I pazienti svezzati dai PPI

Introdotti negli 1970 per l’uso nella riduzione della produzione di acido gastrico, gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono tra i farmaci più venduti al mondo; l’omeprazolo appare nell’elenco dei modelli di medicinali essenziali dell’Organizzazione mondiale della sanità. Sono utilizzati nel trattamento di condizioni come la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), dispepsia, esofagite da reflusso, ulcera peptica (PUD) e condizioni ipersecretorie (ad es.,, Sindrome di Zollinger-Ellisson), e sono inclusi come parte della terapia di eradicazione per i batteri Helicobacter pylori (Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Arte. No. CD011969. doi: 10.1002/14651858. CD011969).

I PPI sono anche comunemente usati a lungo termine per prevenire l’esofagite causata dal reflusso laringofaringeo (LPR). I PPI sono efficaci nel ridurre l’acido gastrico, ma i ricercatori hanno notato il potenziale di danno derivante dall’uso a lungo termine a livello di prescrizione, incluso un aumento del rischio di fratture ossee non riscontrate con l’uso a breve termine a basse dosi. Uniti., La Food and Drug Administration ha incluso un avvertimento sulle etichette dei farmaci PPI nel 2010, notando che i dati disponibili mostrano che i pazienti a più alto rischio di fratture hanno ricevuto alte dosi di PPI da prescrizione e/o hanno usato un PPI per un anno o più, ma hanno deciso di non aggiungere un’etichetta di avvertimento alle versioni da banco.,

Oltre ad un aumento del rischio di frattura ossea, i PPI ad alte dosi a lungo termine comportano altri rischi, inclusa la possibilità di interferenza con l’assorbimento di ferro, calcio, magnesio e vitamina B-12 a causa di una riduzione della ripartizione dei micronutrienti rilasciati dall’acido gastrico (Curr Gastroenterol Rep. 2010;12: 448-457). L’uso a lungo termine è stato anche associato ad un aumentato rischio di polmonite e colite da clostridium difficile, secondo il rapporto Cochrane.,

Questo solleva una domanda importante per i medici che vedono i pazienti con LPR: come si valuta se un paziente deve essere su PPI a lungo termine, e come si fa a svezzarli dal farmaco, se necessario?

Perché svezzare?

Poiché l’uso di PPI diventa sempre più comune, è importante notare che alcuni pazienti potrebbero non averne bisogno come parte di un regime regolare—uno studio recente ha osservato che fino al 50% degli utenti di PPI viene prescritto in modo inappropriato il farmaco (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38).,

Parte del problema è che, mentre LPR i sintomi differiscono da GERD sintomi che la LPR di solito non includono bruciore di stomaco e rigurgito, i sintomi più frequentemente riportati in LPR (lieve raucedine e la necessità di eliminare la gola, globus, post-gocciolamento nasale, tosse cronica, difficoltà a deglutire, mal di gola, e un irritata, gonfiore della laringe) sono aspecifici e possono essere dovuti ad altri fattori come ad esempio allergie, fumo, sostanze irritanti ambientali, infezioni, o vocale abuso (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-250)., I ricercatori che hanno condotto lo studio riportato in Annals of Pharmacotherapy hanno anche notato che dal 22% al 70% dei pazienti a cui viene prescritto un PPI non hanno un’indicazione appropriata per questo.

Il termine per svezzare i pazienti dal farmaco è “deprescribing”, un processo che comporta lentamente il ritiro e l’arresto del farmaco., “Sfortunatamente, non ci sono molte informazioni in termini di” gold standard “su quali protocolli di svezzamento sono i più efficaci”, ha detto Karla O’Dell, MD, assistente professore di otorinolaringoiatria clinica presso l’University of Southern California Voice Center di Los Angeles. “Anecdotally, penso che la maggior parte utilizzare un approccio de-escalation: Se un paziente è su una dose massima due volte al giorno, si dovrebbe diminuire la dose, poi passare da due volte al giorno a una volta al giorno. Alcuni medici passeranno i pazienti da un PPI a un bloccante H2 e poi si fermeranno completamente.,”

Poiché non esiste una diagnostica tagliata e secca per LPR, alcuni medici usano un PPI come una sorta di test diagnostico. Ma non pensiamo sempre a far tornare i pazienti dal PPI se quel test fallisce. – Karla O’Dell, MD

Diversi studi hanno esaminato i modi per svezzare i pazienti dalla terapia PPI., Clark Rosen, MD, professore di otorinolaringoiatria presso la University of Pittsburgh School of Medicine di Pittsburgh, ei suoi colleghi hanno presentato una recensione retrospettiva al Triological Society meeting 2016 al Combined Otorinolaringoiatria Spring Meetings (COSM) a Chicago. Trentasette pazienti con sospetta LPR sono stati istruiti a svezzare da PPI utilizzando un protocollo di svezzamento standardizzato dopo il successo del trattamento dei loro sintomi. Ventidue dei 37 pazienti (59%) sono rimasti senza sintomi dopo la deprescrizione. Quindici pazienti (41%) avevano recidiva dei sintomi e 12 (32%) avevano bisogno di tornare su un PPI., I ricercatori hanno anche scoperto che l’alto indice di massa corporea era predittivo di un fallimento nello svezzare il farmaco.

Una coorte retrospettiva recentemente pubblicata ha esaminato 188 pazienti trattati per LPR tra il 1 aprile 2011 e il 30 aprile 2014, presso la clinica di Otorinolaringoiatria del Queens Hospital Center di New York City (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-50)., La clinica aveva istituito un protocollo clinico standardizzato per la diagnosi e la gestione di LPR in 2012, coinvolgendo la diagnosi utilizzando il giudizio clinico guidato dall’indice dei sintomi da reflusso e dal punteggio di ricerca del reflusso, dal trattamento con PPI e dalla terapia di svezzamento dopo la risoluzione dei sintomi. Ciò ha permesso ai ricercatori di distinguere tra i pazienti che erano stati trattati attraverso il protocollo e quelli che non lo avevano fatto. L ‘outcome measure primario era la risposta completa alla terapia e l’ outcome measures secondario era qualsiasi risposta (completa o parziale) e svezzamento con successo della terapia PPI.,

I pazienti trattati con il protocollo LPR avevano tassi più elevati di risposta completa, sebbene non vi fosse alcuna differenza statisticamente significativa nella percentuale di risposta (completa o parziale) tra i due gruppi, e avevano maggiori probabilità di essere svezzati con successo dalla terapia PPI rispetto a quelli che non erano stati trattati seguendo il protocollo. Il tasso di svezzamento a 12 mesi è stato del 52% per i pazienti trattati con il protocollo rispetto al 23% per i pazienti trattati senza.,

Lo scopo di uno studio prospettico pubblicato nel 2015 era quello di valutare la fattibilità di un processo deprescribing centrato sul paziente in una popolazione di adulti con polifarmacia complessa (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38)., Il processo di deprescrizione centrato sul paziente consisteva in cinque fasi:

1. Raccogliere una storia completa del farmaco;
2. Identificare farmaci potenzialmente inappropriati;
3. Determinare se il farmaco poteva essere interrotto;
4. Pianificare il regime di sospensione, assottigliandosi dove necessario; e
5. Fornire monitoraggio, supporto e documentazione.

Sono stati reclutati cinquantasette utenti di PPI; i partecipanti avevano 70 (± 14) anni e assumevano 14 (± 6) farmaci., L’indicazione per l’uso è stata verificata in 43 partecipanti e giudicata potenzialmente inappropriata in 19; otto di questi erano adatti per il ritiro di prova e sei hanno acconsentito. Tutti e sei hanno interrotto o ridotto con successo il loro uso di PPI, che è stato sostenuto a sei mesi su quattro partecipanti.

Barriere alla deprescrizione

Sebbene la deprescrizione abbia avuto successo in molti studi, ci sono alcune barriere per implementare con successo questa strategia in una pratica clinica., Alcuni medici preferiscono continuare a prescrivere PPI indipendentemente dalle indicazioni reali, e molti pazienti che potrebbero fare bene senza PPI fanno pressione sui medici per continuare a prescriverli. La mancanza di chiare linee guida per lo svezzamento e la paura di sintomi di astinenza o di rimbalzo sono preoccupazioni chiave per entrambi. (L’ipersecrezione acida di rimbalzo dopo l’interruzione del PPI può portare ad un aumento della produzione di acido gastrico, ricominciando il ciclo.,)

Reeve e colleghi hanno scoperto che, sebbene i partecipanti abbiano accettato il protocollo di svezzamento, il tempo necessario per accedere a storie mediche complete e valutare le condizioni di follow-up ha reso il processo difficile da gestire durante le visite mediche regolari.

Le scelte di vita del paziente presentano una barriera alla deprescrizione. “I cambiamenti nello stile di vita dei pazienti possono influenzare i sintomi della LPR-mangiare a tarda notte e il consumo di caffè, per esempio. Ma l’adozione di modifiche dello stile di vita è difficile”, ha detto il dottor O’Dell. “Queste modifiche diventano un problema nel successo dello svezzamento., Penso che più pazienti sarebbero in grado di uscire dal farmaco se fossero in grado di apportare e sostenere modifiche allo stile di vita.”

” Inoltre, come medici possiamo entrare in uno schema in cui se i pazienti stanno bene, prescriviamo gli stessi farmaci, indipendentemente dal bisogno effettivo; non sappiamo che LPR abbia davvero bisogno di un trattamento permanente”, ha aggiunto. “Poiché non esiste una diagnostica tagliata e secca per LPR, alcuni medici usano un PPI come una sorta di test diagnostico. Ma non pensiamo sempre a far tornare i pazienti dal PPI se quel test fallisce., Penso che probabilmente valga la pena provare a svezzarli e vedere se i PPI sono ciò che sta davvero aiutando a migliorare i loro sintomi.”

La linea di fondo potrebbe essere quella di trattare i pazienti con LPR con lo stesso approccio ora raccomandato per i pazienti con sinusite cronica e antibiotici: valutare la situazione se il farmaco è necessario, prescrivere quando i sintomi lo giustificano veramente e fornire un endpoint dove possibile una volta che i sintomi si sono risolti.

Nel complesso, i PPI sono considerati farmaci molto sicuri”, ha detto il dott., O’Dell, “ma a causa di questi potenziali effetti collaterali penso che se i pazienti non hanno bisogno di essere sul farmaco a lungo termine, è meglio svezzarli fuori di esso.”

Amy E. Hamaker è uno scrittore medico freelance con sede in California.,

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