Enucleation (Italiano)

Novembre 5, 2020 admin 0 Comments

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by Tal Rubinstein, MD on December 6, 2020.,

Enucleazione

L’enucleazione è la procedura chirurgica che comporta la rimozione dell’intero globo e del suo contenuto intraoculare, con la conservazione di tutte le altre strutture periorbitali e orbitali. L’enucleazione è in contrasto con l’eviscerazione, in cui il contenuto oculare viene rimosso da una sclera intatta, e l’esenterazione, in cui vengono rimossi l’intero contenuto orbitale, incluso il globo e i tessuti molli.,

Sfondo

La rimozione chirurgica dell’occhio è stata riportata per la prima volta nel 1500 come procedura nota come estirpazione. A differenza di un’enucleazione, la congiuntiva e i muscoli extraoculari non sono stati risparmiati. Verso la metà del 1800, un’enucleazione senza posizionamento dell’impianto è stata descritta in letteratura. I primi rapporti di inserimento dell’impianto dopo l’enucleazione sono stati descritti nel 1886 e nel 1887, con successo variabile nella ritenzione dell’impianto.,

Indicazioni

di seguito sono indicazioni per l’enucleazione:

Intraoculare malignità o di alta sospetto di tumore maligno intraoculare (più comunemente melanoma uveale e il retinoblastoma)
Trauma
Cieco, doloroso occhio
oftalmia Simpatica
Microphthalmos

Il ruolo di primario enucleazione acuta del trauma rimane controversa, in particolare quando un paziente dello stato mentale può essere modificato o non è in grado di consenso., Molti chirurghi sostengono la chiusura primaria di un globo aperto con considerazione successiva per un’enucleazione se l’occhio rimane senza percezione della luce o è gravemente sfigurato. L’enucleazione di un occhio può essere associata a un trauma psicologico significativo, e questo approccio fornisce al paziente di considerare le sue opzioni e i pro ei contro dell’enucleazione dopo che il trauma iniziale e qualsiasi stato mentale alterato è stato risolto e fornisce autonomia per eleggere questa operazione in futuro. Il rischio di oftalmia simpatica nell’occhio non coinvolto deve essere considerato e discusso con il paziente., In alcuni casi in cui l’occhio è determinato a non avere alcun potenziale visivo, quando la riparazione o almeno la chiusura primaria del globo è determinata a essere impossibile e/o le comorbidità mediche del paziente sono significative, il chirurgo può scegliere di eseguire l’enucleazione primaria.

Vantaggi

In contrasto con l’eviscerazione, l’enucleazione consente l’esame istologico di un globo intatto e del nervo ottico., Ciò è particolarmente importante nelle impostazioni di biopsia-malignità intraoculare provata o sospetta, in cui è essenziale determinare i margini della malignità e l’invasione del nervo ottico, se presente.

Confrontando l’estetica di una presa enucleata con una presa eviscerata, uno studio retrospettivo non ha mostrato alcuna differenza statisticamente significativa tra i pazienti di enucleazione e di eviscerazione classificati sia dai pazienti che dagli osservatori mascherati.,

Classicamente si è pensato che l’enucleazione diminuisse il rischio di oftalmia simpatica in quanto evita l’esposizione agli antigeni uveali che possono verificarsi durante un’eviscerazione. Tuttavia, studi più recenti non hanno riportato casi di oftalmia simpatica dopo eviscerazione.

Svantaggi

Una riduzione della motilità implantare è spesso nota nelle enucleazioni. Rispetto ai pazienti sottoposti a eviscerazione, uno studio ha rilevato che i pazienti con enucleazione hanno una motilità implantare statisticamente significativa., Tuttavia, non è stata notata alcuna differenza nella motilità della protesi tra i pazienti di eviscerazione ed enucleazione.

In un sondaggio del 2003 su tutti gli oculisti certificati negli Stati Uniti, il 92% ha riferito di preferire l’eviscerazione all’enucleazione per un paziente che ha richiesto la rimozione dell’occhio. L’ottantadue percento degli intervistati riteneva che l’eviscerazione offrisse la migliore motilità oculare e il miglior risultato cosmetico complessivo, e il 94% riteneva che le complicanze dell’enoftalmo e/o del solco superiore profondo fossero più comuni dopo le enucleazioni.,

Tecnica chirurgica

Un’enucleazione viene eseguita come procedura ambulatoriale in anestesia generale. Un blocco retrobulbare di anestetico locale con epinefrina viene somministrato per aiutare nell’emostasi e nella gestione del dolore postoperatorio. Dopo un time-out viene eseguito per confermare l’occhio operativo corretto con l’intero team di sala operatoria, il viso viene preparato e drappeggiato in modo sterile. Una peritomia congiuntivale limbale viene eseguita con le forbici Wescott a 360 gradi. La dissezione smussata nel piano del sub-Tenone viene quindi eseguita in ciascuno dei quadranti obliqui., Ogni muscolo retto viene quindi identificato, isolato con un gancio muscolare, fissato con sutura e tagliato all’inserimento nel globo. I muscoli obliqui superiori e inferiori sono isolati e transetti. Al contrario, alcuni chirurghi preferiscono fissare i muscoli con la sutura dopo che l’occhio è stato rimosso.,

Figura 1: (a) Identificazione, aggancio, e la sutura muscolo retto, (b) il Taglio di un muscolo retto, (c) L’isolamento e la recisione di un muscolo obliquo

una Volta che il mondo è determinato a ruotare liberamente, il nervo ottico è identificato, fatte vibrare, e tagliare con enucleazione di un paio di forbici o un enucleazione cordiera. Alcuni chirurghi preferiscono prima bloccare il nervo ottico con un emostato curvo prima della transezione per incoraggiare un’ulteriore emostasi., Si dovrebbe tentare di tagliare un lungo segmento del nervo ottico, in particolare in situazioni di malignità intraoculare in cui l’esame istologico del nervo ottico è cruciale. L’emostasi aggiuntiva viene quindi raggiunta con pressione diretta nello spazio intraconale e cauterizzazione del nervo ottico, se necessario.

Figura 2: Identificazione, strumming, e recisione del nervo ottico e inserimento dell’impianto.,

Un impianto viene quindi posizionato nello spazio intraconale per sostituire il volume perso dal globo enucleato, ottenere una simmetria estetica con l’altro socket e consentire la motilità della protesi. Per determinare il diametro appropriato dell’impianto, l’uso della formula axial length-2 mm ha dimostrato di fornire un’adeguata sostituzione del volume perso e ridurre al minimo la deformità del solco superiore e l’enoftalmo.

Figura 3: Dimensionamento dell’impianto.,

Figura 4: Dimensionamento del conformatore.

In alcune circostanze, tra cui una grave infezione, un chirurgo può scegliere di non posizionare un impianto al momento dell’enucleazione e scegliere di posizionare un impianto in un secondo intervento chirurgico. Una chiusura a due strati viene quindi eseguita con suture assorbibili, prima della capsula di Tenone e poi della congiuntiva., Viene applicato un unguento antibiotico, un conformatore di plastica trasparente viene posizionato sopra la congiuntiva chiusa e una patch di pressione viene posizionata sopra la presa. Un tarsorrhaphy temporaneo può essere disposto.

Impianti

Esistono diversi tipi di impianti che possono essere utilizzati in un’enucleazione. Gli impianti sono realizzati in dimensioni distinte e la selezione intraoperatoria dell’impianto di dimensioni appropriate è determinata dalla dimensione dell’orbita del paziente e dalla dimensione dell’impianto necessaria per ottenere la simmetria con l’occhio. Gli impianti possono essere porosi o non porosi., Gli impianti porosi consentono l’ancoraggio dei muscoli extraoculari con proliferazione di tessuti fibrovascolari nell’impianto stesso. Questi includono idrossiapatite, polietilene poroso e proplast.

Figura 5: (a) Identificazione dei quattro muscoli retto, (b) le confezioni di donatore sclera attorno ad un impianto, (c) Sutura dei muscoli extraoculari alla sclera avvolto impianto, (d) Chiusura della congiuntiva

Idrossiapatite impianti introdotte per la prima volta nel 1989., A causa della loro superficie ruvida, sono tipicamente avvolti con materiale come la sclera del donatore, il derma acellulare o il pericardio. Ulteriori materiali di avvolgimento includono innesti di tessuto autologo, come fascia temporale o fascia lata e maglie sintetiche. I muscoli extraoculari possono quindi essere suturati al materiale di avvolgimento per una maggiore motilità dell’impianto. Gli impianti in polietilene poroso sono stati successivamente sviluppati come alternativa all’idrossiapatite. Hanno una superficie più liscia e non richiedono avvolgimento., Altri vantaggi del polietilene poroso rispetto agli impianti di idrossiapatite includono il costo più economico e la capacità di suturare i muscoli extraoculari direttamente all’impianto.

Figura 6: Impianto ancorato e protesi.

Gli impianti possono essere ancorati, in cui viene praticato un foro nell’impianto dove può essere posizionato un piolo che si attacca alla protesi. Il pegging viene tipicamente eseguito da sei a dodici mesi dopo l’intervento e consente una maggiore motilità della protesi., Rispetto agli impianti porosi non impacchettati, gli impianti orbitali ancorati sono stati trovati in uno studio per produrre un miglioramento statisticamente significativo della motilità orizzontale ma non verticale. Gli impianti ancorati sono stati trovati per conservare 87% della motilità dell’occhio del collega mentre gli impianti non pegged sono stati trovati per conservare soltanto 50% della motilità dell’occhio del collega.

In una serie di 802 pazienti sottoposti a eviscerazione, enucleazione o posizionamento di un impianto secondario in cui è stato utilizzato un impianto di idrossiapatite, 156 su 353 (44%) pazienti con impianti ancorati hanno avuto una complicazione., La complicazione più comune in questa serie è stata l’estrusione del piolo nel 20% dei casi, che è stato dimostrato che si verifica meno frequentemente con pioli in titanio rispetto ad altri tipi di pioli. In un’altra serie retrospettiva di pazienti con impianti di idrossiapatite ancorati, sono state osservate complicanze nel 38% (62/165) dei pazienti. Le complicazioni di pegging includevano scarico (più comune), granulomi piogenici, perdita di peg, scarso trasferimento di movimento e clic udibile. Due pazienti (3%) hanno avuto un’infezione dell’impianto che ha richiesto la rimozione dell’impianto., A causa di queste complicazioni, pegging è caduto in disgrazia ed è ora utilizzato meno comunemente.

Gli impianti non porosi non consentono la proliferazione dei tessuti nell’impianto. Pertanto, possono avere una ridotta motilità e un maggiore rischio di migrazione dell’impianto, tuttavia diversi studi indicano che non vi sono problemi con la migrazione dell’impianto con una tecnica appropriata. I tipi di impianti non porosi includono vetro, silicone, acrilico e polimetilmetacrilato (PMMA). I muscoli retti possono ancora essere suturati sull’impianto per conferire motilità all’impianto e alla protesi o suturare a un materiale avvolto.,

In un sondaggio pubblicato nel 2004 su membri attivi della American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ASOPRS) riguardante le tendenze di gestione e le preferenze nelle enucleazioni primarie e nelle eviscerazioni, l’impianto più popolare e comunemente usato era il polietilene poroso nel 43% dei casi, seguito da idrossiapatite (27%) e impianti non porosi (20%). La motivazione più comunemente citata per la scelta dell’impianto era outcome. I pioli sono stati utilizzati solo nell ‘ 8% dei casi., La maggior parte degli impianti non erano avvolti, ma, di quelli che erano, la sclera del donatore era il materiale di avvolgimento più comunemente utilizzato.

Gestione postoperatoria

I pazienti sono in genere patchati per un breve periodo postoperatorio e istruiti a tornare in clinica una settimana dopo la procedura. Le prescrizioni sono date per analgesici e antiemetici. Alcuni chirurghi scelgono anche di prescrivere antibiotici profilattici, sebbene non ci siano prove che gli antibiotici riducano il rischio di infezione da impianto.,

Una volta che la chiusura della congiuntiva è guarita, generalmente circa 4-8 settimane dopo l’intervento, i pazienti vengono indirizzati a un oculista per il montaggio di un raccordo protesico oculare. I pazienti richiederanno un follow-up regolare sia con un chirurgo oculoplastico che con un ocularista per mantenere la salute della loro presa.

Complicazioni

Complicanze di un enucleazione sono i seguenti:

Intraoperatoria:

Figura 7: Esposizione di PMMA, polietilene poroso, e idrossiapatite impianti (da sinistra a destra).,tiva:

Infezione
Emorragia
deiscenza della Ferita
Estrusione del conformero
la Contrazione dei fornici
l’Esposizione dell’impianto
Estrusione dell’impianto
Migrazione dell’impianto
Ptosi
Ectropion
Entropion
Cavo o profondo solco superiore
Mal montaggio di protesi
Enophthalmos
Presa contrattura
Orbitale cellulite

Ringraziamenti

Grazie per Oculoplastics Soci del Texas, Dallas, TX per la fornitura di articolo di immagini.,

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