Il Test del Campo visivo: Da Uno Studente di medicina all’Altro
Gioia N. Carroll e Chris A. Johnson, Ph. D.
agosto 22, 2013
Introduzione: i Componenti di Visione
la Visione è una combinazione di distinte funzioni misurabili: l’acuità visiva, visione dei colori, nonio (allineamento) acuità visiva, la percezione del movimento e la variazione di intensità luminosa (sfarfallio) o le differenze di intensità luminosa (contrasto). L’acuità visiva è la capacità di determinare dettagli precisi e distinguere un oggetto da un altro. Acuity è testato con grafici di visione di lettere o immagini.,
I cambiamenti di intensità luminosa sono percepiti come sfarfallio e la differenza di intensità luminosa da un oggetto all’altro è percepita come contrasto . Il campo visivo comprende l’intera regione dello spazio visto mentre lo sguardo è diretto a qualsiasi oggetto centrale. Questo tutorial spiega test sul campo visivo.
Il campo visivo
In condizioni normali di luce diurna (fotopica), gli oggetti visibili più piccoli o meno intensi sono visibili solo nella regione centrale del campo visivo. Nella periferia, gli oggetti devono essere più grandi o più intensi per essere identificati., Un campo visivo normale si estende di circa 100° temporalmente (lateralmente), 60° nasalmente, 60° superiormente e 70° inferiormente . Uno scotoma fisiologico (un punto cieco) esiste a 15° temporalmente dove il nervo ottico lascia l’occhio. Posizione definitiva varia leggermente su base individuale. Il punto cieco medio è di 7,5 ° di diametro, centrato verticalmente 1,5 ° sotto il meridiano orizzontale . Vedere figura 1. Per le condizioni di scarsa illuminazione notturna (scotopic), la periferia centrale è la regione più sensibile del campo visivo.
Anatomia& Fisiologia
Il campo visivo corrisponde alla disposizione topografica dei fotorecettori nell’occhio. Quando i fotoni di luce vengono assorbiti dalle cellule fotorecettori della retina, un’isomerizzazione cis-trans del cromoforo 11-cis inizia la cascata di fototrasduzione, con conseguente iperpolarizzazione delle cellule bipolari e orizzontali e, infine, l’attivazione delle cellule gangliari, che formano lo strato di fibra nervosa ., Le fibre nervose viaggiano verso la testa del nervo ottico, dove ha origine il nervo ottico. Alla testa del nervo ottico (noto anche come disco ottico), non ci sono fotorecettori, solo fibre nervose. Questa regione corrisponde allo scotoma fisiologico.
La più alta densità di fotorecettori a cono (fotopici) si trova nella macula. Gli assoni delle cellule gangliari che alla fine si uniscono per formare il nervo ottico viaggiano orizzontalmente come fascio papillomacolare dalla macula all’aspetto temporale del disco ottico. Le fibre nervose rispettano il rafe mediano lungo il meridiano orizzontale., Le cellule gangliari che originano temporale alla macula devono anche viaggiare al disco ottico senza attraversare il rafe mediano. Per fare ciò devono arcuarsi attorno al fascio papillomacolare, formando le fibre arcuate opportunamente denominate. Le cellule gangliari originarie delle aree della retina nasale al disco non devono arcare intorno alla macula. Sono quindi orientati radialmente, facendo un percorso abbastanza dritto verso il nervo ottico. I difetti del campo visivo derivanti dalla perdita di cellule gangliari, come quelli del glaucoma, corrispondono a questi modelli anatomici.,
È importante notare che le coordinate del campo visivo sono l’opposto delle coordinate retiniche. La luce che entra nell’occhio dal campo visivo temporale viene rilevata dai fotorecettori sul lato nasale della retina e la luce che entra dal campo visivo nasale viene rilevata dai fotorecettori temporali. Allo stesso modo, la luce proveniente dal campo visivo superiore viene assorbita nella retina inferiore e viceversa., Pertanto, si prevede che un paziente con lesioni alle cellule gangliari nella retina temporale abbia un difetto del campo visivo nasale.
Storia
Il riconoscimento del campo visivo risale a più di 2.000 anni fa al tempo di Ippocrate, che riconobbe un’emianopsia ., I campi visivi sono spesso valutati semplicemente coprendo un occhio e chiedendo al paziente di guardare dritto mentre si utilizza la visione periferica per identificare un oggetto o il numero di dita mostrate dall’esaminatore. Il campo viene spesso testato solo in quattro posizioni, il che è sensibile solo per difetti di campo di grandi dimensioni. Questo metodo di test è indicato come valutazione del campo visivo di confronto.
La quantificazione dei campi visivi è stata sviluppata durante il diciannovesimo secolo., Jannik Bjerrum ha iniziato a mappare i campi visivi chiedendo ai pazienti di identificare se è stato visto un oggetto bianco all’estremità di un bastone nero, davanti a uno schermo nero. Sono stati testati diversi bersagli di dimensioni variabili sulla bacchetta, mappando efficacemente la variazione delle dimensioni richieste per la visione in diverse aree del campo. Questo metodo di test, noto come schermo tangente, misura solo i 30° centrali del campo visivo .
La griglia di Amsler è un altro strumento per misurare il campo visivo centrale occupato dalla macula (circa 8 gradi di diametro)., Il test consiste in una carta con linee nere orizzontali e verticali che si intersecano su uno sfondo bianco, tenute a una distanza di 25 cm o 40 cm. Mentre fissa lo sguardo su un punto al centro della griglia, le aree sfocate, assenti o distorte vengono identificate dal paziente. La visione centrale corrisponde alla macula, quindi l’uso delle griglie di Amsler per seguire clinicamente la patologia maculare .,
Perimetria cinetica e statica
Un metodo per testare il campo visivo completo è stato sviluppato da Hans Goldmann. Il suo perimetro a forma di ciotola utilizza la luce intensa come bersagli sovrapposti su uno sfondo bianco. Gli obiettivi possono variare in dimensioni, luminanza e colore. Goldmann perimetria richiede perimetristi addestrati per misurare e disegnare il campo visivo. Le sfide includono la variabilità dei costi e inter-perimetrista ., In pratica, la perimetria di Goldmann è una forma di perimetria cinetica: uno stimolo viene spostato da oltre il bordo del campo visivo nel campo. La posizione in cui lo stimolo viene visto per la prima volta segna il perimetro esterno del campo visivo per la dimensione dello stimolo testato.
La perimetria automatizzata è stata sviluppata nel 1970. Come suggerisce il nome, la perimetria automatizzata mappa un campo visivo con l’aiuto di un computer. Il perimetro di Octopus, l’analizzatore di campo di Humphrey e la matrice di Humphrey sono alcuni dei perimetri automatici disponibili., Sebbene il Polpo possa eseguire una perimetria cinetica modificata, la maggior parte della perimetria automatizzata è statica: gli stimoli stazionari, di dimensioni e intensità variabili, sono presentati in posizioni specifiche all’interno del campo visivo .
Test del campo visivo di Humphrey
Devono essere soddisfatte diverse condizioni di base affinché una mappa riuscita del campo visivo possa essere prodotta con qualsiasi metodo. L’individuo deve essere in grado di mantenere uno sguardo costante verso una posizione fissa per diversi minuti. Ogni occhio viene testato separatamente mentre l’occhio opposto è coperto da una patch. La correzione rifrattiva deve essere effettuata con una lente di prova., Gli occhiali non devono essere indossati perché possono causare falsi difetti nel campo visivo a causa della loro forma . Inoltre, la correzione deve essere fatta per la presbiopia, per ridurre lo sforzo accomodante. Le regolazioni standard per la presbiopia sono disponibili in base all’età da sola. Per correggere un astigmatismo > 0,75 diottrie, è necessario utilizzare una lente cilindrica. Se la palpebra o le ciglia ostruiscono l’asse visivo, il coperchio può essere attaccato alla fronte per sollevarlo.,
Durante il test Humphrey Visual Field (HVF), il paziente posiziona la testa nel mentoniera e fissa lo sguardo verso un punto di fissazione centrale in una grande ciotola bianca. Come detto sopra, questo test è un esempio di perimetria statica. Valuta la capacità di vedere uno stimolo non mobile che rimane per un breve momento (200 ms) nel campo visivo. Quando il paziente vede uno stimolo presentato, preme il pulsante su un telecomando palmare., Diverse posizioni all’interno di una data regione del campo visivo vengono testate fino a quando la soglia, o l’intensità dello stimolo visto 50% del tempo, è visto in ogni posizione di prova.
Gli stimoli variano in dimensioni e intensità luminosa. Goldmann taglia III (circa ½ grado di diametro) è generalmente utilizzato, ma Goldmann taglia V (circa 2 gradi di diametro) è disponibile per i pazienti con ridotta acuità visiva (< 20/200) o altri disturbi visivi. Le taglie Goldmann I, II e III sono raramente utilizzate clinicamente. L’intensità luminosa degli stimoli può essere variata su un intervallo di 0.,08 a 10.000 apostilbs (asb). È riportato in decibel (dB) di attenuazione, o oscuramento, che si estende da 0 dB (lo stimolo più luminoso e non attenuato) a 51 dB (lo stimolo più debole e massimamente attenuato). Se il paziente non è in grado di vedere anche il più luminoso, stimlulus non attenuato, viene segnalato come <0 dB.
L’algoritmo di soglia interattivo svedese (SITA) viene spesso utilizzato. SITA è una procedura di previsione che utilizza proprietà statistiche bayesiane simili ai metodi utilizzati per fornire informazioni meteorologiche e previsioni., SITA consente un’analisi più rapida di quanto sarebbe possibile senza previsioni. Prendendo in considerazione i risultati di un utente in luoghi vicini, stimoli che sono improbabili da vedere, o estremamente probabilità di essere visto non sono testati in modo esaustivo. Invece vengono testati gli stimoli che sono probabilmente vicini alla soglia.
Lettura della stampa del campo visivo di Humphrey
Tutte le informazioni fornite nella stampa del campo visivo sono importanti., Le informazioni sull’identità del paziente e la dimensione specifica del test e dello stimolo si trovano vicino alla parte superiore dell’analisi. E”importante verificare che la data di nascita del paziente è stato inserito correttamente come un errore si tradurrà in confronti con normali nella fascia di età sbagliata.
Sotto il nome del paziente c’è una dichiarazione che fornisce informazioni sui parametri del test, come”Central 24-2 Threshold Test”.”La prima affermazione,” Centrale 24 ” indica che i 24 gradi centrali del campo visivo sono stati analizzati. Il numero successivo indica come la griglia di punti è allineata all’asse visivo., Il numero ” 1 ” indica che i punti centrali sono sovrastanti i meridiani orizzontali e verticali. Il numero ” 2 ” indica che la griglia di punti si trova a cavallo di questi meridiani. Questa è l’impostazione più comunemente utilizzata, in quanto è più facile valutare se i difetti del campo visivo rispettano la linea mediana orizzontale o verticale.
Avanti sul rapporto sono gli indici di affidabilità, tra cui perdite di fissazione, falsi positivi, e falsi negativi. Le perdite di fissazione si verificano quando il paziente riferisce di vedere uno stimolo che viene presentato nell’area prevista del punto cieco fisiologico., I falsi positivi si verificano quando un paziente preme il pulsante quando non viene presentato alcun stimolo. I partecipanti desiderosi di compiacere a volte lottano con alti tassi di falsi positivi (cioè, sono “trigger happy”). I falsi positivi possono spesso essere corretti fornendo una semplice affermazione che molti stimoli non saranno visti anche con una visione normale. Falsi negativi si verificano quando un paziente non riesce a vedere uno stimolo significativamente più luminoso in una posizione rispetto a quanto visto in precedenza. I falsi negativi sono solitamente il risultato di cadute di attenzione o affaticamento e sono difficili da correggere.,
La soglia visiva è l’intensità dello stimolo visto 50% del tempo in ogni posizione. I valori di soglia di ciascun punto testato sono elencati in decibel nel grafico di sensibilità. Numeri più alti significano che il paziente è stato in grado di vedere una luce più attenuata e quindi ha una visione più sensibile in quella posizione. A destra del grafico della sensibilità numerica si trova la mappa in scala di grigi. Questa mappa presenta la sensibilità in tutto il campo visivo del paziente con regioni più chiare che indicano una maggiore sensibilità e regioni più scure che riflettono sensibilità inferiore., Le sensibilità non sono paragonate a nessun database normativo. Pertanto la mappa può attirare l’attenzione su un’irregolarità all’interno di un campo, ma può ridurre al minimo la perdita di campo se la perdita è più omogenea in tutto il campo. Si deve usare cautela in quanto può essere fuorviante in base a dove la macchina sceglie di effettuare il taglio tra le diverse tonalità di grigio. I dati di soglia grezzi devono sempre essere valutati in combinazione con la rappresentazione in scala di grigi.
La mappa numerica della deviazione totale confronta la sensibilità visiva del paziente con un individuo normale medio della stessa età., È utile confrontare con soglie normali corrispondenti all’età poiché la sensibilità normalmente diminuisce gradualmente con l’età. I valori positivi rappresentano aree del campo in cui il paziente può vedere stimoli dimmer rispetto all’individuo medio di quell’età. I valori negativi rappresentano una diminuzione della sensibilità rispetto al normale.
La mappa di deviazione del modello numerico mostra le discrepanze all’interno del campo visivo di un paziente correggendo le diminuzioni generalizzate della sensibilità visiva. È utile mostrare aree localizzate di perdita di sensibilità nascoste all’interno di un campo diffusamente depresso., Ad esempio, una persona con cataratta densa può aver diminuito la soglia attraverso l’intero campo visivo e questo può oscurare perdite più focali a causa di disturbi coesistenti come il glaucoma. Invece di confrontare i valori di soglia del paziente con un database normativo, l”analisi deviazione del modello trova 7 ° più sensibile (85 ° percentile) punto non bordo del paziente e gli dà un valore di zero . Ogni altra posizione di test viene quindi confrontata con questo valore per correggere qualsiasi depressione generalizzata., È stato dimostrato che questo metodo è il migliore per separare la perdita diffusa o diffusa dalla perdita localizzata.
I grafici di probabilità più in basso sono versioni in scala di grigi delle mappe di deviazione totale e deviazione del modello. Queste mappe possono essere utili per rappresentare visivamente la significatività statistica dei calcoli di deviazione totale e pattern. Le mappe in scala di grigi devono essere interpretate solo in combinazione con le mappe numeriche per evitare estrapolazioni.
Sul lato destro della stampa ci sono diversi numeri utili., Il glaucoma hemifield test (GHT) confronta gruppi di punti corrispondenti sopra e sotto il meridiano orizzontale per valutare la differenza significativa che può essere coerente con il glaucoma. La deviazione media (MD) è la deviazione media nei risultati del paziente rispetto a quelli attesi dal database normativo corrispondente all”età. Questo calcolo pesa i punti centrali più dei punti periferici. La deviazione standard del modello (PSD) è una rappresentazione dei difetti focali. È determinato confrontando le differenze tra i punti adiacenti., Valori più alti rappresentano più perdite focali, mentre valori più bassi possono rappresentare nessuna perdita o perdita diffusa. Le fluttuazioni a breve termine (SF) sono un calcolo che ritrae la variabilità tra misurazioni ripetute della stessa posizione di prova. Alta SF diminuisce l’affidabilità del test. La deviazione standard del modello corretto (CPSD) corregge il PSD per la SF. Se c’è un’elevata variabilità durante il test dello stesso punto (SF elevato), la PSD riceve meno peso a causa della diminuzione del valore predittivo e la CPSD apparirà quindi inferiore alla PSD.
Lungo la parte inferiore della stampa HVF è un tracker sguardo., La pupilla del paziente viene monitorata durante il test e ogni volta che la pupilla si muove (rappresentando una perdita di fissazione o allineamento della testa), viene registrato un aumento. Le perdite di fissazione riducono l’accuratezza dei test sul campo visivo perché le anomalie non corrispondono alla regione anatomica prevista della retina e alcune potrebbero essere completamente perse. Quando il tracker dello sguardo perde la vista della pupilla (che rappresenta un battito di ciglia o una palpebra superiore cadente), viene registrato un colpo verso il basso. L’ostruzione pupillare può anche ridurre l’accuratezza dei risultati.
Goldmann Visual Field Testing
La perimetria Goldmann Visual Field (GVF) non è così ampiamente disponibile come HVF perché richiede perimetristi esperti che mappano manualmente il campo visivo senza l’ausilio di un algoritmo informatico. La luce viene proiettata in una ciotola bianca con un’intensità luminosa di sfondo standardizzata. La luce proiettata forma uno stimolo abbastanza circolare. Sono disponibili sei misure di stimolo, che vanno da 0.,0625 mm2 (circa 6 minuti di diametro dell’arco) a 64 mm2 (circa 2 gradi di diametro) se visti a 30 cm, che è la distanza standard tra l’occhio del paziente e lo stimolo sullo sfondo. La tecnica di mappatura generale del campo utilizzata è una forma di perimetria cinetica, in cui uno stimolo viene spostato nel campo visivo. Quando il paziente vede lo stimolo, lo indica con un metodo a bassa tecnologia. Presso l’Università di Iowa una rondella è dato al paziente, con le istruzioni per toccare il tavolo con la rondella ogni volta che lo stimolo è visto., Il perimetrista fa quindi un segno nel punto in cui lo stimolo è stato visto. Per tenere conto del tempo di reazione, un buon perimetrista regola costantemente la posizione del marchio. Alla conclusione dei test, i segni sono collegati da linee per formare confini lisci del campo visivo o isotteri. Le aree di ridotta sensibilità (scotomata) sono mappate da un processo opposto, che inizia al centro dell’area di perdita e sposta il bersaglio verso l’esterno in almeno 8 direzioni (diverse ore di clock). I diversi colori utilizzati rappresentano stimoli di diverse dimensioni e intensità luminose.,
Goldmann Visual Field Interpretation
Il risultato finale di un GVF è un diagramma simile a una mappa topografica. Un “analogia comunemente usato per concettualizzare questi diagrammi è l” isola della visione.”In questa analogia, il campo visivo è un’isola con un picco centrale e l’altitudine è correlata con la sensibilità visiva in una data posizione. In questa analogia, il punto cieco fisiologico è rappresentato da una fossa o da un pozzo nell’isola., Gli isotteri sono chiamati con tre caratteri: un numero romano, un numero arabo e una lettera. Il numero romano indica la dimensione Goldmann dello stimolo. Il numero arabo e la lettera indicano l’attenuazione della luce. La combinazione ” 4e ” viene utilizzata quando non vi è alcuna attenuazione. Per ogni numero arabo inferiore a “4”, la luce è attenuata di 5 dB. Per ogni lettera precedente nell’alfabeto di “e”, la luce è attenuata di 1 dB. Entro i confini di un isottero, il paziente è in grado di vedere una luce di queste dimensioni e intensità. Gli scotomati sono rappresentati da aree ombreggiate con un colore solido., Il colore rappresenta la profondità dello scotoma, o lo stimolo più debole e più piccolo che il paziente non è in grado di vedere in quell’area. Ad esempio, nell’immagine qui sotto, il punto cieco fisiologico è ombreggiato arancione come l’isopter I2e. Ciò suggerisce che il paziente non è in grado di vedere lo stimolo I2e nell’area, ma è stato in grado di vedere lo stimolo dimmer I4e.
Glaucomatous Visual Field Difetti
la Perdita di assoni del nervo ottico nel glaucoma alla fine si traduce in difetti del campo visivo, ma i difetti possono non essere evidenti fino a quando una percentuale considerevole di assoni sono persi. Dopo quel punto nella progressione della malattia, un’ulteriore progressione può essere seguita con misurazioni seriali del campo visivo. I difetti del campo visivo associati al glaucoma non sono specifici per la malattia., Ad esempio, una depressione generalizzata dell’intero campo è un cambiamento associato non solo al glaucoma, ma potrebbe anche essere il risultato di una cataratta. Ulteriori esempi di cambiamenti glaucomatosi includono, ma non sono limitati alla depressione focale, alla contrazione focale o generalizzata del campo visivo e al baring del punto cieco (ridotta sensibilità direttamente attorno alla testa del nervo ottico) .
Gli scotomata sono isole di sensibilità ridotta all’interno del campo visivo circondate da aree di visione migliore. Le isole a forma di virgole sono chiamate Seidel scotomata., Le isole che si arcuano a forma di fibre arcuate sono Bjerrum o scotomata arcuata. Quelli che influenzano il centro della visione sono scotomi centrali e quelli che si trovano intorno ai dieci gradi centrali del campo visivo sono scotomi paracentrali. Se un difetto si trova nel campo nasale e si estende di dieci gradi lungo il meridiano orizzontale in un singolo isottero, o 5 gradi in più isotteri, è noto come passo nasale.
Il glaucoma allo stadio terminale può causare un difetto emifield superiore o inferiore, o anche la perdita di tutta la visione diversa da un’isola di visione centrale o temporale., L’acuità visiva (che è una misura della visione centrale) può rimanere 20/20, ma il campo visivo periferico può essere gravemente ridotto.
Pattern di perdita del campo visivo
Il danno ai meccanismi visivi lungo varie porzioni dei percorsi visivi dall’ottica e dai fotorecettori fino ai centri visivi del cervello produrrà diverse forme e modelli di perdita del campo visivo., Per aiutarti a interpretare correttamente i campi visivi, viene presentata una tabella che indica i modelli classici di perdita del campo visivo associata a danni a diverse strutture visive, insieme a un semplice “libro di cucina” per interpretare i campi visivi alla fine di questo rapporto. Si prega di tenere presente che i passaggi del “libro di cucina” devono essere eseguiti nell’ordine specificato senza scorciatoie.,
Congruo bilaterali difetti
più Vicino al chiasma ottico
Incongruo bilaterali difetti
più Vicino a posteriori della corteccia visiva
“Torta in cielo”
lobo Temporale
“Torta al piano”
lobo Parietale
“Perforato” difetti
lobo Occipitale
Il Campo Visivo Interpretazione Ricettario
*Queste linee guida devono essere seguite in questo ordine per i risultati più accurati.,
- Cerca segni di campi inaffidabili: ci sono molti falsi positivi (> 15% usando SITA) o perdite di fissazione (> 33%)? C’è un artefatto del bordo della lente o una ptosi non corretta? Se i campi appaiono affidabili, continuare al passaggio 2.
- Guarda la mappa della sensibilità per determinare se il campo rientra nei limiti normali. Se i campi rientrano nei limiti normali, non ci sono ulteriori analisi. Se uno o entrambi gli occhi mostrano campi anormali, continuare al passaggio 3.
- Il danno del campo visivo è presente in uno o entrambi gli occhi?, Se un solo occhio è interessato, il danno si trova di fronte al chiasma ottico (cioè la cornea, il vitreo, la retina o il nervo ottico di un solo occhio). Il danno nei campi visivi di entrambi gli occhi potrebbe essere dovuto a danni a livello del chiasma ottico e oltre, o a causa di danni separati nelle vie visive di ciascun occhio anteriore al chiasma.
- Individuare la regione del deficit del campo visivo. Fare riferimento al grafico modelli di difetti del campo visivo per determinare la probabile regione di danno al percorso visivo.
- Identificare la forma del difetto del campo visivo., Fare riferimento al grafico per determinare la probabile regione di danno al percorso visivo.
- Confrontare questi campi visivi con ciascuno dei precedenti test sul campo visivo del paziente per identificare la progressione della perdita del campo visivo. Non prendere una scorciatoia confrontando questi campi solo con il campo visivo più recente, in quanto ciò potrebbe essere fuorviante. Generalmente sono necessari sei o più test sul campo visivo per valutare la progressione della malattia. Considerare i risultati nel contesto dei risultati degli esami fisici e dei risultati di altri test e imaging.
- Se c’è incertezza, consultare i colleghi.,
Risorse online
- EyeWiki della American Academy of Ophthalmology
- Imaging and Perimetry Society
Formato di citazione suggerito
Carroll JN, Johnson CA. Test sul campo visivo: da uno studente di medicina all’altro. EyeRounds.org. Agosto 21, 2013; disponibile dahttp://EyeRounds.org/tutorials/VF-testing/