Fleischner Society Guideline Update 2017: Management of Solid Pulmonary Nodules (Italiano)
Updated 2017 Fleischner Society guidelines advise a less intensive approach to the management of most small pulmonary nodules incidentally discovered on CT scans. La Fleischner Society raccomanda ora che i noduli solidi di 6 mm o meno di diametro negli adulti a basso rischio >35 anni in genere non necessitano di ulteriori follow-up. Nei pazienti a più alto rischio, una TAC di follow-up deve essere considerata facoltativa., Le raccomandazioni si applicano anche se sono presenti più noduli polmonari solidi ≤6 mm.
Le precedenti linee guida della Fleischner Society avevano consigliato di non eseguire alcun follow-up in noduli solidi ≤4 mm in pazienti a basso rischio e una singola TAC di follow-up in 12 mesi in pazienti ad alto rischio con noduli solidi ≤4 mm.
Il cambiamento potrebbe non sembrare molto. Ma le nuove linee guida dovrebbero eliminare migliaia di inutili TAC di follow-up eseguite ogni anno nei circa 1,5 milioni di persone negli Stati Uniti con noduli polmonari, la stragrande maggioranza dei quali sono innocui., Poiché la scansione CT raramente può causare il cancro, le linee guida aggiornate potrebbero prevenire alcuni casi di cancro che sarebbero causati dalla scansione CT. (Per riferimento, il rischio cumulativo di cancro causato dallo screening del cancro del polmone in 10 anni con TC a basse dosi è stato stimato in 1 su 2.000.)
Il rischio medio di cancro nei noduli solidi ≤6 mm è stato stimato a meno dell ‘ 1% anche nei forti fumatori e il rischio nei non fumatori può essere inferiore allo 0,15%, o<1 su 6.600.,
La Fleischner Society considera i pazienti ad alto rischio se hanno una significativa storia passata di fumo o altri fattori di rischio noti (vedi sotto) e a basso rischio se mancano di questi fattori. È importante sottolineare che le caratteristiche sia del nodulo che del paziente contribuiscono alla valutazione del rischio.
Per noduli di 6-8 mm, terza TC opzionale nei pazienti a basso rischio
Per noduli solidi di 6-8 mm di diametro, si consiglia solo una singola TC toracica di follow-up a 6-12 mesi, con una terza TAC a 18-24 mesi da “considerare”., Le edizioni precedenti delle linee guida consigliavano la terza TAC come standard. I pazienti ad alto rischio sono ancora invitati a sottoporsi a una TAC a 18-24 mesi se i noduli sono invariati a 6-12 mesi.
Cosa significa “CT opzionale” o “Considera CT”?
Le linee guida riviste avvertono che
sebbene il rischio di cancro nei noduli inferiori a 6 mm sia notevolmente inferiore all ‘ 1%, anche nei pazienti ad alto rischio …, la morfologia sospetta, la posizione del lobo superiore o entrambi possono aumentare il rischio di cancro nell’intervallo 1% -5%; pertanto, il follow-up a 12 mesi può essere considerato, a seconda della comorbidità e delle preferenze del paziente.
La scansione prima di 12 mesi non è consigliata, perché
tali piccoli noduli, se maligni, raramente avanzano in fase di 12 mesi, mentre un esame di follow-up a breve termine che non mostra alcun cambiamento apparente può fornire false rassicurazioni.,”
Intervallo più lungo consigliato tra le scansioni per i pazienti ad alto rischio
Per i pazienti ad alto rischio con noduli solidi 6-8 mm, le linee guida precedenti consigliavano una TAC di follow-up a 3-6 mesi; ora è consigliato un intervallo di 6-12 mesi. Il ragionamento è simile alla sezione precedente (i noduli più piccoli tendono a crescere più lentamente); la scansione troppo presto può fornire false rassicurazioni nell’intervallo prima della scansione successiva.
Che dire dei noduli subsolidi?,
I noduli sottosolidi e i noduli parzialmente solidi possono essere a crescita lenta e richiedono una maggiore vigilanza da parte dei medici. La gestione dei noduli polmonari di vetro sottosolido e smerigliato è esaminata qui.
Cosa fare per i noduli solidi multipli
Il follow-up consigliato per i noduli polmonari solidi multipli <6 mm di diametro è lo stesso che per i noduli singoli <6 mm: nessun follow-up consigliato per i pazienti a basso rischio; TC toracica in 12 mesi per i pazienti ad alto rischio.,
Per noduli multipli di 6-8 mm, si consiglia a tutti i pazienti (a basso o alto rischio) di ottenere una TC toracica di follow – up in 3-6 mesi. Si consiglia ai pazienti ad alto rischio di sottoporsi a un’altra TC toracica a 18-24 mesi, mentre uno dovrebbe essere “considerato” a 18-24 mesi per i pazienti a basso rischio. Il nodulo dall’aspetto più sospetto dovrebbe guidare la gestione e la stratificazione del rischio.
Noduli polmonari: chi è a basso rischio, chi è ad alto rischio?,
La Fleischner Society consiglia che i medici assegnino il rischio in base alle categorie proposte dall’American College of Chest Physicians (ACCP):
Il basso rischio, che corrisponde a un rischio stimato di cancro inferiore al 5%, è associato a giovane età, meno fumo, dimensioni del nodulo più piccole, margini regolari e posizione in un’area diversa dal lobo superiore.
Per stimare il rischio elevato, si consiglia di combinare le categorie ACCP rischio intermedio (rischio 5% -65%) e rischio elevato (>rischio 65%)., I fattori ad alto rischio includono l’età avanzata, il fumo pesante, la dimensione del nodulo più grande, i margini irregolari o spiculati e la posizione del lobo superiore. I soggetti con rischio intermedio condividono caratteristiche di alto e basso rischio.
Non è chiaro il motivo per cui”basso rischio “è descritto come meno del 5% di rischio di cancro in questa sezione, mentre la Fleischner Society sembra considerare basso rischio di essere< 1% altrove nelle sue linee guida. Molti pazienti probabilmente considererebbero una probabilità di 1 su 20 di avere il cancro (=5%) come scomodamente alta.,
Fleischner Society Pulmonary Nodule Guidelines: Limitations
La Fleischner Society è una collaborazione internazionale multidisciplinare dedicata principalmente alla diagnosi radiografica delle malattie del torace. Le loro linee guida sulla gestione radiografica dei noduli polmonari scoperti incidentalmente hanno definito lo standard di cura.
Come con qualsiasi approccio alla medicina (algoritmico o individualizzato), le linee guida della Fleischner Society contengono giudizi di valore incorporati., Primo fra questi è che quando il rischio di cancro è stimato a meno dell ‘ 1%, è etico non offrire ulteriori test. Applicato alle popolazioni, questo accetta un piccolo numero di tumori mancati, a favore del risparmio di migliaia di persone da scansioni inutili o (raramente) dannose.
Le Linee guida della Fleischner Society non sono mai state convalidate prospetticamente., La loro autorità deriva dal consenso degli esperti sulla ricerca esistente sulla progressione naturale dei piccoli noduli polmonari, così come l’imprimatur sia della Radiological Society of North America che dell’American College of Chest Physicians. Le linee guida ” le caratteristiche effettive delle prestazioni in grandi popolazioni del mondo reale-sensibilità, specificità, tasso di falsi negativi (diagnosi di cancro mancate) o complicazioni derivanti da scansioni false positive-sono sconosciute.,
Visualizza la nuova Tabella delle linee guida della Fleischner Society sul sito RSNA
Linee guida per la gestione dei noduli polmonari accidentali rilevati su immagini TC: Dalla Fleischner Society 2017. Pubblicato prima della stampa.