Dare spine una possibilità
In quasi 40 anni di impiantare spine punctal per la malattia dell’occhio secco (DED) e altri disturbi della superficie oculare, atteggiamenti verso i dispositivi hanno oscillato da estrema popolarità al rifiuto diffuso. Quando abbiamo coperto l’ultima occlusione punctale 10 anni fa, la valutazione della letteratura—e la nostra-era mista., Mentre alla fine abbiamo sostenuto l’uso giudizioso dei tappi punctali, era prevalentemente per quei pazienti con DED da moderato a grave che non rispondevano adeguatamente alla terapia di lubrificazione e agli immunomodulatori topici, come la Restasi (ciclosporina A 0,05%, Allergan).,
Abbiamo fatto eco al rapporto del Dysfunctional Tear Syndrome Study Group, che ha concluso che ” i tappi punctali potrebbero causare ritenzione di componenti lacrimali pro-infiammatori sulla superficie oculare e possono migliorare il danno alla superficie oculare, accelerare il processo di malattia e produrre maggiore disagio al paziente” e “trattare la condizione infiammatoria prima del blocco del drenaggio lacrimale con tappi punctali.,”1 Inoltre, le nostre opinioni riflettevano quelle della valutazione più completa del DED e della gestione in quel momento, il rapporto dell’International Dry Eye Workshop (DEWS) della Tear Film and Ocular Surface Society.2
Come David Sackett, annunciato come il padre della medicina basata sull’evidenza, una volta disse: “Metà di ciò che imparerai nella scuola di medicina sarà dimostrato essere morto sbagliato o obsoleto entro cinque anni dalla tua laurea; il guaio è che nessuno può dirti quale metà.,”Mentre ci piace credere che le nostre opinioni formate siano puntuali e resistenti agli urti, il tempo e gli studi aggiuntivi spesso ci dimostrano di essere errati. Può essere un’esperienza piuttosto umiliante leggere il proprio lavoro anni dopo e rendersi conto che non sei assolutamente d’accordo con esso.
Spine Punctal come questo può essere utilizzato in una gamma più ampia di pazienti oggi rispetto a un decennio fa. Clicca sull’immagine per ingrandirla.
Nuove scoperte
Nel recente rapporto TFOS DEWS II, gli autori hanno affrontato il problema dell’infiammazione e dell’occlusione punctale., “L’uso dell’occlusione punctale in presenza di infiammazione della superficie oculare è controverso perché, teoricamente, l’occlusione del deflusso lacrimale potrebbe prolungare la presenza di citochine pro-infiammatorie sulla superficie oculare”, si legge. “Tuttavia, uno studio recente mostra che l’occlusione punctale in individui 29 con DED moderato per tre settimane ha portato a una riduzione della colorazione della fluoresceina corneale e dei punteggi dei sintomi, senza innalzamento dei livelli di citochina o metalloproteinasi-9 della matrice, mettendo in dubbio se i livelli di citochina aumenterebbero necessariamente con occlusione punctale in brevi periodi di utilizzo.,”3
Lo studio di riferimento, in cui sono state analizzate più di 400 proteine lacrimali da soggetti con DED moderato, ha anche rilevato che alcune caratteristiche diagnostiche erano predittive di maggiore successo con occlusione punctale.4,5 In generale, i pazienti con un punteggio del test di Schirmer inferiore al basale hanno mostrato una risposta proteica lacrimale più vantaggiosa rispetto ai pazienti con punteggi più alti prima dell’inserimento del plug-in.5
Un altro studio recente ha anche esaminato le misure soggettive e oggettive prima e dopo l’inserimento della spina punctale in 45 pazienti con malattia dell’occhio secco carente di acqua.,6 i Ricercatori hanno trovato che l’introduzione di punctal plugs portato a un miglioramento statisticamente significativo in: (1) media symptom score (come misurato dalla Superficie Oculare e la Malattia di Indice); (2) media strappo volume (misurato tramite il Schirmer test); (3) media fluoresceina strappo rottura nel tempo; (4) modello corneale con fluoresceina colorazione; (5) sensibilità corneale; e (6) citologia congiuntivale impressione caratteristiche.6 C’è stata anche una diminuzione della dipendenza dall’uso di lacrime artificiali tra i soggetti.,6 Così chiaramente, prove più recenti suggeriscono che l’occlusione punctale può fornire benefici distinti ai pazienti con DED, sia per quanto riguarda i segni clinici e sintomi, nonché la composizione chimica lacrimale. Il Sottocomitato di gestione e terapia di TFOS DEWS II ha stabilito che l’occlusione punctale può essere indicata in “qualsiasi condizione che trarrebbe beneficio dalla ritenzione acquosa sulla superficie oculare” (Tabella 1).3
Tabella 1., TFOS DEWS II Indicazioni per la terapia di occlusione punctale3
- Usura sintomatica delle lenti a contatto
- Occhio secco correlato alla chirurgia refrattiva
- Occhio secco acquoso-carente secondario alla malattia sistemica (ad esempio, sindrome di Sjögren)
- Occhio secco associato a un rapido tempo di rottura della lacrima
- Farmaci sistemici che riducono la,, antistaminici, antidepressivi)
- Paralisi del coperchio o anomalie della chiusura del coperchio
- Cheratocongiuntivite limbica superiore
- Qualsiasi irregolarità corneale o cicatrizzazione che influisce sulla stabilità della lacrima
- Epiteliopatia tossica
Equipaggiamento aggiornato
Un aspetto dell’occlusione punctale che in realtà non è stato affrontato a fondo nel rapporto DEWS II è stato tappi intracanalicolari. I primi tappi assorbibili o “temporanei” erano composti esclusivamente da collagene., Questi possono durare da due a 10 giorni dopo l’impianto, a seconda delle dimensioni della spina e del singolo paziente.7 Tali spine sono ideali per la gestione di problemi superficiali temporanei e sono utili dal punto di vista diagnostico in quanto aiutano a determinare se l’occlusione punctale e le spine a lungo termine saranno ben tollerate.
I tappi assorbibili a lungo termine sono composti da polimeri sintetici che si dissolvono più lentamente del collagene, durando da due a sei mesi., I materiali utilizzati nella fabbricazione di questi tappi includono copolimero di carbonato di acido glicolico/ trimetilene, PCL (Δ-caprolattone/L-lattide copolimero) e polidiossanone.7 Mentre molti di questi prodotti sono disponibili in commercio negli Stati Uniti, la letteratura peer-reviewed è quasi priva di ricerche che coinvolgono questi dispositivi. Il vantaggio principale di questo design sembra essere la completa mancanza di irritazione del cappuccio che può essere sperimentata con tappi puntiformi in silicone., Inoltre, poiché il materiale si dissolve completamente per diversi mesi, la presunta probabilità di infezione secondaria e infiammazione è bassa.
Un altro aspetto dell’occlusione punctale che viene spesso trascurato è l’uso di tappi punctali perforati, a volte indicati come “occlusori parziali” o “regolatori di flusso.”Il loro design include un canale interno aperto da 0,2 mm a 0,3 mm più stretto della larghezza dell’albero della spina.,8 L’indicazione primaria per l’uso di una spina perforata è epiphora, sia che si verifichi dopo l’inserimento di una spina convenzionale o associata a stenosi punctale acquisita.
Studi clinici dimostrano che l’uso di questi dispositivi elimina epiphora nell ‘ 84% dei pazienti.9-11 Fattori che possono limitare il successo includono la presenza di blefarite non gestita e l’aumento dell’età del paziente, che può essere associata a più grave lassità orizzontale del coperchio e scarsa apposizione del coperchio.,10
Gli optometristi praticanti possono ancora essere riluttanti a impiegare tappi puntiformi per i pazienti con malattia della superficie oculare, tranne nei casi più gravi in cui tutti gli altri trattamenti hanno fallito. Tuttavia, la nostra attuale comprensione indica che questa filosofia è obsoleta. Insieme a molte nuove ed eccitanti terapie che abbiamo in 2018, la conservazione dello strappo rimane un passo importante nella gestione dei nostri pazienti con occhio secco. Spine Punctal meritano una seconda possibilità.
Disclosure: Dr. Kabat è un consulente / consulente per Lacrivera e Ocusoft.
1. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al., Gruppo di studio della sindrome lacrimale disfunzionale. Sindrome lacrimale disfunzionale: un approccio delphi alle raccomandazioni di trattamento. Cornea. 2006;25(8):900-7.
2. Gestione e terapia della malattia dell’occhio secco: relazione del Sottocomitato di gestione e terapia dell’International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):163-78.
3. La nostra azienda si occupa di TFOS DEWS II rapporto di gestione e terapia. Ocul Surf. 2017 Luglio;15 (3):575-628.
4. Tong L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Effetti dell’occlusione punctale sui segni e sintomi clinici e sui livelli di citochine lacrimali in pazienti con occhio secco., Ocul Surf. 2016;14(2):233-41.
5. Tong L, Zhou L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Effetti dell’occlusione punctale sulle proteine lacrimali globali in pazienti con occhio secco. Ocul Surf. 2017 Ottobre; 15 (4): 736-741.
6. Detto AM, Farag ME, Abdulla TM, et al. Sensibilità corneale, salute della superficie oculare e stabilità del film lacrimale dopo la terapia a spina punctale dell’occhio secco carente acquoso. Int J Ophthalmol. 2016;9(11):1598-1607.
7. Jehangir N, Bever G, Mahmood SM, Moshirfar M. Revisione completa della letteratura sulle spine punctali esistenti per la gestione della malattia dell’occhio secco. Ophthalmol. 2016;2016:9312340.
8., Bohlman H. Perforato punctal plug nel trattamento della stenosi parziale punctale. Optometria. 2003 Agosto; 74 (8): 524-8.
9. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. Tasso di successo a lungo termine dei tappi perforati punctali nella gestione della stenosi punctale acquisita. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24 (5): 399-402.
10. Chang M, Ahn SE, Baek S. L’effetto dei tappi punctali perforati nella gestione della stenosi punctale acquisita. J Craniofac Surg. 2013;24 (5): 1628-30.
11. Ozgur O, Akcay L, Tutas N, Karadag O. Gestione della stenosi punctale acquisita con spine punctali perforate. Saudi J Ophthalmol., 2015;29(3):205-9.