CHA2DS2-VASc Score and Stroke Prediction in Atrial Fibrillation in Whites, Blacks, and Hispanics

Introduzione

La fibrillazione atriale (AF) è associata ad un aumentato rischio di ictus tromboembolico.1 Le linee guida della pratica corrente raccomandano la stratificazione del rischio con il punteggio CHA2DS2-VASc per identificare i candidati appropriati per l’anticoagulazione sistemica per prevenire l’ictus tromboembolico.,2,3 Sebbene ampiamente utilizzato e raccomandato dalle attuali linee guida di pratica, il punteggio CHA2DS2-VASc ha una modesta capacità discriminatoria per l’ictus ischemico (IS) nei pazienti con AF. In una meta-analisi di 8 studi clinici, la statistica C del punteggio CHA2DS2-VASc era solo 0.675.4 L’identificazione di nuovi fattori che possono migliorare le prestazioni del punteggio CHA2DS2-VASc può affinare la nostra capacità di prevenire l’ictus correlato alla AF.

La razza è un potenziale fattore di questo tipo. Diversi studi hanno riportato che i pazienti con AF di ascendenza africana hanno un rischio più elevato di ictus rispetto ai bianchi.,5-9 In effetti, un recente articolo-basato sui dati delle affermazioni di Medicare-ha concluso che l’aggiunta di razza nera al punteggio CHA2DS2-VASc migliora la previsione dell’ictus nei pazienti AF.10 Tuttavia, questo studio è stato limitato solo a pazienti di età > 65 anni. Inoltre, dati i dati limitati su questo tema, sono necessarie ulteriori prove da altre coorti indipendenti.,

Per affrontare le suddette lacune nelle conoscenze, il nostro studio non ha 3 obiettivi: (1) Confrontare i tassi di incidenza o di attacco ischemico transitorio (TIA) con CHA2DS2-VASc score i neri e gli Ispanici contro i bianchi, (2) confrontare il modello di discriminazione di CHA2DS2-VASc score È o TIA i neri e gli Ispanici contro i bianchi, e (3) determinare il miglioramento nella classificazione del rischio di il CHA2DS2-VASc score dall’aggiunta di razza/etnia informazioni. Abbiamo valutato i nostri obiettivi in Optum Clinformatics – un ampio database di reclami amministrativi di iscritti commerciali e Medicare Advantage health plan.,

Metodi

I dati che supportano i risultati di questo studio sono disponibili presso Optum, Inc.

Fonte dei dati

Abbiamo condotto un’analisi retrospettiva dei dati sui sinistri amministrativi di Optum Clinformatics, che include gli iscritti privati assicurati e Medicare Advantage in tutti gli Stati Uniti.Circa 17,5 milioni di pazienti sono stati arruolati ogni anno durante il periodo di analisi tra il 2009 e il 2015., Questo database include iscritti provenienti da regioni geograficamente diverse attraverso gli Stati Uniti; così, si tratta di un rappresentante della popolazione degli Stati Uniti con piani commerciali e Medicare Advantage salute. Il database fornisce dati sui reclami ospedalieri, ambulatoriali, di emergenza, di laboratorio e di farmacia con informazioni di iscrizione collegate., Le affermazioni mediche includono la classificazione internazionale delle malattie, la Nona revisione (ICD-9), i codici di diagnosi di modifica clinica; I codici di procedura ICD-9; La terminologia procedurale corrente, i codici di procedura della versione 4; I codici di procedura del sistema di codifica della procedura comune sanitaria; e il sito dei codici di servizio. L’approvazione per lo studio è stata ottenuta dal Consiglio di revisione istituzionale dell’Università del Minnesota., Il consenso informato non è stato ottenuto da pazienti, perché questo studio ha coinvolto analisi dei resi anonimi ricorsi amministrativi dati

Popolazione in Studio

Abbiamo individuato 727 935 pazienti arruolati in il triatleta Clinformatics tra il 2009 e il 2015, con 1 ricovero o 2 ambulatoriale crediti per AF (ICD-9–Modificazione Clinica 427.3, 427.31, e 427.32, in qualsiasi posizione). Le 2 diagnosi di AF ambulatoriali dovevano essere ad almeno 1 settimana di distanza e<1 anno di distanza., Dopo aver escluso i pazienti con informazioni sulla razza mancanti (n=60 538) o sulla razza asiatica a causa del numero ridotto (n=13 831), i pazienti con <180 giorni di arruolamento prima della diagnosi di AF (n=280 976) e quelli che stavano usando un anticoagulante orale o prima della diagnosi di AF (n=105 171), 267 419 pazienti sono rimasti per l’analisi. Un diagramma di flusso della popolazione in studio è fornito nella Figura 1.

Accertamento di IS e TIA

Il nostro risultato primario era un composto di IS e TIA. IS e TIA sono stati accertati utilizzando diagnosi di dimissione (solo prima posizione) da ricoveri acuti per IS e TIA. IS è stato identificato dai codici ICD-9 433.x1, 434 (escluso 434.x0), e 436. TIA è stato identificato dal codice ICD – 9 435.

Accertamento di razza ed etnia

Abbiamo considerato 3 gruppi di razza / etnia: bianchi, neri e ispanici., Circa il 30% dei dati di razza/etnia in questo studio sono stati raccolti direttamente da registri pubblici (ad esempio, record di patente di guida), mentre i restanti dati sono stati imputati utilizzando software commerciale (E-Tech by Ethnic Technologies) che utilizza algoritmi sviluppati con i dati del censimento statunitense codici postali (zip+4) e nomi e cognomi. Questo metodo di imputazione è stato convalidato e dimostra la specificità del 97%, la sensibilità del 48% e il valore predittivo positivo del 71% (PPV) per stimare la razza degli individui neri.,12

Covariate

Le variabili in CHA2DS2-VASc score—insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età, diabete mellito, ictus o TIA, complicata malattie vascolari (infarto del miocardio o malattia arteriosa periferica)—sono stati definiti in base alla presenza di rilevanti codici diagnostici in qualsiasi posizione su qualsiasi ambulatoriale o di ricovero rimborso prima della diagnosi di AF., Il CHA2DS2-VASc è calcolato in base alla presenza di insufficienza cardiaca (1 punto), ipertensione (1 punto), età ≥75 anni (2 punti), età da 65 a 74 anni (1 punto), diabete mellito (1 punto), ictus precedente o TIA (2 punti), sesso femminile (1 punto) e malattia vascolare (1 punto). Data del primo uso di anticoagulante orale dopo che la FA è stata ottenuta da richieste di farmacia ambulatoriale. Si prega di consultare la Tabella I nel supplemento dati solo online per i dettagli sui codici ICD-9 per le covariate.,

Analisi statistica

Riportiamo mezzi con SDs o mediane e intervalli interquartili per variabili continue e conteggi con percentuali per variabili categoriali.

Abbiamo raggruppato i pazienti nelle seguenti categorie di punteggio CHA2DS2-VASc: da 0 a 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 a 9. Abbiamo calcolato i tassi di incidenza di IS o TIA, stratificati per razza/etnia e categorie di punteggio CHA2DS2-VASc., Abbiamo anche calcolato il valore predittivo negativo, PPV e odds ratio (O; 95% CI) di CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 e ≥3 per IS o TIA, non censurando e censurando per l’inizio dell’anticoagulazione orale. Per valutare la discriminazione del modello del punteggio CHA2DS2-VASc per IS o TIA in base alla razza / etnia, abbiamo calcolato la statistica C di 1 anno, stratificata per razza / etnia. Abbiamo anche aggiunto una variabile razza / etnia (bianchi non ispanici, neri e bianchi ispanici) al punteggio CHA2DS2-VASc per determinare se l’aggiunta di una variabile razza/etnia migliorerebbe la discriminazione del modello., Inoltre, abbiamo aggiunto termini di interazione (razza/etnia×variabili CHA2DS2-VASc) e calcolato la statistica C per determinare il miglioramento della discriminazione del modello.

Per valutare il miglioramento nella classificazione del rischio considerando razza/etnia, abbiamo aggiunto la variabile razza/etnia (bianchi, neri e ispanici) al punteggio CHA2DS2-VASc e calcolato il miglioramento continuo e categoriale netto riclassificazione (NRI) e relativo miglioramento discriminazione integrata (IDI)., IDI valuta la riclassificazione come un risultato continuo in tutta la gamma di rischio; nessun miglioramento del rischio previsto è indicato da un valore pari a zero. In particolare, l’IDI relativo è il rapporto tra la differenza assoluta nelle pendenze di discriminazione dei 2 modelli rispetto alla pendenza di discriminazione del modello senza la variabile aggiuntiva di interesse. Al contrario, la NRI valuta i cambiamenti tra categorie di rischio definite; in questo studio, per la NRI categoriale, abbiamo valutato le categorie di rischio clinicamente rilevanti a 1 anno: <1%, 1% a <2%, ≥2%., Formule dettagliate per queste statistiche sono fornite altrove.13 Di nota, in tutte le analisi di cui sopra, abbiamo censurato i pazienti al momento della disiscrizione del database.

Abbiamo eseguito 3 analisi di sensibilità. Innanzitutto, poiché la validità del codice ICD – 9 435 (TIA) è meno robusta, abbiamo ripetuto le nostre analisi escludendo TIA dalla nostra definizione di risultato. In secondo luogo, abbiamo ripetuto le nostre analisi censurando i pazienti che hanno iniziato gli anticoagulanti orali al momento della prima prescrizione di anticoagulanti orali., In terzo luogo, per valutare i fattori di rischio di ictus nongender, abbiamo classificato i pazienti nei seguenti gruppi: gruppo1: CHA2DS2-VASc a basso rischio=0 nel maschio e 1 nella femmina; gruppo 2: 1 fattore di rischio nongender, CHA2DS2-VASc=1 nel maschio e 2 nelle femmine; gruppo 3: 2 fattori di rischio nongender, CHA2DS2-VASc=2

Infine, poiché le informazioni di razza/etnia sono state imputate algoritmicamente per due terzi del campione, abbiamo condotto un’analisi di sensibilità probabilistica14 per correggere simultaneamente errori di classificazione di razza/etnia e errori casuali., Utilizza la sensibilità e la specificità dei dati dell’imputato algoritmo per predire il nero o il bianco gara da DeFrank et al,12 siamo imbattuti 1000 iterazioni, la simulazione di riclassificazione razza/etnia e calcolata convenzionale (grezzo O di corsa al termine della gara della classificazione), O sistematica (O corretto per la gara di errata classificazione), e l’errore totale (O corretto per la gara di errata classificazione e l’errore casuale) per il rischio di ictus nei neri contro i bianchi.

Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SAS versione 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, NC)., Tutte le P segnalate erano a 2 lati e la soglia di significatività statistica è stata scelta come 5%.

Risultati

Popolazione in studio

Il campione di analisi era composto da 267 419 pazienti (età media, 73,1 anni; 46,6% donne; 84,2% bianchi, 8,5% neri, 7,3% ispanici). L’età media e la distribuzione del sesso non erano significativamente diverse tra i 3 gruppi razziali / etnici. Rispetto ai bianchi, il punteggio medio CHA2DS2-VASc e la prevalenza dei suoi singoli componenti erano più alti nei neri e negli ispanici (Tabella 1).,

Incidenza di SI o TIA per razza/etnia

Dopo un follow-up medio di 22 mesi, si sono verificati 6202 eventi di SI o TIA. La tabella 2 mostra l’incidenza di IS o TIA, stratificata per razza. Il tasso di incidenza complessivo di IS o TIA è stato di 1,27 (95% IC, 1,24–1,30) per 100 persone-anno. Rispetto ai bianchi, l’incidenza di IS o TIA era più alta nei neri e negli ispanici. In un’analisi di sensibilità che escludeva la TIA dall’esito, il tasso di incidenza di IS era 1,03 (95% CI, 1,00–1,06) per 100 persone-anno., Allo stesso modo, abbiamo osservato una minore incidenza di IS tra i bianchi rispetto ai neri e ispanici (Tabella 2). In particolare, l’hazard ratio di neri e ispanici per IS o TIA (bianchi come categoria di riferimento) è rimasto sostanzialmente invariato dopo l’aggiustamento per le variabili CHA2DS2-VASc, il reddito e il livello di istruzione. Le figure I e II nel supplemento dati solo online mostrano le curve Kaplan-Meier stratificate per razza/etnia per IS e TIA e IS, rispettivamente., In un’altra analisi di sensibilità quando abbiamo censurato i pazienti al momento dell’inizio dell’anticoagulante orale, il tasso di incidenza complessivo di IS o TIA era più alto a 1,32 (95% CI, 1,28–1,35) per 100 persone-anno (Tabella II nel supplemento dati solo online). Ancora una volta, rispetto ai bianchi, l’incidenza di IS o TIA era più alta nei neri e negli ispanici.

Abbiamo condotto un’analisi di sensibilità probabilistica (O risultati di simulazione, n=1000) per correggere potenziali errori di classificazione e errori casuali. L’analisi ha prodotto la seguente mediana OR (2.5 th–97.,5 ° percentile) per il rischio di ictus nei neri rispetto ai bianchi: convenzionale O, 1,13 (1,03–1,22); sistematico O, 1,30 (1,23–1,38); e totale O, 1,30 (1,17–1,44). Pertanto, la correzione per potenziali errori di classificazione della razza e errori casuali ha aumentato la forza dell’associazione tra razza e rischio di ictus.

Incidenza di IS o TIA per razza/etnia e Punteggio CHA2DS2-VASc

Il valore predittivo negativo, PPV e O (IC al 95%) di CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 e ≥3 per IS o TIA sono mostrati nelle Tabelle III e IV nel Supplemento dati solo online., La figura 2 mostra l’incidenza di IS o TIA per punteggio CHA2DS2-VASc stratificato per razza/etnia. In tutti e 3 i gruppi di razza / etnia, l’incidenza di IS o TIA è aumentata monotonicamente da ≈0,2 per 100 anni-persona nel punteggio CHA2DS2-VASc da 0-1 a 2,5–3,3 per 100 anni-persona nella categoria CHA2DS2-VASc da 7 a 9. La relazione tra il punteggio CHA2DS2-VASc e l’incidenza di IS o TIA non differiva per razza/etnia (P per interazione=0,17)., Un modello simile è stato osservato quando abbiamo eseguito un’analisi di sensibilità che censurava i pazienti al momento dell’inizio dell’anticoagulante orale (Figura III nel supplemento dati solo online) e quando abbiamo valutato i fattori di rischio di ictus non tendente (Figura IV nel supplemento dati solo online).

Discriminazione del modello e classificazione del rischio del punteggio CHA2DS2-VASc per IS o TIA per razza / etnia

Nell’intero campione, la statistica C del punteggio CHA2DS2-VASc per il rischio a 1 anno di IS o TIA era 0,679 (95% CI, 0,670-0.686; Tabella 3). L’aggiunta di una variabile razza / etnia non ha modificato la statistica C. Inoltre, l’aggiunta di termini di interazione (razza/etnia×variabili CHA2DS2-VASc) non ha migliorato la discriminazione del modello (Tabella V nel supplemento dati solo online)., Le prestazioni del modello del punteggio CHA2DS2-VASc per IS o TIA erano comparabili in tutti e 3 i gruppi di razza / etnia che andavano da 0,649 (95% CI, 0,620–0,679) negli ispanici a 0,682 (95% CI, 0,658–0,706) nei neri.

Allo stesso modo, l’NRI categoriale di -0.045 (95% CI, da -0.067 a -0.025) indica che l’aggiunta di una variabile razza / etnia non ha migliorato la classificazione del rischio del punteggio CHA2DS2-VASc per IS o TIA (Tabella 4). La proporzione di eventi IS o TIA correttamente riclassificati era -0.,028, e la percentuale di noneventi IS o TIA correttamente riclassificati era -0,016. L’NRI continuo di 0,045 (95% IC, 0,025-0,068) e l’IDI relativo di 0,016 (95% IC, 0,014–0,018) indicano che qualsiasi miglioramento nella classificazione del rischio è stato solo marginale.,

Discussione

il Nostro studio—basato su un gran ricorsi amministrativi database dispone di 3 risultati principali: (1) Come il CHA2DS2-VASc aumentato, c’è stata simile aumento relativo È o TIA rischio di razza/etnia, (2) modello di discriminazione di CHA2DS2-VASc score È o TIA era paragonabile in tutti e 3 razza/etnia gruppi, e (3) aggiunta di razza/etnia informazioni non migliorare la previsione del CHA2DS2-VASc score È o TIA., I nostri risultati sono stati robusti a 2 analisi di sensibilità che hanno escluso TIA dal risultato o censurato i pazienti che hanno iniziato anticoagulanti orali durante il follow-up. Collettivamente, i nostri risultati suggeriscono che, nonostante i suoi limiti e fino a quando non avremo uno strumento migliore, il punteggio CHA2DS2-VASc dovrebbe essere usato per stratificare il rischio di AF-correlato È nei neri e nei bianchi ispanici. I nostri risultati indicano anche che, nonostante le differenze basate sulla razza nel rischio di IS correlato alla AF, considerando le informazioni sulla razza / etnia non migliora la previsione dell’ictus del punteggio CHA2DS2-VASc.,

Dalla pubblicazione originale del punteggio CHA2DS2-VASc nel 2010,15 questo schema di previsione del rischio è stato adottato in tutto il mondo e approvato dalle linee guida pratiche per stratificare il rischio IS nei pazienti con AF.2,3 L’adozione globale del punteggio CHA2DS2-VASc si è verificata nonostante il fatto che la sua capacità predittiva per l’ictus sia solo modesta., Dati recenti della popolazione cinese (Taiwan National Health Insurance Research Database) suggeriscono che un CHA2DS2-VASc modificato (dove l’età 50-74 anni conta come 1 punto) è migliore del CHA2DS2-VASc (dove l’età 65-74 anni conta come 1 punto) nella previsione È.16 Il punteggio CHA2DS2-VASc è anche preteso di avere una maggiore capacità rispetto al punteggio CHADS2 anziani a identificare i pazienti con AF che sono a basso rischio di IS., Studi più recenti, tuttavia, hanno rilevato che i rischi assoluti in questi gruppi a basso rischio sono più alti: Chao et al16 hanno riferito da un database di indicazioni sulla salute che i tassi di incidenza di ictus erano 1.15 e 2.11 per 100 persona-anno per i punteggi CHA2DS2-VASc di 0 e 1, rispettivamente. Un altro studio ha riportato un rischio annuale di ictus di 1.06% per il punteggio CHA2DS2-VASc di 0 e 1.72% per il punteggio CHA2DS2-VASc di 1.17 Inoltre, un recente articolo ha riportato variazioni sostanziali tra le coorti nei tassi di ictus complessivi corrispondenti ai punteggi CHA2DS2-VASc.,18 Nel complesso, studi successivi dopo il 2010 suggeriscono che il punteggio CHA2DS2-VASc, nonostante il suo uso diffuso, ha solo una modesta capacità predittiva per l’IS.

Diversi studi hanno indicato che la razza nera può essere un fattore di rischio indipendente per l’ictus nei pazienti affetti da AF.5-9 Uno studio utilizzando i dati Medicare ha mostrato che il rischio di ictus era più alto nei neri (29,3 per 1000 anni-paziente) rispetto ai bianchi (14,8 per 1000 anni-paziente).19 Un altro studio ha indicato che dopo adeguamento per comorbidità preesistenti e stato dell’anticoagulazione, i neri hanno avuti un rischio più alto di 46% di È confrontato con i bianchi.,20 Questi dati sollevano 2 domande allettanti: In primo luogo, se il punteggio CHA2DS2-VASc può essere utilizzato per prevedere il rischio di AF-correlati È in neri; e in secondo luogo, se considerando razza nera sarebbe affinare previsione di IS. Kabra et al. affrontato queste domande conducendo un’analisi retrospettiva utilizzando i dati Medicare claims e ha scoperto che l’incidenza di IS nei pazienti con AF era più alta nei pazienti neri rispetto ai pazienti non neri.,10 Non c’era, tuttavia, alcuna interazione tra il punteggio CHA2DS2-VASc e razza/etnia, cioè l’aumento relativo del rischio di ictus per razza/etnia in quanto gli aumenti del punteggio CHA2DS2-VASc erano simili. Inoltre, hanno scoperto che l’aggiunta di razza nera al punteggio CHA2DS2-VASc non ha migliorato la discriminazione del modello (la statistica C è aumentata marginalmente da 0.60 a 0.61). Sebbene l’NRI continuo fosse del 7,6%, l’IDI era solo dell ‘ 1,2%; l’NRI categoriale non è stato segnalato.,10

il Nostro rapporto progressi delle conoscenze su questo argomento e su più fronti: (1) Da non limitare i pazienti di età >65 anni (che hanno già 1 corsa fattore di rischio in base all’età), siamo in grado di valutare le prestazioni del CHA2DS2-VASc attraverso un più ampio range di età e stato di salute (2) calcolando categorico NRI utilizzando clinicamente significativi tagli piuttosto che solo continua NRI—siamo in grado di valutare se l’aggiunta di razza/etnia si traduce in un significativo cambiamento nella gestione clinica., Coerentemente con lo studio di Kabra et al, 10 abbiamo scoperto che l’incidenza di IS o TIA era più alta nei neri rispetto ai bianchi ispanici e non ispanici. Allo stesso modo, abbiamo osservato che l’aggiunta di una variabile razza/etnia non ha migliorato la discriminazione del modello del punteggio CHA2DS2-VASc. Soprattutto, sebbene abbiamo notato un NRI continuo simile (4.5%), il nostro NRI categoriale non era clinicamente significativo (-4.5%).

È necessario notare diverse limitazioni., In primo luogo, lo studio si basa su dati amministrativi che sono suscettibili di sottocodifica o sovracodifica e mancano del risultato e della convalida della diagnosi negli studi clinici e nei registri. Tuttavia, un database di attestazioni amministrative assomiglia più da vicino a una popolazione di pazienti del mondo reale rispetto a uno studio clinico, che in genere iscrive pazienti altamente selezionati. In secondo luogo, i dati di razza/etnia sono stati imputati in circa due terzi dei pazienti. Questo metodo di imputazione, tuttavia, aveva una specificità del 97% e un PPV del 71% per stimare la razza degli individui neri.,12 Tuttavia, i dati sul PPV per i pazienti ispanici non erano disponibili. Inoltre, ≈8% della popolazione totale dei pazienti è stato escluso a causa di informazioni sconosciute su razza/etnia perché razza/etnia non potevano essere assegnate dall’algoritmo di imputazione o sono state aggiunte al set di dati dopo che l’imputazione era stata eseguita. La nostra analisi di bias che corregge la potenziale errata classificazione di razza/etnia ha aumentato la forza dell’associazione tra razza/etnia e rischio di ictus. Pertanto, dovrebbero essere condotti studi futuri con informazioni di razza/etnia più valide., In terzo luogo, a causa di piccoli numeri, non siamo stati in grado di valutare asiatici o isolani del Pacifico. Infine, i dati a supporto di un aumento del rischio di ictus nei neri con AF rispetto ai bianchi sono osservazionali,5-9 e non ci sono spiegazioni o meccanismi biologici chiaramente definiti. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche prima di considerare la raccomandazione di una terapia anticoagulante basata su informazioni di razza/etnia.,

Sommario

Il nostro rapporto—basato su un ampio database di reclami amministrativi—fornisce la prova che la capacità predittiva del punteggio CHA2DS2-VASc per IS o TIA nei pazienti con AF è paragonabile tra bianchi, neri e ispanici. Così, fino a quando non abbiamo uno strumento più raffinato rispetto al punteggio CHA2DS2-VASc, quest’ultimo dovrebbe essere usato per stratificare il rischio di AF-correlati È in neri e ispanici. Poiché l’aggiunta della variabile razza / etnia al punteggio CHA2DS2-VASc non migliora la previsione dell’ictus, la ricerca per identificare nuovi fattori che miglioreranno la previsione dell’ictus continua.,

Note a piè di pagina