Junctional Rhythm (Italiano)
Junctional Rhythm
Un ritmo giunzionale accelerato si sviluppa in genere entro pochi secondi dalla consegna RF nel sito di ablazione efficace (Fig. 17.26). Il meccanismo di questo ritmo non è chiaro, ma è probabilmente secondario a una maggiore automaticità nel tessuto AVN a causa di lesioni termiche. Il ritmo giunzionale accelerato durante l’ablazione RF è solitamente associato a sottili differenze nella sequenza di attivazione atriale retrograda (rispetto a quella durante l’AVNRT)., L’occorrenza di questo ritmo è fortemente correlata con i siti di ablazione di successo; si verifica più frequentemente (94% vs. 64%) e per una durata più lunga (7 vs. 5 secondi) durante il successo rispetto alle applicazioni RF non riuscite. Tuttavia, il ritmo giunzionale non è specifico per l’ablazione lenta del percorso e viene regolarmente osservato durante il percorso veloce intenzionale e l’ablazione AVN. La tachicardia giunzionale più rapida, d’altra parte, è probabilmente causata da lesioni termiche dell’HB e annuncia l’imminente blocco AV (Fig. 17.27).,42,43
Quando si verifica un ritmo giunzionale accelerato, è essenziale un attento monitoraggio della conduzione VA durante questo ritmo e può essere eseguita una stimolazione atriale overdrive per garantire il mantenimento della conduzione AV anterograda 1 : 1 (vedere Fig. 17.26). Occasionalmente, la stimolazione atriale ad una velocità sufficientemente veloce da ignorare il ritmo giunzionale provoca il blocco AV Wenckebach al basale, anche prima dell’inizio della consegna di energia RF. In questo caso, l’isoproterenolo può essere utilizzato per accorciare il blocco AV CL e mantenere la conduzione AV 1 : 1 durante la stimolazione.,44
L’assenza di ritmo giunzionale durante l’applicazione RF di solito corrisponde a un sito di ablazione non riuscito. Quando un ritmo giunzionale accelerato non si sviluppa entro 10-20 secondi dalla consegna RF, l’applicazione RF deve essere interrotta e la punta del catetere deve essere riposizionata in un sito leggermente diverso o fino a quando non viene verificato un contatto migliore e viene tentata una nuova applicazione RF. Tuttavia, un ritmo giunzionale non può verificarsi in diverse situazioni, comprese le forme atipiche di AVNRT (veloce-lento e lento-lento) e alcuni casi di tipico (lento-veloce) AVNRT sottoposti ad ablazione ripetuta.,
Dopo un’applicazione RF che si traduce in un ritmo giunzionale accelerato, viene eseguita una stimolazione elettrica programmata (stimolazione atriale e ventricolare) per determinare la presenza o l’assenza di conduzione lenta, echi AVN e inducibilità della tachicardia. Se il risultato è insoddisfacente, il catetere di ablazione viene spostato in un sito leggermente diverso e l’energia RF viene riapplicata., Dopo che parecchie applicazioni di rf che non suscitano il ritmo giunzionale, la prova per inducibilità di AVNRT o delle vie doppie dovrebbe essere eseguita; in rari casi, la via lenta è stata eliminata malgrado la mancanza di ritmo giunzionale e le applicazioni supplementari di rf non sono solo inutili ma anche potenzialmente pericolose.,
Diverse osservazioni, deve richiedere l’immediata sospensione dell’applicazione di RF, di cui: (1) un improvviso aumento di impedenza (più di 10 Ω); (2) prolungamento dell’intervallo PR (durante NSR o di stimolazione atriale); (3) sviluppo del blocco AV; (4) una veloce tachicardia giunzionale (CL inferiori a 350 millisecondi); e (5) un retrogrado e blocco di conduzione durante giunzionale ectopy (vedi Fig. 17.27)., Sebbene l’ultima osservazione possa annunciare il blocco AV anterograde nel caso di AVNRT tipico e richieda l’interruzione immediata della consegna RF, l’assenza di conduzione retrograda sulla via veloce è un evento comune nei pazienti con AVNRT atipico, anche prima dell’ablazione. In questa impostazione, il verificarsi del ritmo giunzionale senza conduzione VA potrebbe non essere un segno così minaccioso; infatti, tale evento può indicare l’ablazione riuscita del percorso lento e quindi dovrebbe richiedere la consegna RF in corso., Come notato in precedenza, la stimolazione atriale ad una velocità sufficiente per overdrive ritmo giunzionale consente il monitoraggio della conduzione del percorso veloce anterograda e aiuta a garantire un’applicazione RF sicura.44