Focale segmentale glomerulonefrite in pazienti con sarcoidosi polmonare | Nefrología (English Edition)
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Per l’Editor:
la Sarcoidosi può indurre interstiziale granulomatosa nefrite (15%-40%), anomalie nel calcio-fosforo equilibrio (ipercalciuria 50%, ipercalcemia 10%), distale tubulopatia con diabete insipido, uropatia ostruttiva e glomerulonefrite membranosa (GN); in misura minore membranoproliferativa, mesangiale o glomerulonefrite focale segmentale (FSGN). Segnaliamo un caso rilevante.,
Il nostro paziente è un uomo marocchino di 35 anni, senza precedenti malattie. Ha cercato la consultazione a causa della proteinuria. Esame fisico senza risultati. Analisi del sangue creatinina plasmatica 1,1 mg / dl, clearance della creatinina 97 ml / min/1, 73m2, proteinuria glomerulare non selettiva 3,67 g/d. Albumina 3,9 mg/dl, colesterolo 239 mg/dl, analisi delle urine con proteinuria 300 mg / dl e microematuria., Tasso di sedimentazione dei globuli rossi 8mmHg 1a ora, sierologia virale, marcatori tumorali, profilo tiroideo, immunologia, elettroforesi proteica, immunoelettroforesi proteica sierica e urinaria, profilo epatopancreatico e radiografia del torace normale. Ecografia renale con reni di 110 e 114 mm e corteccia conservata. Biopsia renale (Figura 1) che mostra 7 glomeruli: 3 sclerotici, 4 con lesioni segmentali ialine, proliferazione cellulare e sinechia, espansione mesangiale, fibrosi e atrofia tubulare di grado I/III, infiltrati interstiziali linfoplasmacitici. Arterie e arteriole senza lesioni., Nell’immunofluorescenza diretta: depositi di IgM e C”3 nel mesangium. La microscopia elettronica (EM) non è stata condotta. Quando gli è stato diagnosticato l’FSGN, è stato trattato con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI). A 3 mesi la proteinuria era diminuita a 1g / d. È stato iniziato il doppio blocco (ACEI e antagonisti del recettore dell’angiotensina II). A 6 mesi, la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è rimasta stabile e la proteinuria è stata di 0,5-0,7 g/die. A 12 mesi, ha iniziato ad avvertire dolore addominale, diarrea, vomito e aumento dell’amilasi., È stata eseguita una tomografia computerizzata (TC) del torace e dell’addome, che ha rivelato linfoadenopatia cervicale laterale, ascellare, ilare, mediastinica e epatica e noduli centrilobulari. Serie ossea e profilo tiroideo normale, sierologia per virus di Epstein-Barr, citomegalovirus, rosolia, brucellosi, sifilide e toxoplasma e marcatori tumorali negativi, enzima di conversione dell’angiotensina 46,3 U/l (range 20-70), 25OH vitamina D3 15,3 ng/ml, 1-25 di(OH) vitamina D3 45.,4ng/ml (gamma 18-78), ormone paratiroideo intatto 30pg/ml (gamma 15-60), calcio urinario 40mg/d, fosfaturia 732mg/d, calcemia 10mg/dl, fosfatemia 3.0 mg/dl. Broncoscopia con lavaggio broncoalveolare e agoaspirazione della cellularità linfonodale mediastinica che mostra predominanza dei macrofagi. Biopsia transbronchiale indicativa di processo infiammatorio granulomatoso non necrotizzante, accumuli di istiociti e cellule giganti multinucleate. Zhiel-Neelsen e Lowenstein cultura negativa. Lavaggio broncoalveolare con cellularità predominante dei linfociti e aumento del rapporto CD4 / CD8., Con la diagnosi di sarcoidosi, il trattamento con prednisone è iniziato ed è stato mantenuto per 12 mesi. Si è evoluto favorevolmente. La TC a 6 mesi ha rivelato la scomparsa della linfoadenopatia mediastinica e del coinvolgimento parenchimale. Dopo 24 mesi, il GFR è rimasto stabile, la proteinuria di 0,5 g / die è stata mantenuta e non si sono verificati incidenti rilevanti.
L’associazione tra sarcoidosi e FSGN risale al 1978.1 Solo 7 casi sono descritti in PubMed1-7 (Tabella 1). Colpiscono il 50% dei maschi, con un’età media di 37,8 anni. In tutto, la proteinuria era nella gamma nefrosica., L ‘insufficienza renale si è verificata solo in 2 casi ed entrambi sono progrediti fino allo stadio terminale, richiedendo l’ emodialisi e successivamente un trapianto di rene. In tutti i casi, la risposta ai sintomi polmonari è stata buona, tuttavia questo non è stato il caso per l’evoluzione della proteinuria, che è rimasta in un intervallo nefrosico in 4, diminuita quantitativamente in 2 e risolta in altri 2. La diagnosi di GN dopo la diagnosi di sarcoidosi si è verificata nel 50% dei casi. In tutte le biopsie c’era sclerosi glomerulare, lesioni segmentali focali e ialinosi., C’era solo atrofia tubulare in 5, infiltrati infiammatori interstiziali in 4, sinechie e aumento della matrice mesangiale in 3, fibrosi periglomerulare in 2 e immunofluorescenza diretta negativa in 2 con depositi di IgG in 1, C “3 in 4, IgM in 4 e C” 1q in 1 caso situato nel mesangium e nel subendotelio. EM è stato eseguito solo in 2 casi, entrambi hanno rivelato la fusione dei podociti e la mancanza di immunocomplesso. In uno solo dei casi descritti, sono stati riscontrati granulomi interstiziali renali con coinvolgimento del 12,5%, inferiore a quello riportato in letteratura (15-40%)., La buona evoluzione del GFR e della proteinuria con il trattamento conservativo è stata notevole e non è migliorata aggiungendo corticosteroidi per la loro malattia polmonare.
Questa associazione può essere paradossale. Nella sarcoidosi, c’è uno squilibrio immunitario con upregulation della via TH1 e in FSGN upregulation della via TH2.8,9 Tuttavia, negli stadi avanzati predomina TH17, inducendo la secrezione di interleuchina 1710 favorendo lo sviluppo della fibrosi. La citochina 1 simile alla cardiotropina, coinvolta nello sviluppo di FSGN, è aumentata nella via TH17,11-13 che può essere il collegamento tra entrambi.,11
Presentiamo il caso di un paziente con insorgenza FSGN che quell’anno è stato diagnosticato con sarcoidosi, con buona evoluzione polmonare e renale in trattamento con corticosteroidi e blocco del sistema renina–angiotensina-aldosterone.