Inserimento velamentoso

Inserimento velamentoso del cordone ombelicale

Caratteristiche cliniche e incidenza

L’inserimento velamentoso del cordone ombelicale si riferisce all’inserimento del cordone nelle membrane piuttosto che direttamente nella placenta. I vasi fetali attraversano quindi le membrane liberamente, non protetti dalla gelatina di Wharton o dal tessuto placentare, per inserirsi nella placenta (Figura 1). Quando i vasi velamentosi sovrastano la cervice, la condizione è nota come vasa previa., In vasa previa, la rottura spontanea o artificiale delle membrane comporta un rischio estremamente elevato di dissanguamento fetale e morte.

Figura 1.

Quando si verifica un inserimento velamentoso lontano dalla cervice (es., quando non c’è vasa previa), la maggior parte delle gravidanze procede normalmente senza complicazioni. Occasionalmente, tuttavia, può verificarsi una restrizione della crescita intrauterina. Inoltre, raramente, i vasi velamentosi che non si trovano nel segmento inferiore dell’utero possono rompersi spontaneamente, con conseguente morte fetale. Tuttavia, questo è estremamente raro.

Quando l’inserzione velamentosa del cavo è presente in una gravidanza gemellare monocorionica, ci può essere compartecipazione placentare disuguale con i rischi della restrizione della crescita e della morte nel gemello di cui il cavo inserisce nelle membrane., Inoltre, l’inserimento del cordone velamentoso in una gravidanza gemellare monocorionica aumenta il rischio di sindrome da trasfusione gemellare-gemellare. L’inserimento del cordone velamentoso può anche esistere in associazione con anomalie cromosomiche e sindromi e in associazione con anomalie fetali.

L’inserzione velamentosa si verifica in circa l ‘ 1% di tutte le gravidanze. L’inserimento del cordone velamentoso è più comune tra le gravidanze multi-fetali ed è stato stimato che si verifichi fino al 10% delle gravidanze gemellari, con crescente incidenza con l’aumento del numero di feti in una gestazione multifetale.,

Diagnosi e diagnosi differenziale

Stabilire la diagnosi

Il gold standard per la diagnosi di inserimento velamentoso del cavo si basa sull’ispezione della placenta e del cavo dopo la consegna. Quando l’inserzione del cavo specificamente è cercata facendo uso dell’ultrasuono prenatale, l’inserzione velamentous può essere diagnosticata prenatalmente. In assenza di ecografia prenatale, non è possibile effettuare la diagnosi prima del parto placentare., Anche l’inserzione velamentosa dovrebbe essere sospettata quando il cavo si libera facilmente dalla placenta nella terza fase del travaglio con poca trazione.

L’aspetto ecografico di un inserimento velamentoso è di una corda che non si inserisce centralmente nella placenta. Generalmente, la posizione dell’inserzione del cavo nel corpo placentare è possibile usando l’ultrasuono prenatale, particolarmente se il doppler di potere o di colore è usato. Il mancato riconoscimento di questo altamente suggerisce un inserimento velamentous., Utilizzando una combinazione di ultrasuoni in scala di grigi e colore, potenza e Doppler a onde pulsate, si può determinare che il cavo si inserisce direttamente nelle membrane.

L’aspetto su ultrasuoni in scala di grigi è di strutture lineari ecolucenti che corrono lungo la parete uterina e terminano nel bordo della placenta. Colore e potenza Doppler rivelerà flusso attraverso queste strutture. Il Doppler a onda pulsata dimostrerà un segnale arterioso o venoso ombelicale fetale attraverso queste strutture, confermando i vasi fetali.,

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale include l’inserimento del cavo marginale. In questo, il cavo si inserisce nel margine della placenta nel tessuto placentare e non nelle membrane. L’inserimento marginale del cavo non è associato ad alcun aumento dei rischi. Inoltre, la separazione corioamniotica o l’emorragia subcorionica possono essere scambiate per l’inserimento velamentoso. In questi casi, il Doppler in genere non rivela alcun flusso attraverso le strutture ecolucenti. Anche quando il flusso esiste, non dovrebbe avere una forma d’onda arteriosa o venosa ombelicale all’esame Doppler pulsato.,

Gestione

Antepartum

In assenza di vasa previa, l’inserimento velamentoso comporta un rischio minimo. L’ecografia dettagliata deve essere eseguita a circa 20 settimane per escludere anomalie fetali associate. A causa del rischio di restrizione della crescita associata, gli ultrasuoni di crescita in serie devono essere eseguiti ogni 4 settimane a partire da circa 28 settimane di gestazione. Quando l’inserzione velamentous esiste in una gravidanza gemellare monocorionica, la cura deve essere presa per valutare i feti ad intervalli regolari per ripartizione placentare disuguale.,

Il paziente deve riferire immediatamente se manifesta una riduzione del movimento fetale o sanguinamento vaginale. È discutibile se i pazienti con inserzione velamentosa debbano avere una sorveglianza fetale settimanale (profilo biofisico o test non stressanti). Nei casi associati alla restrizione della crescita fetale, dovrebbero essere impiegati test fetali. Altrimenti, la cura ostetrica dovrebbe essere eseguita come di routine, tranne nei casi in cui l’inserzione velamentosa si sovrappone alla cervice (cioè vasa previa)., In questi casi, il paziente deve essere ricoverato in ospedale a circa 32 settimane, con parto cesareo elettivo programmato per 35 settimane, o immediatamente se le membrane si rompono, si verificano emorragie o ne consegue il travaglio.

Intrapartum

Quando è noto che l’inserimento velamentoso è presente prima dell’inizio del travaglio, deve essere eseguito un monitoraggio elettronico continuo della frequenza cardiaca fetale. In presenza di una traccia della frequenza cardiaca fetale di categoria 3 o persistente di categoria 2, deve essere considerato il parto cesareo.,

Dopo il parto

Se è nota l’esistenza dell’inserimento del cavo velamentoso prima del parto, si deve prestare attenzione con la consegna del cavo per ridurre al minimo il rischio di avulsione del cavo. Deve essere fatto ogni tentativo per evitare un’eccessiva trazione prima della separazione placentare. Tuttavia, se il cavo viene avulso durante la terza fase del travaglio, potrebbe essere necessaria la rimozione manuale della placenta.

Complicanze

Il più alto rischio di inserimento velamentoso si verifica con una vaa previa. In assenza di vasa previa, le complicanze sono rare., Quando si verifica l’inserzione velamentosa con una gravidanza gemellare monocorionica, può verificarsi una restrizione della crescita o una sindrome da trasfusione gemellare-gemellare. Inoltre, la placenta trattenuta può verificarsi in pazienti con inserzione velamentosa. In questi pazienti, deve essere presa cautela per evitare un’eccessiva trazione del cavo. Quando si verifica avulsione del cordone, può esserci una placenta trattenuta con il rischio di emorragia postpartum.,

Prognosi ed esito

Esiti fetali/neonatali

L’inserimento velamentoso del cordone ombelicale è generalmente associato ad una prognosi eccellente purché non vi siano vasi fetali sovrastanti la cervice. La morte fetale o l’emorragia possono verificarsi con vasa previa.

Impatto sulla salute a lungo termine della madre

B. L’inserimento del cordone velamentoso in sé e per sé non dovrebbe avere alcun impatto sulla salute a lungo termine della madre

Quali sono le prove per specifiche raccomandazioni di gestione e trattamento

Nomiyama, M, Toyota, Y, Kawano, H., “Diagnosi prenatale di inserimento velamentoso del cordone ombelicale e vasa previa con color Doppler imaging”. Ultrasuoni Obstet Gynecol. vol. 12. 1998. pp. 426-429. (Gli autori hanno tentato di determinare se l’inserimento del cordone ombelicale potesse essere localizzato in modo affidabile e coerente utilizzando ultrasuoni con color Doppler in 587 gravidanze a 18-20 settimane di gestazione. Hanno avuto successo nel 586/587 (99,8%) dei casi. Il tempo medio impiegato è stato di 20 secondi e il 95% del tempo di inserimento del cavo è stato trovato in meno di 1 minuto., Questo studio dimostra che lo screening per vasa previa può essere fatto senza eccessive richieste di manodopera, attrezzature o tempo.)

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