Il modo corretto per andare contro consiglio medico (AMA): 8 elementi per affrontare
Esempio di caso: 42 y/o maschio presenta con dolore addominale quadrante inferiore destro e ha una significativa tenerezza al punto di McBurney all’esame. In attesa di una TAC per valutare la possibile appendicite, il paziente strappa la flebo e dice all’infermiera “Me ne vado, non voglio stare qui tutta la notte, e non puoi farmi rimanere.,”L’infermiera ti tira fuori da un’altra stanza e ti consegna lo standard contro i documenti di consulenza medica (AMA).
Lasciando AMA
Nel 1992, circa lo 0,1% dei pazienti visti nel Pronto Soccorso (ED) ha lasciato AMA. Negli anni successivi, questo numero è aumentato significativamente con recenti studi che dimostrano che fino al 2% dei pazienti con ED lascia AMA. Questi pazienti rappresentano una sfida particolare per i fornitori di ED sia da un punto di vista diagnostico che di gestione del rischio.,
Rischi per il paziente
Dal punto di vista medico, i pazienti che lasciano AMA tendono ad avere un rischio aumentato di avere un risultato avverso. Battista et al. ha scoperto che i pazienti asmatici che hanno lasciato AMA avevano un aumentato rischio di recidiva e successivi ricoveri in terapia intensiva . Allo stesso modo i pazienti con dolore toracico che hanno lasciato AMA hanno avuto un rischio più elevato di infarto miocardico rispetto ad altri pazienti con caratteristiche simili che sono rimasti nella DE per completare il loro workup .,
Rischi per il fornitore
I pazienti che lasciano contro consiglio medico hanno fino a 10 volte più probabilità di citare in giudizio il medico di emergenza rispetto ad altri pazienti ED. Alcuni stimano che 1 su 300 casi AMA si traduca in una causa legale rispetto a 1 su 30.000 visite standard di ED .
Mentre si pone una sfida particolare per i fornitori, ci sono diversi passaggi di base che possono essere presi quando si tratta di un paziente che lascia AMA che può aiutare a migliorare i risultati dei pazienti fornendo una significativa protezione medicolegal ai fornitori.,
Come farlo correttamente
“Il paziente sembra sobrio. Ho detto loro che se se ne fossero andati, avrebbero potuto morire.”
Mentre visto sui grafici in ED in tutto il paese, documentazione come questa offre essenzialmente alcuna protezione legale e non dovrebbe essere utilizzato. Quando i pazienti insistono a lasciare AMA ci sono otto standard comunemente detenuti che dovrebbero essere discussi e documentati con tutti i pazienti.,
Fondamentalmente il fornitore deve stabilire che il paziente è in grado di prendere decisioni ragionevoli e in questo particolare caso è stato dato tutte le informazioni che sarebbero necessarie per prendere una decisione informata.
Otto parti del processo AMA
1. Capacità
Questo termine si riferisce alla capacità medica del paziente di prendere una decisione. Documentare che il paziente “capito” offre poca protezione, mentre documentare la capacità di un paziente di portare avanti una conversazione e dimostrare la ragione fornisce un esempio molto più convincente della loro capacità di prendere decisioni., Inoltre i pazienti devono essere notati per essere clinicamente sobri come un modo per sostenere la loro capacità. Esempio: “Il paziente è clinicamente sobrio, privo di lesioni distraenti, sembra avere intuito, giudizio e ragione intatti e secondo me ha la capacità di prendere decisioni.”
2. Segni e sintomi
Il paziente e il fornitore devono concordare sia i sintomi del paziente che le preoccupazioni dei fornitori. Esempio: “Il paziente presenta dolore addominale. Ho spiegato che sono preoccupato che questo possa rappresentare appendicite; hanno verbalizzato una comprensione delle mie preoccupazioni.,”
3. Estensione e limitazione dell’esame
Documentano ciò che è stato fatto così come le limitazioni che esistono ancora. Esempio: “Ho detto al paziente che mentre i loro laboratori erano normali, potevano ancora avere l’appendicite.”
4. Attuale piano di trattamento
Esempio: “Ho discusso la necessità di una TAC per ottenere maggiori informazioni sulle potenziali cause del dolore del paziente.”
5. Rischi di trattamento precedente
Semplicemente documentare “si potrebbe morire se si lascia” è inadeguata., Il paziente deve essere informato di complicazioni ragionevolmente prevedibili, tra cui disabilità e morte. Se del caso, devono essere incluse minacce specifiche come la perdita della fertilità per patologia testicolare/ovarica o la perdita della vista per disturbi oculari. Esempio: “Ho detto al paziente che se se ne vanno e hanno l’appendicite, potrebbero peggiorare molto, potrebbero diventare gravemente malati e potrebbero diventare disabili o morire.”
6. Alternative al trattamento suggerito
I fornitori dovrebbero documentare chiaramente gli sforzi che hanno fatto per impedire al paziente di lasciare AMA., Oltre alla diagnostica e ai trattamenti alternativi, è possibile includere discussioni con familiari e amici. Esempio: “Mi sono offerto di dare al paziente più antidolorifici. Ho chiesto loro di rimanere in ospedale per esami addominali seriali. Mi sono offerto di fare un’ecografia invece di una TAC. Ho discusso queste preoccupazioni con la moglie del paziente che è al capezzale e lei non è in grado di convincerli a rimanere per ulteriori valutazioni.”
7. Dichiarazione esplicita di AMA e su ciò che il paziente ha rifiutato
Esempio: “Il paziente non è disposto a sottoporsi a una TAC., Non è disposto a passare la notte per il monitoraggio. Egli rifiuta ogni ulteriore cura e se ne va contro consiglio medico.”
8. Domande, Follow-up, farmaci, istruzioni
Quando i pazienti lasciano AMA, i fornitori dovrebbero fare tutto il possibile per limitare i cattivi risultati medici. Un malinteso comunemente tenuto è che fornire un paziente con prescrizioni o documenti in qualche modo nega il loro stato AMA e pone il provider a rischio., In realtà, il rifiuto di fornire farmaci o istruzioni di dimissione aumenta solo la possibilità che il paziente abbia un esito negativo, il che aumenta significativamente il rischio del fornitore. Ad esempio, se un paziente con polmonite sta lasciando AMA, dovrebbero essere somministrati antibiotici appropriati e il fornitore dovrebbe offrire di impostare il follow-up ambulatoriale. Tutte le domande dovrebbero essere risolte. Esempio: “Non sono in grado di convincere il paziente a rimanere, ho chiesto loro di tornare il prima possibile per completare la loro valutazione., Ho parlato con la copertura per il loro medico di base per quanto riguarda il loro dolore addominale. Ho risposto a tutte le loro domande.”
Linea di fondo
I pazienti continueranno a lasciare AMA. I fornitori dovrebbero riconoscere queste situazioni come ad alto rischio sia per il paziente e fornitore. Quando i pazienti insistono nel lasciare un’attenta discussione con il paziente e la documentazione specifica può sperare di migliorare i risultati.
- Battista AP, Warrier I, Arora R, et al. Pazienti ospedalizzati con asma che lasciano contro consiglio medico: caratteristiche, ragioni ed esiti. J. Allergia Clin., Immunolo. 2007;119 (4): 924-9. PMID 17239431
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Questo post appartiene alla serie del Dr. Matthew DeLaney sul rischio quotidiano in medicina d’urgenza (EREM).,iv>
Matteo DeLaney, MD
vice-Direttore Medico
Università di Alabama a Birmingham
@MDeLaneyMD
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