Infezioni del tratto urinario in gravidanza Trattamento e gestione

Trattamento della batteriuria e della cistite

A causa dei pericoli delle complicanze materne e fetali, la cura acuta dovrebbe concentrarsi sull’identificazione e sul trattamento della batteriuria asintomatica e sintomatica, oltre a garantire che,

Il trattamento della batteriuria asintomatica in pazienti in gravidanza è importante a causa dell’aumentato rischio di infezione del tratto urinario (UTI) e delle sue sequele associate, incluso un aumento del rischio di pielnonefrite, parto pretermine e basso peso alla nascita.

Metodi comportamentali

Qualsiasi discussione sul trattamento deve essere preceduta da una discussione sui metodi comportamentali che possono essere utilizzati per garantire una buona igiene e ridurre la contaminazione batterica del meato uretrale, prevenendo così un trattamento inadeguato e infezioni ricorrenti., Comportamentali metodi sono i seguenti:

• Evitare bagni
• Pulire front-to-back dopo la minzione o la defecazione
• Lavarsi le mani prima di utilizzare i servizi igienici
• Utilizzare salviette per pulire il perineo
• Usare sapone liquido per evitare la colonizzazione da bar soap
• Pulire l’uretra prima, durante la balneazione

la terapia Antibiotica

gli antibiotici Orali sono il trattamento di scelta per la batteriuria asintomatica e la cistite., Il trattamento è più comunemente iniziato empiricamente prima che i risultati della coltura e della suscettibilità ritornino. Una meta-analisi ha concluso che, sebbene il trattamento antibiotico sia efficace nei pazienti con UTI, i dati sono insufficienti per raccomandare qualsiasi regime specifico per il trattamento di UTI sintomatica durante la gravidanza. Tutti gli antibiotici studiati sono risultati efficaci sia in termini di aumento dei tassi di guarigione di UTI in gravidanza sia in termini di diminuzione dell’incidenza degli esiti avversi associati. Gli attuali regimi orali sono riassunti nella seguente tabella 1.

Tabella., (Apri la tabella in una nuova finestra)

Gli antibiotici più comunemente somministrati come terapia empirica sono cefalexina, amoxicillina-clavulanato o fosfomicina, a causa del loro spettro di copertura più ampio rispetto alle altre opzioni antibiotiche. La resistenza di Escherichia coli all’ampicillina e all’amoxicillina è del 20-40%; di conseguenza, questi agenti non sono più considerati ottimali per il trattamento delle UTI causate da questo organismo.

Sebbene siano stati valutati corsi di antibiotici da 1, 3 e 7 giorni, di solito si raccomandano 10-14 giorni di trattamento per sradicare i batteri incriminati., Ad esempio, studi con cefalexina, trimetoprim-sulfametossazolo e amoxicillina hanno indicato che una singola dose è efficace quanto un ciclo di terapia da 3 a 7 giorni, ma il tasso di guarigione è solo del 70%. Una revisione sistematica che ha confrontato il trattamento antibiotico a dose singola con trattamenti da 4 a 7 giorni ha concluso che i regimi a dose singola possono essere meno efficaci di un regime a ciclo breve, ma fino a quando non saranno disponibili più dati da grandi studi, le donne in gravidanza con batteriuria asintomatica devono essere trattate con il regime standard.,

Il successo del trattamento dipende dall’eradicazione dei batteri piuttosto che dalla durata della terapia. Una coltura urinaria test-for-cure dovrebbe mostrare risultati negativi 1-2 settimane dopo il completamento della terapia. Un risultato di coltura non negativo è un’indicazione per un corso da 10 a 14 giorni di un antibiotico diverso.

Cistite ricorrente

Le donne in gravidanza che hanno tre o più episodi di cistite o batteriuria devono iniziare la profilassi antibiotica giornaliera per il resto della gravidanza., Gli antibiotici giornalieri dovrebbero essere considerati anche nelle donne in gravidanza dopo un episodio di pielonefrite. I regimi per la profilassi giornaliera includono nitrofurantion 100 mg ogni notte, o cephalexin 250-500 mg ogni notte. Una revisione di Cochrane nel 2015 ha osservato che i tassi di UTI ricorrente non erano diversi con una dose giornaliera di nitrofurantoina e una stretta sorveglianza rispetto alla sola stretta sorveglianza. Ulteriori ricerche devono essere fatte per valutare questo, soprattutto a causa della crescente prevalenza di resistenza agli antibiotici.,

Nei pazienti immunosoppressi o con condizioni mediche che aumenterebbero il rischio di complicanze da cistite, è ragionevole considerare la profilassi antibiotica dopo un episodio di cistite.

Trattamento della pielonefrite

Il corso standard di trattamento per la pielonefrite consiste nel ricovero ospedaliero e nella somministrazione endovenosa (IV) di antibiotici fino a quando il paziente non è stato afebrile per 48 ore. L’antibiotico IV raccomandato sarebbe un beta-lattamico ad ampio spettro, come il ceftriaxone., Una volta che i risultati della coltura con suscettibilità diventano disponibili e il paziente è clinicamente migliorato, il trattamento può essere passato a un regime antibiotico orale. Per le donne con una storia di enterobacter beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL), si raccomanda il carbapenema. I pazienti devono essere dimessi con 10-14 giorni di trattamento antibiotico e quindi avranno bisogno di antibiotici profilattici giornalieri per il resto della gravidanza.

I liquidi per via endovenosa devono essere somministrati con cautela. I pazienti con pielonefrite possono disidratarsi a causa di nausea e vomito e necessitano di idratazione endovenosa., Tuttavia, sono ad alto rischio per lo sviluppo di edema polmonare e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

La febbre deve essere gestita con antipiretici (preferibilmente paracetamolo) e nausea e vomito con antiemetici. Se la febbre persiste oltre le 24 ore, le urine e le emocolture devono essere ripetute e deve essere eseguita un’ecografia renale.

Il parto pretermine e la consegna sono ulteriori rischi associati alla pielonefrite., Questi rischi devono essere valutati e trattati all’inizio del corso di ammissione con tocolisi come necessario secondo le linee guida sul lavoro pretermine. Se il paziente è settico, la tocolisi non è raccomandata.

Trattamento ospedaliero contro ambulatoriale

L’opinione prevalente è che le pazienti in gravidanza con pielonefrite richiedano un’idratazione ospedaliera aggressiva e antibiotici parenterali. La pielonefrite pone il paziente a rischio di aborto spontaneo all’inizio della gravidanza e di parto pretermine dopo la gestazione di 24 settimane.,

Tuttavia, uno studio randomizzato e controllato sul trattamento ambulatoriale della pielonefrite in gravidanza di Millar et al ha concluso che la terapia ambulatoriale è sicura ed efficace quanto l’assistenza ospedaliera nel trattamento della pielonefrite prima della gestazione di 24 settimane. I benefici dell’assistenza ambulatoriale includono risparmi sui costi e benefici psicosociali per il paziente. I rischi includono shock settico e insufficienza respiratoria. La considerazione della terapia ambulatoriale deve essere limitata a pazienti selezionati nel loro secondo trimestre., Più studio è necessario prima di un cambiamento nel modello di pratica del medico è considerato.

Selezione antibiotica

La selezione antibiotica deve essere basata sulla sensibilità urinaria, se nota. Spesso, la terapia deve essere iniziata su base empirica, prima che i risultati della cultura siano disponibili. Ciò richiede una conoscenza clinica degli organismi più comuni e delle loro sensibilità specifiche per la pratica o per l’ospedale ai farmaci.

Devono essere prese in considerazione anche le resistenze farmacologiche specifiche dell’istituto prima di scegliere un antibiotico di trattamento., Ad esempio, con l’infezione da E coli da sola, la resistenza all’ampicillina può arrivare fino al 28-39%. La resistenza al trimetoprim-sulfametossazolo è stata descritta come 31% e la resistenza alle cefalosporine di prima generazione può arrivare fino al 9-19%.

Le alterazioni fisiologiche materne che influenzano la farmacocinetica includono aumento della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) e del flusso plasmatico renale, aumento del volume di distribuzione, diminuzione della motilità gastrica e dello svuotamento e diminuzione dei livelli di albumina., I livelli sierici di antibiotici sono più bassi in gravidanza a causa dell’aumento lordo del volume del sangue e dell’aumento del GFR.

Alcuni antibiotici non devono essere usati durante la gravidanza, a causa dei loro effetti sul feto., Questi includono i seguenti:

• Tetracicline (gli effetti negativi sul feto denti e ossa)
• Aminoglicosidi (ototossicità a seguito di prolungata esposizione fetale)
• Fluorochinoloni; evitare durante la gravidanza e l’allattamento (tossico per lo sviluppo della cartilagine)
• Trimetoprim-sulfametossazolo; evitare durante il primo e il terzo trimestre di gravidanza

Fosfomicina non raggiungere livelli terapeutici nei reni e pertanto non deve essere utilizzato nei casi di pielonefrite.,

La nitrofurantoina è sicura ed efficace; tuttavia, la scarsa penetrazione dei tessuti ha limitato il suo uso nella pielonefrite. L’uso vicino alla consegna può causare anemia emolitica nel feto o nel neonato come conseguenza dei loro sistemi enzimatici eritrocitari immaturi (instabilità del glutatione). La nitrofurantoina è stata anche associata a difetti congeniti cardiaci quando assunta nel primo trimestre. Dato questo profilo di rischio, l’uso di nitrofurantoina è meglio limitato al secondo trimestre. Tuttavia, la nitrofurantoina è anche sicura ed efficace per la terapia profilattica una volta al giorno durante la gravidanza.,

I macrolidi non sono agenti di prima linea per UTI in gravidanza. Tuttavia, sono ben tollerati dalla madre e dal feto

Trimetoprim-sulfametossazolo è un farmaco sicuro per il trattamento di UTI durante il secondo trimestre. Trimetoprim è un antagonista dell’acido folico ed è stato associato ad un aumentato rischio di difetti alla nascita se assunto nel primo trimestre durante l’organogenesi. Sulfamidici sono evitati a termine perché spostano la bilirubina dal suo sito di legame nel neonato, che danno un rischio teorico di kernicterus.,

Trattamento chirurgico

La cura chirurgica è raramente indicata. La cistoscopia può aiutare a stabilire la diagnosi di diverticolo uretrale o vescicale, calcoli vescicali, sindrome uretrale, trauma del tratto urinario inferiore, cistite interstiziale o cancro alla vescica.

Uno stent retrogrado o un tubo percutaneo di nefrostomia deve essere posizionato per alleviare la colica ureterale o decomprimere un sistema di raccolta infetto ostruito. Le procedure più invasive, come l’estrazione ureteroscopica della pietra, sono raramente indicate., La litotripsia extracorporea ad onde d’urto (ESWL) è controindicata in gravidanza.

Nel raro paziente per il quale è indicata la terapia chirurgica invasiva, l’operazione deve essere pianificata per il secondo trimestre. L’intervento chirurgico durante il primo trimestre è associato ad un aumentato rischio di aborto spontaneo; la chirurgia nel terzo trimestre è associata ad un aumentato rischio di parto pretermine. L’intervento chirurgico urgente nel terzo trimestre dovrebbe coincidere con la consegna del feto.