinale delle zecche. Alla lamina basale, gli zigoti diventano ookinetes, che entrano nell’emolinfa e raggiungono gli acini salivari., Una volta nelle cellule secretorie e interstiziali degli acini, ookinetes ipertrofia in sporoblasti che rimangono dormienti.

  Le larve svernano e muta nelle ninfe nella primavera successiva (anno 2). Se le larve sono infette da B. microti, le ninfe risultanti ospitano il parassita (trasmissione trans-stadiale). In tarda primavera e all’inizio dell’estate (anno 2), le ninfe prendono un pasto di sangue sui vertebrati a sangue caldo. Poiché le ninfe rimangono a stretto contatto con tali vertebrati, viene avviata la sporogonia. Ogni sporoblasto produce fino a 10.000 sporozoiti. Quando l’alimentazione delle zecche è quasi completata (es.,, entro 48-72 ore dall’attacco della zecca), gli sporozoiti vengono consegnati nel derma dell’ospite vertebrato. Gli sporozoiti alla fine raggiungono il flusso sanguigno e invadono i globuli rossi.

  In autunno (anno 2), le ninfe muta in adulti che si nutrono di cervi dalla coda bianca (Odocoileus virginianus). I cervi non sono serbatoi competenti per B. microti, ma forniscono un pasto di sangue alle zecche adulte che poi si accoppiano. Le zecche femmine adulte depongono le uova nella primavera successiva (anno 3). Anche se la femmina adulta zecche porto B. microti, le loro uova non lo fanno (nessuna trasmissione transovariale).,

  Le larve si schiudono dalle uova all’inizio dell’estate (anno 3) e si nutrono di topi dai piedi bianchi a fine estate.

• Modalità di trasmissione di B. microti all’uomo.

  Il morso di zecca è la modalità primaria di trasmissione agli esseri umani. Ixodes scapularis ninfe sono il vettore primario, anche se le zecche adulte possono anche nutrirsi di esseri umani. Il periodo di incubazione (dalla puntura di zecca ai sintomi) dura in genere da 1-6 settimane.

  La trasfusione di emoderivati ottenuti da portatori asintomatici è la seconda modalità di trasmissione più frequente. Il periodo di incubazione dura tipicamente da 1-9 settimane.,

  La trasmissione transplacentare (verticale) è rara.

• Si osservano differenze stagionali nell’incidenza dell’infezione.

  A causa del fatto che le ninfe si nutrono in tarda primavera e all’inizio dell’estate e che il periodo di incubazione dura da 1-6 settimane, la maggior parte dei casi di babesiosi trasmessa dalle zecche si verificano da maggio a settembre. Tre quarti di questi casi vengono diagnosticati in luglio e agosto.

  Poiché l’infezione asintomatica può persistere per più di 1 anno, la babesiosi trasmessa da trasfusione può essere acquisita in qualsiasi momento durante l’anno., Data la stagionalità della babesiosi trasmessa dalle zecche, tuttavia, la maggior parte dei casi di babesiosi trasmessa dalle trasfusioni si verificano da giugno a novembre.

• Le condizioni ambientali che predispongono alla babesiosi includono una grande popolazione di cervi (poiché i cervi sono necessari per la sopravvivenza e l’accoppiamento delle zecche adulte) e aree con erba alta, spazzole e fogliame (dove prosperano zecche e topi dai piedi bianchi).

• La babesiosi causata da B. microti è altamente endemica negli Stati Uniti.,

  Negli Stati Uniti, le aree endemiche consolidate includono il Massachusetts meridionale (Cape Cod, Nantucket e Martha’s Vineyard), il Rhode Island meridionale (inclusa Block Island), il Connecticut costiero e le isole offshore (Long Island, Shelter Island, Fire Island), la Bassa Hudson Valley e il New Jersey centrale. Contee altamente endemiche si trovano anche in Wisconsin e Minnesota.

  La distribuzione geografica della babesiosi si è recentemente ampliata., Sono stati segnalati casi dal Maine meridionale, dal New Hampshire meridionale, dal Massachusetts occidentale e nord-orientale, dalla Pennsylvania, dal Delaware e dal Maryland.

  Al di fuori degli Stati Uniti, l’infezione da B. microti è rara. Uno di questi casi è stato diagnosticato in Canada e un altro in Germania. Due casi a Taiwan e uno in Giappone sono stati attribuiti a organismi simili a B. microti. Diversi casi di infezione da B. microti sono stati documentati nel sud-ovest della Cina. Un caso è stato segnalato dall’Australia.

• Babesia specie diverse da B. microti possono causare babesiosi umana.,

  Tre casi (Kentucky, Missouri e Stato di Washington) sono stati attribuiti a organismi simili a B. divergens che si trovano nei conigli cottontail orientali.

  Diversi casi nello Stato di Washington e nel nord della California sono stati causati da parassiti di tipo B. duncani e B. duncani che si trovano negli animali selvatici nell’ovest degli Stati Uniti.

  La maggior parte dei casi in Europa sono stati attribuiti a B. divergens, un agente patogeno del bestiame, e si verificano in Francia, Gran Bretagna e Irlanda. Un caso di infezione simile a B. divergens è stato segnalato dalle isole Canarie., Quattro casi (Italia, Austria e Germania) sono stati causati da B. venatorum, un parassita che si trova comunemente nei caprioli.

  Casi di infezione da B. venatorum sono stati recentemente riconosciuti in una provincia nord-orientale della Cina continentale.

  I casi riportati in Africa, Sud America e India sono stati attribuiti a Babesia, sebbene gli agenti causali non siano stati caratterizzati a livello molecolare.

• I fattori di rischio per la babesiosi grave sono l’età (> 50 anni), il sesso (maschile), la splenectomia, l’HIV / AIDS e le terapie immunosoppressive per il cancro e il trapianto.,

  La suscettibilità acquisita per età alla babesiosi non è completamente compresa, ma è attribuita a un declino delle funzioni immunitarie dell’ospite.

  La percentuale più elevata di uomini tra i casi sintomatici rimane inspiegabile, sebbene gli uomini possano impegnarsi più spesso delle donne in occupazioni all’aperto, come la falciatura del prato, il paesaggio e la gestione della proprietà.

  La suscettibilità conferita dall’asplenia, spesso dovuta a splenectomia, è coerente con le osservazioni secondo cui la milza è fondamentale per la rimozione dei globuli rossi infettati da babesia., La milza è anche l’organo immunodominante e il sito di eritropoiesi extramidollare nella babesiosi.

  La suscettibilità degli individui HIV / AIDS è coerente con il ruolo centrale delle cellule T CD4+ nella resistenza dell’ospite alla babesiosi. Questa osservazione è corroborata dalla suscettibilità dei pazienti trapiantati durante la terapia immunosoppressiva.,

  I pazienti che presentano linfoma a cellule B e sono trattati con rituximab (anti-CD20) sono soggetti a babesiosi persistente o recidivante, indicando che l’immunità umorale è essenziale per la completa risoluzione dei sintomi e della parassitemia, almeno in alcuni ospiti.

• La babesiosi è una malattia infettiva emergente negli Stati Uniti.

  L’incidenza di babesiosi causata da B. microti è aumentata negli ultimi 2 decenni, in particolare lungo la costa nord-orientale.

  Nel gennaio 2011, il CDC ha dichiarato la babesiosi una malattia notificabile a livello nazionale.,

  L’aumento dell’incidenza è stato attribuito a: un’espansione della popolazione di cervi, l’invasione degli esseri umani nell’habitat della fauna selvatica, la maggiore consapevolezza dei medici e delle comunità locali, una migliore segnalazione alle autorità sanitarie pubbliche e l’aumento della mobilità / esposizione di individui vulnerabili, inclusi gli anziani e gli immunocompromessi.

Problemi di controllo delle infezioni

• La profilassi anti-infettiva non è mai stata testata.

• Non è disponibile un vaccino per la babesiosi umana.,

• Le strategie per evitare l’esposizione al vettore di zecche includono: evitare aree con erba alta, spazzole e fogliame, in particolare da maggio a settembre; coprire parti del corpo che possono essere esposte alle zecche; e impregnare o spruzzare indumenti con repellenti per zecche, come dietiltoluamide (DEET) o permetrina.

• L’attuale strategia per evitare la trasmissione della babesiosi attraverso l’afflusso di sangue si basa sull’uso di un questionario. I potenziali donatori che riportano una storia o sintomi di babesiosi sono esclusi dalla donazione di sangue indefinitamente., I donatori coinvolti nei casi di babesiosi trasmessa da trasfusione vengono posticipati indefinitamente e le loro unità di sangue o prodotti sanguigni vengono scartati.

• Gli acaridi possono essere destinati ai roditori (Damminix o fipronil) o ai cervi. L’abbattimento della popolazione di cervi è più difficile, ma si è dimostrato efficace nel ridurre la densità delle zecche in un ambiente insulare. Gli individui che risiedono o viaggiano in aree endemiche dovrebbero cercare il loro corpo per le zecche. Le zecche attaccate devono essere prontamente e accuratamente rimosse usando una pinzetta.,

• Sono stati identificati fattori di virulenza:

  Gli antigeni di superficie variabili della merozoite (VMSA) sono stati identificati come molecole di rivestimento superficiale sui merozoiti e sugli sporozoiti di Babesia bovis e sono coinvolti nel loro attaccamento ai globuli rossi.

  Le proteine BMN sono proteine ancorate a GPI che sono altamente immunogeniche e si pensa siano coinvolte nell’attaccamento e / o nell’invasione dei globuli rossi da parte di B. microti.

  Diverse proteine situate nel complesso apicale sono state implicate nel processo di invasione:

  RAP-1 è secreto dai rhoptries di entrambi B., merozoiti e sporozoiti di bovis.

  BbAMA-1 e BbTRAP sono proteine micronemiche secrete dai merozoiti di B. bovis.

  BdSUB-1, una serina proteasi simile alla subtilisina immagazzinata nei granuli densi, è stata coinvolta nell’invasione dei globuli rossi da parte dei merozoiti di B. divergens.

• Non è stata stabilita alcuna relazione diretta tra fattori di virulenza e manifestazioni cliniche.

QUALI SONO LE PROVE per specifiche raccomandazioni di gestione e trattamento?

Vannier, E, Krause, PJ.. “Babesiosi umana”. N Ingl J Med. vol. 366. 2012. pp., 2397

Weiss, LM, Wittner, M, Tanowitz, HB.. “Il trattamento della babesiosi”. N Ingl J Med. vol. 344. 2001. pp. 773

Wittner, M, Rowin, KS, Tanowitz, HB. “Chemioterapia di successo della babesiosi trasfusionale”. Ann Stagista Med. vol. 96. 1982. il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. “La valutazione clinica, trattamento, e la prevenzione della malattia di Lyme, anaplasmosi granulocitica umana, e babesiosi: linee guida di pratica clinica da parte della Infectious Diseases Society of America”. Clin Infettare Dis. vol. 43. 2006. pp. 1089

Wormser, GP, Prasad, A, Neuhaus, E., “Emergere di resistenza all’azitromicina-atovaquone in pazienti immunocompromessi con infezione”. Clin Infettare Dis. vol. 50. 2010. pp. 381

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