Felino Diabete Mellito Aggiornamenti su Diagnosi e Trattamento

David Bruyette, DVM, Diplomate ACVIM, e Karen Eiler, DVM, MS, Diplomate ACVIM

Felino diabete mellito, uno dei più comunemente incontrati felina malattie endocrine, è esaminato in modo esaustivo, con un’enfasi sul fornire up-to-date informazioni sulla diagnosi e il trattamento si basa sulla letteratura corrente e di ricerca., L’articolo delinea le insuline disponibili per uso terapeutico nei gatti e le sfumature di ciascuna; una tabella fornisce le dosi di insulina. Patogenesi, diagnostica, altre modalità di gestione e monitoraggio sono anche affrontati.

Il diabete mellito (DM) è una malattia endocrina felina comunemente incontrata.1 DM è definito come iperglicemia persistente e glicosuria a causa di una carenza di insulina assoluta o relativa. Le cause più comuni di DM felino sono:

• Amiloidosi delle cellule insulari
• Obesità
• Pancreatite cronica.,

CLASSIFICAZIONE

L’insulina viene secreta esclusivamente dalle cellule beta nelle isole pancreatiche di Langerhans. La carenza di insulina si verifica quando le cellule beta vengono distrutte o la loro funzione compromessa e la patogenesi della disfunzione delle cellule beta viene utilizzata per classificare DM.,

Nell’uomo, il DM è classificato come:

• Tipo I (insulino dipendente): Risultati da danni autoimmuni alle isole; associato a completa mancanza di insulina
• Tipo II (noninsulin dipendente): Caratterizzato da secrezione anormale di insulina e resistenza all’insulina periferica
• Gestazionale, congenita, neonatale o monogenica.

La maggior parte dei diabetici felini ha DM di tipo II,2 e può avere suscettibilità sottostanti a questo tipo a causa della predisposizione genetica e della ridotta sensibilità all’insulina (osservata con l’obesità).,3,4

Il DM di tipo III è simile alla ridotta tolleranza al glucosio nell’uomo. Farmaci o ormoni diabetogeni (adrenalina, cortisolo, glucagone e ormone della crescita) interferiscono con l’azione dell’insulina, provocano intolleranza al glucosio e alla fine portano a DM. Questo è in distinzione al tipo II DM in cui la causa della resistenza all’insulina è spesso sconosciuta.

PATOGENESI

L’amilina, nota anche come polipeptide amiloide dell’isolotto (IAPP), è sintetizzata nelle isole di Langerhans e co-secreta con l’insulina. Nei gatti con insulino-resistenza, la secrezione di amilina e insulina aumenta contemporaneamente., Nel tempo, la sovrapproduzione di amilina progredisce nel diabete a causa di 2 fenomeni:

1. L’amilina può essere convertita enzimaticamente in amiloide, che ha un effetto citotossico diretto sulle cellule delle isole.5
2. Inoltre, l’amilina stessa inibisce ulteriormente la secrezione di insulina in un effetto paracrino.5

Entrambi contribuiscono all’intolleranza iniziale al glucosio e, infine, all’iperglicemia e alla glucosuria palesi.

DIAGNOSI

Il DM viene diagnosticato sulla base di segni clinici e test di laboratorio.,

Segni clinici

Il DM viene tipicamente diagnosticato una volta che la glicemia (BG) supera la soglia renale (soglia media, 290 mg / dL6), con conseguente diuresi osmotica e polidipsia compensatoria. Altri segni clinici classici includono polifagia e perdita di peso.

Valutazione di laboratorio di base

La valutazione di laboratorio di base dovrebbe includere un profilo di biochimica del siero, CBC, analisi delle urine e coltura delle urine. I pazienti diabetici presentano frequentemente infezioni del tratto urinario anche in assenza di sedimento urinario attivo (Tabella 1).,7

Tabella 1.,d>			Elevated alanine transaminase Elevated alkaline phosphatase Elevated bilirubin Hyperglycemia	Biliary disease/pancreatitis Hepatic lipidosis/hepatitis Pancreatitis/lipidosis
Urinalysis	Active sediment (indicating infection) Glucosuria Ketonuria	Urinary tract infection Blood glucose in excess of renal threshold Ketogenesis

Transient hyperglycemia may be caused by stress, diabetogenic hormones, and post prandially in animals with glucose intolerance., I gatti sono particolarmente sensibili all’iperglicemia da stress dovuta al rilascio di catecolamina.8

Valutazione della fruttosamina

La fruttosamina si forma quando il glucosio reagisce con gli aminoacidi delle proteine del siero, come l’albumina. Negli stati iperglicemici, i livelli di fruttosamina aumentano. I livelli di fruttosamina possono essere utilizzati per diversi scopi:

• Per aiutare a confermare una diagnosi di DM
• Per monitorare l’iperglicemia persistente; i livelli al di sopra dell’intervallo di riferimento indicano iperglicemia persistente e, quindi, aiutano a differenziare il diabete da altre cause di iperglicemia transitoria.,
• Per valutare la risposta al trattamento; nei diabetici ben controllati, la fruttosamina è spesso nella fascia bassa dell’intervallo di riferimento o normale.

Valutazione totale della tiroxina

I livelli totali di tiroxina devono essere valutati per escludere l’ipertiroidismo come causa di insulino-resistenza.

di INSULINA PANORAMICA

Diversi tipi di insulina sono disponibili per l’uso nei gatti diabetici.

Per le raccomandazioni posologiche, vedere Tabella 2.,

INSULINE AD AZIONE ULTRA PROLUNGATA

Glargine

Glargine è un analogo dell ‘insulina ad azione prolungata progettato per fornire concentrazioni basali di insulina nell’ uomo. Rimane solubile in soluzioni acide ma forma precipitati nell’ambiente neutro del tessuto sottocutaneo. La variazione del pH associata alla precipitazione controindica la diluizione o la miscelazione di glargine per la somministrazione.

Efficacia. Glargine ha dimostrato di essere efficace nei felini con DM., Uno studio recente ha confrontato il controllo glicemico e le probabilità di remissione in 24 gatti diabetici di nuova diagnosi trattati due volte al giorno con insulina glargine, PZI o lente e alimentati con una dieta a basso contenuto di carboidrati.9

• La probabilità di remissione era sostanzialmente più alta per i gatti con concentrazioni medie inferiori di 12 H BG al giorno 17, indipendentemente dal tipo di insulina.9
• In questo piccolo studio, i gatti trattati con glargine avevano un migliore controllo glicemico e una maggiore probabilità di remissione rispetto a quelli trattati con insulina PZI o lente.,9 Tuttavia, sono necessari ulteriori studi con un numero maggiore di gatti prima di poter concludere che glargine è più efficace nel raggiungere la remissione rispetto ad altre insuline.
• In un diverso studio sulle risposte del proprietario su un forum online, è stato osservato un tasso di remissione dell ‘ 84% nei pazienti trattati con glargine entro 6 mesi dalla diagnosi; i gatti trattati con glargine 6 mesi dopo la diagnosi hanno raggiunto un tasso di remissione del 35%. Si deve prestare attenzione a non sovrinterpretare i rapporti del proprietario che non sono stati confermati da un veterinario.,10

Monitoraggio. Poiché glargine è un’insulina basale, è possibile eseguire il monitoraggio BG dopo 4 ore dall’iniezione. Se si esegue una curva BG di 12 ore (BGC), i campioni possono essere prelevati ogni 4 ore. Questo tipo di monitoraggio non è appropriato per le insuline non basali, come NPH o PZI ricombinante.,

• Aumentare la dose di insulina di 1 unità Q 12 H se:
  • La concentrazione pre-insulinica BG è> 216 mg/dL e/o
  • La concentrazione nadir BG è>= 180 mg/dL (spesso a 4 ore dall’iniezione di insulina).
• Mantenere la dose di insulina se:
  • La concentrazione di BG pre-insulina è compresa tra 180 e 216 mg / dL e / o
  • La concentrazione di BG Nadir è compresa tra 90 e 160 mg/dL (4 ore dopo l’iniezione di insulina).,
• Ridurre la dose di insulina di 1 unità Q 12 H se:
  • La concentrazione di BG pre-insulina è <= 180 mg/dL e/o
  • La concentrazione di BG Nadir è compresa tra 54 e 90 mg/dL (4 ore dopo l’iniezione di insulina).
  • Se la concentrazione di nadir BG è< 54 mg/dL, la dose successiva di insulina può essere saltata invece di rischiare un sovradosaggio. Se la dose totale di insulina è già di 1 unità Q 12 H, interrompere l’insulina (o somministrare 1 unità Q 24 H) e valutare la remissione diabetica.

Note aggiuntive., Il produttore consiglia di scartare i flaconcini aperti dopo 4 settimane di utilizzo; tuttavia, se refrigerati, i flaconcini aperti possono essere utilizzati per 6 mesi (a meno che non si noti scolorimento).

DETEMIR

Detemir, come glargine, è un analogo basale dell ‘insulina umana e si lega reversibilmente all’ albumina, determinando una lunga durata d ‘ azione. È stato dimostrato di essere efficace nel trattamento della DM felina ed è anche associato alla remissione nei gatti che ricevono a casa un monitoraggio intensivo della BG.

Efficacia., Un altro recente studio sui risultati del proprietario raccolti attraverso un forum online ha valutato detemir e un protocollo di controllo intensivo BG con monitoraggio domestico nei gatti diabetici e ha confrontato i risultati con uno studio precedente che ha utilizzato lo stesso protocollo con glargine.12

• Lo studio ha incluso 18 gatti con diagnosi di diabete e precedentemente trattati con altre insuline.,
• Non sono state identificate differenze significative tra gli studi glargine e detemir, ad eccezione di 3 fattori eventualmente correlati:
  1. Età mediana leggermente più avanzata della coorte detemir alla diagnosi di diabete
  2. Più alto tasso di malattia renale cronica nella coorte detemir
  3. Dose massima più bassa per detemir.
• Il tasso di remissione complessivo era del 67%; i gatti che hanno iniziato il protocollo prima o dopo 6 mesi dalla diagnosi avevano tassi di remissione dell ‘ 81% e del 42%, rispettivamente.,
• Tuttavia, ancora una volta, si deve prestare attenzione a non interpretare eccessivamente i rapporti del proprietario che non sono stati confermati da un veterinario.
  Amministrazione. A differenza dei cani, detemir non sembra essere più potente di glargine; pertanto, la dose iniziale è la stessa per entrambe le insuline nei gatti.12

Monitoraggio. Sebbene detemir sia un’insulina basale, non sono stati condotti studi per valutare il monitoraggio spot della BG. Pertanto, il BGCS deve essere eseguito e il BG monitorato ogni 2 ore quando si utilizza questo tipo di insulina.,

INSULINE A LUNGA DURATA D’AZIONE

Insulina protamina Zinco

PZI ricombinante umano ha dimostrato di essere efficace ed è approvata per l’uso nei gatti (ProZinc, boehringer-ingelheim.com) .13, 14 Lo zinco è aggiunto alla protamina per prolungare la durata di azione.

Efficacia. In un ampio studio clinico, 133 gatti sono stati trattati con PZI due volte al giorno per 45 giorni.13

• Il controllo glicemico è stato valutato valutando il cambiamento nel consumo di acqua, la frequenza della minzione, l’appetito, il peso corporeo e la concentrazione sierica di fruttosamina.,
• Le concentrazioni di BG sono state determinate 1, 3, 5, 7 e 9 ore dopo la somministrazione di PZI. Aggiustamenti nel dosaggio di PZI sono stati fatti secondo necessità per controllare la glicemia.
• La somministrazione di PZI ha determinato una significativa diminuzione delle concentrazioni medie di BG e fruttosamina sieriche di 9 ore e un significativo aumento del peso corporeo medio (giorno 45 rispetto al giorno 0).

Al giorno 45:

• La poliuria e la polidipsia erano migliorate nel 79% dei gatti e l ‘ 89% aveva buone condizioni corporee.
• La concentrazione media di BG di nove ore, la concentrazione di fruttosamina sierica o entrambe erano migliorate nell ‘ 84%.,
• L’ipoglicemia (< 80 mg / dL) è stata identificata in 151 delle 678 determinazioni BG seriali di 9 ore e in 85 dei 133 gatti diabetici. L’ipoglicemia con conseguente segni clinici è stata confermata in 2 gatti diabetici.

Amministrazione. PZI è efficace per il controllo della glicemia nei gatti diabetici e può essere utilizzato come trattamento iniziale o alternativo nei gatti diabetici che non rispondono al trattamento con altre preparazioni insuliniche. La dose iniziale è compresa tra 1 e 2 UI/cat Q 12 H.,14

INSULINE AD AZIONE INTERMEDIA

Lente

La Lente, di origine suina e contenente zinco, è approvata per cani e gatti ed è stata recentemente reintrodotta sul mercato (Vetsulin, Merck.com).

Efficacia. Uno studio prospettico, multicentrico, non in cieco ha valutato 46 gatti diabetici durante il trattamento con insulina suina lente (nota anche come sospensione di zinco di insulina suina) per 16 ± 1 settimane (fase di stabilizzazione), con monitoraggio aggiuntivo di alcuni gatti (n = 23) per un periodo variabile.,15

• almeno 3 dei seguenti erano presenti al momento della presentazione iniziale:
  • Appropriato storia di segni clinici compatibili con DM
  • Glicosuria
  • BG > 15 mmol/L
  • Fruttosamine > 380 micromol/L
• Insulina il trattamento è stato iniziato alla dose di 0,25 a 0,5 UI/kg Q 12 H, con un massimo di dose iniziale di 2 UI/iniezione.,
• Risultati dello studio ha incluso:
  • 28 gatti raggiunto clinica stabilità durante lo studio; 23 durante la fase di stabilizzazione
  • 7 gatti è andato in remissione durante la fase di stabilizzazione e durante la settimana 56
  • In 9 di 46 gatti, i segni di ipoglicemia, che erano significativamente associati con una dose di 3 UI o 0,5 UI/kg (o più) due volte al giorno, sono stati osservati; concomitante biochimica ipoglicemia è stata registrata nella maggior parte dei casi.

Amministrazione. Il protocollo utilizzato in questo studio è adatto e facile da usare nella pratica.

Note aggiuntive., Un cambiamento importante che si è verificato con il rilancio di Vetsulin è che il produttore raccomanda che Vetsulin sia agitato completamente fino a ottenere una sospensione omogenea e uniformemente lattiginosa. La schiuma formata durante l’agitazione deve essere lasciata disperdere prima dell’uso e, se necessario, il prodotto deve essere miscelato delicatamente per mantenere una sospensione omogenea e uniformemente lattiginosa prima dell’uso. Si possono formare grumi o particelle bianche nelle sospensioni di insulina: non usare il prodotto se questi persistono dopo un’accurata agitazione. Altri tipi di insuline devono essere miscelati delicatamente, non agitati.,

Il prodotto ha una durata di 12 mesi ed è utilizzabile per 42 giorni una volta aperto il flaconcino.

Si noti che Vetsulin ha insulina amorfa in esso, che porta su un tempo di azione di picco precedente. Pertanto, le curve del glucosio devono essere attentamente monitorate, specialmente nelle prime 2-6 ore dopo la somministrazione.

Protamina neutra Hagedorn

NPH è un’insulina umana ad azione intermedia che contiene zinco ed è stata usata più frequentemente nei cani che nei gatti. Ci sono pochi dati a supporto del suo uso nei gatti e non è approvato per l’uso nei gatti.,

TRATTAMENTI CON NONINSULINA

Glipizide

La glipizide è un derivato sulfonilurea di seconda generazione somministrato per via orale. I farmaci sulfonilurea legano l’ATPasi delle cellule beta, che stimola il rilascio di insulina.

L’efficacia del trattamento con questa classe di farmaci dipende dalle cellule beta funzionali. Pertanto, nei gatti affetti da esaurimento delle cellule beta o tossicità del glucosio, la risposta può essere variabile.

Gli effetti collaterali possono includere vomito, epatotossicità e ipoglicemia., Inoltre, la secrezione di insulina stimolata dai farmaci sulfonilurea è stata accompagnata da una concomitante secrezione di amilina, 16 che può causare ulteriori danni alle cellule beta.

A causa dei tassi di risposta variabili e degli effetti collaterali, il suo uso non è in genere raccomandato.

Gliburide

Gliburide è un farmaco sulfonilurea di seconda generazione con una durata d’azione più lunga rispetto alla glipizide. È stato valutato in gatti normali e ha determinato il rilascio di insulina., Entrambe le sulfoniluree possono causare la progressione del diabete a causa dell’aumento della produzione di IAPP e della sua successiva conversione in amiloide nelle isole pancreatiche.16

Cromo picolinato& Vanadio

Il cromo picolinato è un oligoelemento e cofattore per la funzione dell’insulina. Aumenta sia il legame dell ‘insulina che il numero di recettori dell’ insulina. La carenza di cromo può portare alla resistenza all’insulina; negli esseri umani, l’integrazione ha dimostrato di migliorare il controllo glicemico.,18

Il vanadio è un altro oligoelemento che ha effetti ipoglicemizzanti e può migliorare la secrezione di insulina e il metabolismo del glucosio.

Gli studi condotti nei gatti hanno dimostrato una scarsa efficacia del cromo o del vanadio nel controllo dei segni clinici di DM.17

Exenatide

Exenatide (Byetta, amylin.com), un glucagone-come peptide-1 mimetico, è un farmaco iniettabile che svolge un ruolo nel trattamento di DM stimolando il rilascio di insulina., Altri potenziali benefici includono:

• Svuotamento gastrico ritardato, che attenua l’iperglicemia post prandiale
• Frenatura dell’appetito
• Promozione della rigenerazione delle cellule beta mediante inibizione dell’apoptosi delle cellule beta.

Exenatide è stato studiato in gatti sani e ha dimostrato di influenzare la secrezione di insulina in modo glucosio-dipendente.18

DIETA

Le diete a basso contenuto di carboidrati / ad alto contenuto proteico sono raccomandate per i gatti diabetici.

• Gli alimenti umidi in scatola sono preferibili alle crocchette perché contengono concentrazioni di carboidrati inferiori.,
• Idealmente, i gatti devono essere nutriti due volte al giorno al momento dell’iniezione di insulina. Tuttavia, la tempistica dei pasti non è così critica nei gatti come nei cani a causa della mancanza di iperglicemia post-prandiale prolungata.19
• L’insulino-resistenza è influenzata dall’obesità; pertanto, al fine di raggiungere e mantenere la remissione, si raccomanda un peso corporeo ideale.

MONITORAGGIO A CASA

I BGC in clinica hanno maggiori probabilità di essere influenzati dall’iperglicemia da stress rispetto ai BGC generati a casa., I veterinari devono essere cauti nel rispondere a risultati elevati di glucosio aumentando eccessivamente le dosi di insulina. Le strategie di monitoraggio possono essere influenzate dalla persistenza o dalla risoluzione dei segni clinici.

Una preoccupazione pressante per il gatto di nuova diagnosi e trattato è la possibilità di sviluppo di ipoglicemia in individui che possono rapidamente andare in remissione. Questo può essere affrontato utilizzando un glucometro a casa che è accuratamente calibrato per i gatti nella fascia bassa della gamma di riferimento.20

AlphaTRAK (abbottanimalhealth.,com) è un glucometro specie-specifico calibrato per pazienti felini e canini. L’uso di glucometri umani può portare a letture imprecise e valori di glucosio nel sangue falsamente bassi quando usato in cani e gatti.

BG = glicemia; BGC = curva glicemica; DM = diabete mellito; IAPP = polipeptide amiloide dell’isolotto; NPH = protamina neutra Hagedorn ; PZI = insulina zinco protamina

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David Bruyette, DVM, Diplomate ACVIM, è il direttore medico presso il West Los Angeles Animal Hospital e un professore clinico nel Dipartimento di Radioterapia Oncologia presso l’Università della California—Los Angeles. Prima delle sue attuali posizioni, è stato assistente professore e responsabile della medicina interna presso la Kansas State University e direttore del suo laboratorio di chimica analitica. Il Dott., Bruyette ha ricevuto il suo DVM dall’Università del Missouri e ha completato uno stage presso la Purdue University e la residenza in medicina interna presso l’Università della California—Davis. Poi è diventato uno staff internista presso West Los Angeles Veterinary Medical Group e membro del Dipartimento di Medicina comparata presso la Stanford University.

Karen Eiler, DVM, MS, Diplomate ACVIM, è un internista del personale al VCA West Los Angeles Animal Hospital. Il Dott., Eiler ha ricevuto il suo DVM dalla Western University of Health Sciences College of Veterinary Medicine seguita da uno stage a rotazione e residenza di medicina interna presso il VCA West Los Angeles Animal Hospital.

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