Conti di gravi complicazioni ostetriche acute in Bangladesh rurale
Caratteristiche comuni
La donna media aveva 23 anni al momento dell’evento di crisi ed era stata incinta due volte. Circa un terzo delle donne non aveva scolarizzazione e un terzo viveva in famiglie che possedevano un telefono cellulare. Tutte le donne erano membri di almeno un programma di microcredito, che in genere ha fornito fondi per le piccole imprese, mentre alcuni fornito sostegno per l’istruzione., Le donne intervistate, in media, erano più giovani e avevano una parità inferiore rispetto alla popolazione complessiva dello studio (dati non mostrati). La metà ha riferito di aver avuto almeno una visita di assistenza prenatale (ANC) durante la gravidanza. Le ragioni addotte per non avere controlli ANC includevano la mancanza di sostegno e/o denaro dai loro mariti e la percezione che queste visite non fossero necessarie se le donne avessero avuto precedenti gravidanze non complicate.
Le donne intervistate erano sposate ad un’età media di 13,5 anni. Genitori o parenti, piuttosto che le donne stesse, hanno determinato queste unioni., Una donna, sposata all ” età di 13, ha spiegato che lei non è stato nemmeno informato del suo matrimonio fino a quando non è arrivata a quello che si rese conto era la sua cerimonia di matrimonio. Gli intervistati che volevano rimanere a scuola non erano supportati dalle loro famiglie una volta sposati. Un intervistato sposato all “età di 12 ha detto,” I miei suoceri hanno detto che sarei stato in grado di studiare dopo mi sono sposato, ma sono diventato occupato con la cucina per tutti e mi hanno sempre tenuto occupato con i lavori di casa.”Poco dopo il matrimonio, la maggior parte delle donne ha detto di essere sotto pressione dai suoceri per avere figli., Una donna di 27 anni con due figli, l’unica intervistata ad aver superato l’esame secondario superiore, aveva lavorato come insegnante prima del matrimonio. “Sono stato costretto a smettere da mio marito e mia suocera poiché non approvavano una carriera o uno studio per me”, ha detto. “Devo crescere mia figlia, ma quando sarà più grande cercherò di tornare al lavoro. Mi manca avere una carriera.”
Le pratiche culturali come la poligamia, sebbene rare, hanno anche limitato il potere decisionale delle donne., Quattro donne (10%) hanno riferito di matrimoni poligami e tre di loro hanno dichiarato che i loro mariti avevano sposato altre mogli senza informarle. Si sono lamentati che i loro mariti non hanno prestato sufficiente attenzione ai bisogni della loro famiglia. “Devo sposare mia figlia maggiore, che ha 16 anni”, ha detto una donna di 32 anni che ha avuto un aborto indotto. “Volevo che finisse prima la metrica, ma non avevo soldi per pagare i libri. Mio marito non fornisce molti soldi; non è nemmeno in grado di nutrirci correttamente. Non ho uomini in famiglia che si prendano cura dei miei bisogni di salute.,”
Il modello concettuale generale descrive i fattori che le donne hanno discusso come contribuire alle loro gravi complicazioni ostetriche e ai modi in cui sono state in grado di evitare la morte (Figura 2). Fattori socioeconomici, come la scarsa istruzione materna e il matrimonio precoce, possono aver contribuito a ritardi nella ricerca di cure mediche da fornitori qualificati.
Percorso per la ricezione di cure mediche di emergenza durante gravi complicazioni ostetriche., Questo modello concettuale generale descrive i fattori comuni segnalati per contribuire ai ritardi nella ricerca di cure certificate, oltre a facilitare i fattori che hanno permesso alle donne di ricevere cure salvavita. Le barriere sono organizzate in fattori socioeconomici e demografici e fattori socioculturali e strutturali. La consulenza di fornitori non certificati e un maggiore coordinamento attraverso l’uso di telefoni cellulari hanno permesso alle donne di ricevere cure di emergenza da fornitori certificati.,
Contesto del travaglio e del parto
Delle 40 donne intervistate, 29 donne hanno avuto nati vivi e 11 nati morti. La maggior parte delle donne ha descritto il dolore del travaglio come nabi gora theke batha (dolore derivante dal cordone ombelicale) che era molto più grande del dolore addominale che avevano sperimentato durante la gravidanza. Generalmente informavano solo un membro femminile della loro famiglia, come la madre o la zia, che di solito consigliava loro di tacere e sopportare il loro dolore., Mantenere il silenzio era visto come una misura di compostezza mentale e fisica, mentre le donne che esprimevano verbalmente il loro dolore erano considerate indisciplinate. Una donna di 24 anni che ha riportato un’emorragia postpartum ha spiegato: “Ho detto a mia zia che stavo soffrendo e lei mi ha detto di non dirlo a nessuno.”Facendo eco ai sentimenti di molte donne, una donna di 30 anni che ha riportato sintomi coerenti con l’eclampsia ha detto: “Ho deciso di provare da solo a casa perché è una questione di sharam .”Alcune donne hanno indicato che hanno taciuto in modo da avere una consegna più facile., Un 30-year-old donna che ha avuto emorragia post-partum ha detto, “Non ho detto a nessuno circa il mio dolore di lavoro, perché è la convinzione che più persone si raccontano la vostra consegna, più difficoltà si avrà. Non ha senso passare attraverso il dolore eccessivo.”
Di donne che hanno avuto nati vivi, tutti consegnati a casa e hanno detto che preferivano partorire a casa per mantenere la privacy. Le donne furono incoraggiate dai loro genitori e mariti a rimanere a casa durante il parto per evitare i pettegolezzi che temevano di sopportare se lasciavano le loro case per l’assistenza sanitaria., In alcuni casi, le donne hanno spiegato che i loro mariti hanno ritardato la decisione di cercare cure mediche tempestive. Una donna di 32 anni che aveva ostacolato il travaglio ha detto: “Mio marito ha detto che avevamo ancora tempo e dovremmo aspettare di chiamare un medico. Non voleva che cercassi un trattamento o prendere medicine perché se prendi medicine, la gente pettegolezzi su di te e dice che non hai decenza.”Le donne hanno spiegato che i loro vicini credevano che la gravidanza fosse una questione di vergogna e che le donne dovrebbero agire con modestia evitando viaggi eccessivi in pubblico., Le donne temevano di viaggiare attraverso le loro comunità per visite ANC o per ottenere medicine perché temevano che i loro vicini potessero diffondere voci che mancavano di carattere morale. Un intervistato di 18 anni ha riferito che sua madre ha insistito per partorire in una clinica per evitare “tutte le persone del villaggio che entrano in casa durante il parto.”Questa prospettiva, tuttavia, era rara.
Solo quattro delle 40 donne hanno riferito di avere assistenti medicalmente addestrati presenti durante il parto., Durante il travaglio, 18 donne chiamavano parenti o vicini di casa, che in genere chiamavano uno o due dhathris (il termine locale per assistenti di nascita tradizionali non addestrati) per assistenza. Quattordici donne hanno partecipato a dhathris. La maggior parte delle donne aveva deciso in anticipo che avrebbero chiamato questi dhathris in base al loro rapporto con la famiglia, status sociale simile, e la reputazione per assistere le donne a casa durante le consegne. Alcune donne hanno scelto di chiamare dhathris che avevano assistito loro o i loro parenti (in genere zie o cugini) durante le consegne precedenti., Dhathris sono stati segnalati per eseguire compiti come tenere la vita della donna durante il parto, incoraggiando le donne a sopportare, spingendo sullo stomaco della donna, inserendo le dita nel canale vaginale per controllare l ” avanzamento del lavoro, pulizia e lavaggio del bambino, e tirando fuori la placenta. I compiti di dhathris non si limitavano all’assistenza durante la consegna. Una donna di 28 anni con due figli ha detto che il suo dhathri ha anche aiutato con i lavori domestici prima e dopo il parto, mentre un’altra donna ha detto che il suo dhathri l’ha ripulita dopo il parto., Quest’ultimo compito era significativo, poiché le donne sono spesso considerate “inquinate” o impure dopo il parto.
Care Seeking durante gravi complicazioni ostetriche
Circa la metà delle donne intervistate ha dichiarato di aver aspettato fino a quando non potevano più sopportare il loro dolore per informare le loro famiglie della grave complicazione ostetrica. Una volta informate le loro famiglie, i loro parenti hanno svolto un ruolo centrale nel decidere quando e dove cercare assistenza durante le crisi di gravidanza (Figura 3)., Più di un terzo delle donne ha identificato i loro mariti come il principale decisore sanitario, mentre il 35% ha elencato altri parenti maschi, come padri, suoceri e zii. Anche se il marito era assente durante l”evento di crisi, alcune famiglie hanno cercato il permesso del marito per telefono cellulare prima di cercare cure. Parenti maschi, tra cui padri, fratelli, e suoceri, svolto un importante ruolo decisionale come le donne spesso riferito di andare a casa del padre, soprattutto per una prima nascita o se il marito non era presente., Mentre i membri della famiglia di sesso femminile, come le madri-in-law, madri, e sorelle-in-law erano importanti durante il processo di lavoro, le donne hanno spiegato che le ultime decisioni di ricerca di cura durante le loro crisi sono state fatte dai loro parenti maschi.
Principali responsabili delle decisioni e iniziatori del rinvio durante le complicanze ostetriche, comprese le complicanze post-aborto. Questi grafici illustrano gli attori più importanti durante il processo decisionale sanitario., Il grafico a sinistra mostra il principale decisore durante la crisi ostetrica come riportato dalle donne intervistate. Il grafico a destra illustra la persona principale che ha coordinato il rinvio ai fornitori certificati una volta che la situazione della donna è diventata terribile.
Quando le donne hanno avuto complicazioni materne, il 93% è stato visto per la prima volta da operatori sanitari non certificati, o da fornitori che non avevano una certificazione medica formale o una formazione, inclusi medici del villaggio (53%), kobiraj (guaritori tradizionali) o sciamani (21%) e medici omeopatici (19%)., Le donne hanno elencato la vicinanza di fornitori non certificati, la flessibilità nei sistemi di pagamento e la familiarità con questi fornitori come motivi per cui la loro famiglia ha cercato assistenza da queste fonti. Molto spesso, i membri della famiglia maschi chiamavano i medici del villaggio a casa poiché non richiedevano il pagamento completo in anticipo. In alcuni casi, la famiglia non voleva cercare cure mediche in quanto le malattie erano percepite come di origine non medica. Una donna di 24 anni che ha riferito di aver ostacolato il lavoro ha spiegato: “Non volevo avere un Cesare ., Ero stato posseduto da un doshi quando ero incinta di due mesi, e il doshi viaggiato nel mio corpo e mi ha dato questo problema. Avevo bisogno di cure da un kobiraj per questo doshi, non un Cesare.”
La maggior parte delle donne riteneva che i loro mariti e/o altri membri della famiglia maschile avessero ritardato la richiesta di cure mediche da un fornitore certificato. Un intervistato di 16 anni che aveva ostacolato il travaglio ha descritto la sua frustrazione, menzionata anche da molti altri intervistati, che le sue opinioni non erano state prese sul serio: “Volevo chiamare il medico. Ero così triste che mio marito ha detto che dovremmo aspettare più a lungo., Ci stavo provando cosi ‘ tanto. Non volevo passare attraverso così tanto dolore solo così non avremmo dovuto spendere soldi.”Un intervistato di 17 anni ha spiegato:” Sapevo che la mia condizione era molto grave, e tutti continuavano a dirmi di provare ad avere il bambino a casa. Stavo cercando, e sapevo che non potevo provare più, ma gli altri non hanno capito quanto fosse grave.”
Le famiglie e le donne di solito esitavano ad andare in ospedale per paura dell’ambiente ospedaliero., Spesso, vicini o parenti avevano detto loro che le strutture sanitarie del governo erano affollate e non mantenevano livelli appropriati di privacy. Inoltre, le famiglie temevano che la donna sarebbe stata “strappata” se fosse stato richiesto un cesareo. Una donna di 16 anni che ha riferito di avere eclampsia ha detto: “Nessuno vuole mai avere un Cesare; tutti sanno che è meglio avere tuo figlio a casa. Tuttavia, non avevamo scelta.”Altri temevano le critiche dei loro vicini. Un 32-year-old donna che ha anche riferito eclampsia detto, “Ho pregato che non avrei dovuto andare in clinica., La gente dice che sei debole se cerchi cure mediche.”Altre donne preoccupate per l’incapacità di svolgere tutte le loro funzioni se dovessero recuperare da C-sezioni.
Evitare strettamente la morte
Una volta che le donne sono state viste da operatori sanitari non certificati, i fornitori in genere hanno dichiarato di non poter gestire la situazione di emergenza e hanno consigliato alla famiglia di cercare un trattamento medico in un ospedale o in una clinica. In molti casi, le donne hanno descritto i medici del villaggio come un aiuto per organizzare il trasporto., Una donna di 19 anni che ha riportato sintomi compatibili con l’eclampsia ha spiegato: “Il medico del villaggio ha detto che non poteva gestire la mia condizione e che dovevo essere portato in ospedale o sarei morto. Ha dato a mio marito il numero di cellulare di un’ambulanza.”A volte i dhathris e i medici del villaggio davano consigli contrastanti. Una donna di 22 anni che ha riferito di avere la sepsi ha detto: “Il medico ci ha detto di andare in ospedale. Tuttavia, il dhathri ha detto che sarei morto sulla strada se avessi provato ad andarmene, così siamo rimasti a casa e mio zio ha chiamato un altro medico del villaggio.,”In altri casi, le famiglie stesse si sono rese conto che il trattamento fornito dal fornitore non certificato era insufficiente per affrontare la gravità delle complicanze.
I medici del villaggio e dhathris erano i più propensi a consigliare al marito e agli altri membri della famiglia di cercare assistenza da fornitori medici certificati dal consiglio presso cliniche o strutture sanitarie (Figura 3). Il marito o il parente maschio ha usato un telefono cellulare nel 75% di queste narrazioni per prendere accordi per il trasporto o il denaro., La maggior parte delle donne (55%) sono state trasportate in un ospedale o in una clinica da “risciò-van”, un carrello a pianale alimentato da biciclette. Una donna di 22 anni che aveva un’emorragia postpartum ha raccontato questo viaggio difficile: “Ogni volta che superavamo un urto la mia emorragia peggiorava.”Alcune donne sono state portate a tre diversi fornitori di trattamento da risciò van. Le donne che percorrevano lunghe distanze spesso utilizzavano molteplici forme di trasporto, come ambulanze, autobus e risciò-furgoni.
Più di due terzi delle donne intervistate hanno dichiarato di non aver pianificato in anticipo le spese mediche di emergenza., Anche se tutte le donne hanno riconosciuto l ” importanza della preparazione alla nascita, due terzi delle donne hanno detto che non erano in grado di tenere da parte i soldi per la loro nascita dal momento che spesso affrontato difficoltà a soddisfare le loro spese giornaliere o settimanali a breve termine. Una donna di 19 anni che aveva un’emorragia ha spiegato:”Avevo cercato di tenere un po’ di soldi prima del tempo, ma non avevamo nulla da mangiare e mio marito ha usato i soldi per comprare cibo.”Un terzo delle donne intervistate, tuttavia, ha messo da parte dei soldi per le spese di nascita. Tuttavia, le loro spese mediche spesso hanno superato le loro aspettative., Per pagare le cure mediche durante le loro complicazioni ostetriche, il settanta per cento delle donne ha preso in prestito denaro dai parenti e il 18% dai finanziatori locali. Questi finanziatori di denaro spesso addebitato tassi di interesse molto elevati che le famiglie rimborsato vendendo le loro terre o beni come mucche o capre.
Una volta che le famiglie avevano esaurito le loro opzioni di fornitori di trattamento non certificati e / o le condizioni delle donne sono diventate terribili, il 70% delle donne ha riferito di essere stato portato a medici, infermieri o ostetriche certificati a bordo in cliniche o ospedali., Le donne hanno spiegato che alla fine sono state portate a fornitori certificati perché la loro situazione era diventata disperata e le loro famiglie si sono rese conto che i fornitori non certificati non sarebbero stati in grado di gestire le complicazioni. A seguito di cure da fornitori non certificati, le famiglie di solito andavano prima alle strutture governative poiché i costi di trattamento erano inferiori rispetto alle strutture private. Tuttavia, l’impressione generale delle strutture governative era che fossero affollate o incapaci di gestire casi complicati. Le donne che visitano le cliniche governative riferiscono in genere di essere indirizzate ad altre strutture private., Una donna di 32 anni che ha avuto un aborto indotto ha descritto la carenza di medici qualificati nelle strutture sanitarie governative: “Non c’è alcuna certezza sui nostri medici governativi qui.”Molte famiglie sono andate in strutture private più costose dopo che gli ospedali governativi li hanno allontanati a causa dello spazio insufficiente del letto. Una volta ricoverate in queste strutture, le donne hanno riferito di aver ricevuto cure mediche di emergenza, tra cui C-sezioni e/o trasfusioni.,
Quando è stato chiesto di descrivere i modi in cui si sentivano salvate le loro vite, la maggior parte delle donne ha accreditato la grazia divina di “Allah” per averli salvati dalla morte. Il settanta per cento delle donne ha anche attribuito le cure di emergenza da un fornitore di servizi sanitari certificato come aver salvato la vita. Le donne hanno citato l’uso di telefoni cellulari da parte dei loro parenti maschi per coordinare la logistica e le finanze come li hanno aiutati a raggiungere le cure di emergenza in tempo per salvare le loro vite (Figura 2).,
Alla domanda su cosa farebbero se affrontassero future emergenze ostetriche, il 70% delle donne ha dichiarato che vorrebbe chiedere assistenza medica a un medico certificato dal consiglio. Alcune donne erano soddisfatte delle cure ospedaliere ricevute da cliniche private, che avevano precedentemente temuto. Un intervistato di 17 anni con emorragia riportata ha spiegato: “Avrei dovuto andare in clinica prima. Se avessi, non avrei avuto bisogno di così tante cure in seguito.,”Eppure molte donne hanno riconosciuto che la decisione finale su dove hanno cercato cura riposato con i loro mariti, che la maggior parte delle donne sentiva avrebbe ancora voglia di loro di rimanere a casa per la nascita. Una donna di 20 anni che aveva ostacolato il travaglio ha spiegato: “Mio marito mi costringerà a rimanere a casa nostra. Non importa se vivo o muoio, devo stare a casa.”
Aborti indotti
Discutiamo separatamente gli aborti indotti poiché differiscono dalle altre complicazioni., Sebbene la “regolazione mestruale”, l’estrazione sotto vuoto del contenuto intrauterino per stimolare le mestruazioni e interrompere la gravidanza, sia una procedura legale in Bangladesh, la maggior parte delle donne era riservata sul fatto che avevano un aborto indotto. I servizi MR sono disponibili in tutti i principali ospedali governativi e strutture sanitarie e sono legali per gravidanze fino a 8 settimane. I fornitori autorizzati a eseguire MR includono medici, infermieri addestrati, o visitatori benessere familiare . Eppure gli studi indicano che TBA non addestrati svolgono anche MRs, a volte nella propria casa ., Anche se MR deve essere fornito gratuitamente presso le istituzioni governative, la ricerca mostra che le donne spesso pagano tasse di almeno 100 Taka ($1.4). Il costo di MR è segnalato per variare da 100 a 4000 Taka ($1,4 a $56) in base alla durata della gravidanza e la posizione del servizio fornito. I costi sono maggiori per le procedure eseguite dopo il primo mese di gravidanza e quelle eseguite in strutture private piuttosto che in istituzioni governative .
Nove donne hanno descritto quasi morire a seguito di un aborto indotto, tre delle quali non avevano informato nessun altro dell’aborto., Le ragioni addotte dalle donne per porre fine alle gravidanze includevano la povertà, la malattia esistente e l’avere figli piccoli (Tabella 2). La maggior parte delle donne ha descritto utilizzando due o tre metodi diversi per l’interruzione della gravidanza, di solito a partire da un metodo grezzo come l’inserimento delle radici degli alberi uterotonici nel canale vaginale e termina con la regolazione mestruale. Le donne usavano un particolare metodo di interruzione della gravidanza perché avevano sentito parlare del metodo da altre donne (parenti femminili o vicini di casa) o perché altri metodi erano troppo costosi.,
L’aborto indotto è l’unica categoria in cui le donne si riferiscono comunemente come principale decisore sanitario. La maggior parte delle donne in questo gruppo non aveva informato i loro mariti di essere incinta. Una donna di 31 anni ha detto: “Ho preso la decisione di interrompere la gravidanza da sola, dopo un sacco di pensieri.,”Citando la povertà della sua famiglia, una donna di 23 anni ha detto:” Ho deciso di interrompere la gravidanza perché ho già due figli e devo crescerli correttamente.”Ulteriori citazioni esemplari sono riportate nella Tabella 2.
I contatti femminili si sono rivelati importanti fonti di informazioni e consigli per l’interruzione della gravidanza. Una donna ha detto che sua sorella le ha consigliato di usare le pillole per terminare la gravidanza, mentre un’altra ha detto che sua madre le ha dato lo stesso consiglio. Una donna di 36 anni ha detto: “Tutti inseriscono gacher dal quando vogliono interrompere la gravidanza.,”Cinque donne hanno preso ciò che chiamavano compresse di khoiri (compresse di colore marrone) a stomaco vuoto come primo metodo per interrompere le loro gravidanze. Queste pillole possono riferirsi alle pillole del placebo nei pacchetti orali di contraccezione, che, in Bangladesh, contengono tipicamente il ferro . Due donne hanno detto di non avere soldi per comprare compresse e quindi hanno inserito radici uterotoniche nel canale vaginale, mentre altre due donne hanno assunto medicinali omeopatici.,
A seguito dell’uso di metodi grezzi, tutte le donne hanno avuto complicazioni, come sanguinamento eccessivo, dolore addominale, mal di testa e dolore toracico, per i quali hanno cercato cure. Sette donne che sono andate in ospedale per emorragia segnalata hanno detto che il medico le ha informate che la loro condizione era pericolosa per la vita e richiedeva una regolazione mestruale per rimuovere il feto. Le restanti due donne avevano chiamato i medici del villaggio a casa loro per iniezioni saline e antibiotici., Mentre tutte le donne hanno detto che erano a conoscenza della procedura MR, cinque donne hanno detto che inizialmente cercato altri metodi di interruzione della gravidanza, perché non potevano permettersi regolazione mestruale.
In due terzi dei casi, i mariti lavoravano lontano da casa e non venivano a conoscenza dell’interruzione della gravidanza fino a dopo che la gravidanza era stata interrotta. Secondo gli intervistati, i loro mariti spesso espresso rabbia che non erano stati informati. Alcuni parenti hanno espresso rabbia per il fatto che la donna aveva usato metodi di aborto non sicuri., Tutte le donne hanno riportato l’uso corrente di un moderno metodo di pianificazione familiare (come una pillola contraccettiva, un dispositivo intrauterino, un preservativo iniettabile o maschile) per prevenire una gravidanza futura. Alla domanda su cosa avrebbero fatto se fossero rimaste accidentalmente incinte in futuro, due terzi delle donne hanno detto che avrebbero avuto una regolazione mestruale, mentre un terzo ha risposto che non avrebbero avuto un altro aborto in quanto avevano precedentemente sperimentato così tante complicazioni.