Burn-indotta Mixedema Crisi
| Autore | Affiliazione |
|---|---|
| Ann S. Batista, MD | Wake Forest School of Medicine, Dipartimento di Medicina di Emergenza, Winston-Salem, North Carolina |
| Laura L. Zane, PharmD | Wake Forest School of Medicine, Dipartimento di Medicina di Emergenza, Winston-Salem, North Carolina |
| Lane M., Smith, MD, PhD | Wake Forest School of Medicine, Dipartimento di Medicina di Emergenza, Winston-Salem, North Carolina |
Introduzione
Case report
Discussione
Conclusione
ABSTRACT
Mixedema crisi (MC) è una rara ma pericolosa per la vita malattia caratterizzata da multi-classificazione per sistemi e organi disturbi della carenza di ormone tiroideo che è spesso causata da una suscitare evento., Presentiamo il caso di MC con una rapida progressione di ipotermia, stato mentale alterato e insufficienza respiratoria che è stata istigata da una bruciatura lampo al viso. Le condizioni del paziente erano refrattarie a sforzi di rewarming e di supporto fino alla sostituzione dell’ormone tiroideo. Questo caso illustra la necessità di un alto indice di sospetto per i pazienti con una rapida insorgenza di encefalopatia metabolica immediatamente dopo un infortunio o una bruciatura.
INTRODUZIONE
La crisi del mixedema (MC) è una malattia rara e pericolosa per la vita causata da una grave carenza di ormone tiroideo., I fattori precipitanti includono infezione, farmaci (ritiro di levotiroxina, oppiacei, litio, amiodarone, anestetici e sedativi), accidente cerebrovascolare, insufficienza cardiaca congestizia, ipotermia e trauma.1 I segni e i sintomi della MC comprendono sistemi di organi multipli e non sono specifici. Includono ipotermia, edema generalizzato, ptosi, capelli secchi o grossolani, affaticamento, stitichezza, bradicardia sinusale, blocco di branca, blocco cardiaco completo, rilassamento riflesso ritardato e diminuzione della mentazione.,2 Un alto indice di sospetto è fondamentale per la diagnosi precoce poiché la mortalità si avvicina al 60% se non viene trattata rapidamente.3 Il trattamento comprende misure di supporto, la sostituzione di ormoni tiroidei, glucocorticoidi dose di stress, e affrontare l’evento incitante o malattia.4 Presentiamo un caso di MC con rapida progressione di ipotermia, alterato stato mentale e insufficienza respiratoria che è stato istigato da una bruciatura lampo al viso.
CASE REPORT
Una donna di 49 anni ha versato benzina in un soffiatore di foglie in esecuzione provocando un’esplosione lampo che le ha bruciato il viso e le mani., Corse dalla scena nella sua casa dove lei era riferito ancora in fiamme fino a quando la sua famiglia ha reso il primo soccorso. È stata portata al pronto soccorso più vicino (ED) dove ha ricevuto un’iniezione di tetano, cura delle ferite al viso, analgesia da oppiacei (4 mg idromorfone) e benzodiazepine (2 mg lorazepam) per un periodo di due ore. I registri dell’ospedale esterno la documentano come confusa ma normotermica al momento dell’arrivo. È stata trasferita al nostro ED per ulteriori valutazioni e gestione.,
All’arrivo, aveva una frequenza cardiaca di 68 battiti al minuto, pressione sanguigna 126/81 mm Hg, frequenza respiratoria di 7 respiri al minuto, temperatura 31,8 °C (89,2 °F) e una saturazione di ossigeno del 97% su 3 litri di ossigeno tramite cannula nasale. Ustioni di primo e secondo grado sono state notate sul viso e sulle mani. Sembrava essere in uno stato di torpore, ma si svegliava agli stimoli verbali e seguiva i comandi con la richiesta. Il suo stato mentale alterato e l’ipotermia furono inizialmente attribuiti alla polifarmacia, e il rewarming fu iniziato con una coperta di rewarming ad aria forzata e fluidi per via endovenosa riscaldati (IV)., La chirurgia plastica ha valutato le sue ustioni e raccomandato il lavaggio delicato con acqua e sapone, l’applicazione di bacitracina e il follow-up ambulatoriale. Tuttavia, il suo quadro clinico generale di ipotermia persistente nonostante gli sforzi di rewarming e il nuovo sviluppo del vomito ha richiesto ulteriori studi di laboratorio e di imaging. Il suo esame emocromocitometrico completo, il quadro metabolico, l’acido lattico e l’analisi delle urine erano normali. Un emogas arterioso ha mostrato un’acidosi respiratoria(7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). La sua funzione tiroidea godeva di un ormone stimolante la tiroide elevato (TSH, 25.,8 µIU / ml) e tiroxina libera depressa (T4) (0,8 ng / dL) coerente con ipotiroidismo. Una radiografia del torace è stato ottenuto mostrando atelettasia senza infiltrato, e lei clinicamente non aveva alcuna prova di polmonite prima di essere bruciato. Due emocolture periferiche sono state inviate e negative per la crescita a 72 ore.
Sulla base del suo TSH elevato, brevi periodi di bradicardia, episodi di vomito (che suggeriscono un ileo), insufficienza respiratoria e storia di un evento incitante, ha soddisfatto i criteri per MC. Le sono stati somministrati 200 mcg IV levotiroxina e 100 mg IV idrocortisone., Il suo stato mentale è migliorato rapidamente con questo trattamento e la sua temperatura è aumentata a 34.7 °C (94.5 °F) prima di essere trasferita nel suo letto di degenza. Ha continuato a migliorare rapidamente dopo aver ricevuto la sostituzione ormonale con risoluzione delle sue anomalie dei segni vitali e insufficienza respiratoria entro 24 ore dal ricovero. Lei è stata la transizione a levotiroxina orale, e ulteriori steroidi sono stati trattenuti a causa di normali livelli di cortisolo. È stata dimessa dopo due notti con risorse ambulatoriali per le sue ustioni e levotiroxina per ipotiroidismo.,
DISCUSSIONE
Presentiamo l’insolito caso di MC causato da gravi ustioni al viso. La MC è una condizione rara con caratteristiche cliniche vaghe e non specifiche che spesso portano a ritardi nella diagnosi e risultati peggiori.4 Stabilire la diagnosi dipende dal paziente con caratteristiche quali ipotermia, cambiamenti dello stato mentale, risultati di laboratorio caratteristici dell’ipotiroidismo ed esclusione di altre cause. Esiste un sistema di punteggio diagnostico (Tabella) ma è usato raramente a causa del piccolo numero di pazienti da cui è derivato.,5 Punteggi tra 20-60 sono considerati a rischio per MC, mentre i punteggi superiori a 60 sono considerati ad alto rischio o diagnostici. Questo paziente ha raggiunto un punteggio di 80 in base al grado di ipotermia, sonnolenza, presenza di un evento precipitante, manifestazioni gastrointestinali di ileo e insufficienza respiratoria.,l Nervous System Disturbance
ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks
While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 Inoltre, la maggior parte dei pazienti descriverà alcune caratteristiche dell’ipotiroidismo prima dell’inizio della malattia, ma questo non è uniforme.1 Prima dell’infortunio, il paziente era sano e senza evidenti sintomi di ipotiroidismo, anche se in seguito ha ricordato di avere una funzione tiroidea anormale diversi anni prima di questo incidente. La sua presentazione è stata rapida con grave ipotermia, brevi periodi di bradicardia, stato mentale alterato e insufficienza respiratoria che si sviluppa entro quattro ore dall’ustione., Ciò suggerisce che era tra una piccola percentuale di pazienti con ipotiroidismo compensato i cui sintomi si manifestavano a causa di una risposta allo stress compromessa.7
Un fattore confondente o che contribuisce in questo caso è stata la quantità di oppiacei e benzodiazepine che ha ricevuto prima dell’arrivo al nostro ospedale. Un totale di 4 mg di idromorfone è stato somministrato per un periodo di due ore a causa di forti dolori prima dell’arrivo nella nostra struttura. Ulteriori dosi di oppiacei e altre sostanze sedative sono state trattenute a causa del suo stato mentale depresso all’arrivo., Mentre si potrebbe sostenere che un sovradosaggio misto narcotico-benzodiazepine potrebbe causare ipotermia, ileo e stato mentale alterato in assenza di ipotiroidismo, abbiamo notato che i suoi sintomi persistevano per cinque ore dopo l’arrivo e più di sei ore dopo la sua ultima dose di farmaci sedativi. Inoltre, la sua ipotermia era refrattaria ai tentativi di riscaldamento attivo e corretta solo quando l’ormone tiroideo veniva sostituito. Inoltre, il sovradosaggio iatrogeno può spiegare alcune delle sue caratteristiche cliniche, ma non spiegherebbe l’elevazione caratteristica del TSH e la depressione nel suo T4 libero., Quindi, riteniamo che la polifarmacia possa aver contribuito allo sviluppo di MC, ma non rappresenta di per sé l’intero quadro clinico.
Nonostante i casi di coma mixedema segnalati già nel 1800, molto poco si sa circa il trattamento ottimale.8,9 Grandi studi randomizzati controllati sono ostacolati dalla rarità della malattia; pertanto, le raccomandazioni sul trattamento si basano su serie di casi e relazioni, nonché sull’opinione di esperti., Holvey e colleghi hanno stimato che circa 500 mcg IV tiroxina (T4) è necessario per colmare carenze visto in MC, e hanno dimostrato l’efficacia di dosi T4 che vanno da 200-500 mcg in una serie di casi di sette pazienti. I segni vitali sono migliorati entro 6-12 ore e i soggetti sono tornati alla coscienza entro le 24-36 ore successive.8 Un’altra serie di casi di 11 pazienti ha rilevato una tendenza verso una minore mortalità quando è stato somministrato T4 ad alte dosi (500 mcg IV) rispetto a dosi più basse.,10
Idrocortisone e triiodotiroina (T3) sono spesso somministrati nonostante alcune polemiche che circondano l’uso di T3 a causa di segnalazioni di complicanze cardiovascolari.9 T4 richiede la conversione all’ormone attivo T3 e i pazienti con malattia grave hanno una conversione compromessa.11 Sfortunatamente, T3 è associato ad un aumento della mortalità per effetti cardiovascolari in pazienti con età avanzata, comorbidità cardiaca e alte dosi iniziali di T4 (>500 mcg) o T3 (>75 mcg).,12 Pertanto, il T3 a basse dosi (10-20 mcg) è spesso riservato a pazienti giovani senza malattie cardiovascolari.6,9 Inoltre, l’insufficienza surrenalica è comune nei pazienti che presentano sintomi di MC e può essere difficile da distinguere dall’ipotiroidismo primario. Mentre non ci sono studi che mostrano un chiaro beneficio all’uso dell’idrocortisone, il beneficio potenziale è considerato per superare il rischio.4
Abbiamo iniziato la terapia con 200 mcg di T4 e 100 mg di idrocortisone. Una dose di 10 mg di T3 è stata ordinata ma non somministrata nella DE., Poiché le condizioni del paziente sono notevolmente migliorate prima di raggiungere il suo letto di degenza, il team di ammissione ha scelto di trattenere T3 a causa del potenziale di complicanze cardiovascolari associate a questo farmaco.
CONCLUSIONE
In sintesi, questo raro caso di MC causato da ustioni al viso è stato rapidamente diagnosticato quando il quadro clinico è stato notato essere sproporzionato rispetto alla lesione iniziale. Una rapida escalation di diagnostica e terapeutica ha portato a un miglioramento significativo e a un risultato favorevole., Ciò evidenzia la necessità di un aumento dell’indice di sospetto nei casi di traumi e ustioni che presentano sintomi sistemici improvvisi e inspiegabili.
Note a piè di pagina
Editor di sezione: Rick A. McPheeters, DO
Testo completo disponibile tramite accesso aperto ahttp://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Indirizzo per la corrispondenza: Lane Smith MD PhD, Wake Forest Baptist Medical Center, Meads Hall 2nd Floor, Medical Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157. E-mail: [email protected]., 1: 98 – 100
Submission history: Revision received June 16, 2016; Submission December 10, 2016; Accepted December 12, 2016
Conflicts of Interest: By the CPC-EM article submission agreement, all authors are required to disclosure all affiliations, funding sources and financial or management relationships that could be percepted as potential sources of bias. Gli autori hanno rivelato nessuno.
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