Keys To Deltoid Legament Repair After Ankle Fracture
Combinando una revisione della letteratura con la propria esperienza clinica, questi autori descrivono l’anatomia pertinente del legamento deltoide, condividono perle diagnostiche e discutono le opzioni di trattamento per lesioni deltoidi acute.
La rottura acuta deltoide è una lesione relativamente rara in isolamento.1 Le rotture del legamento deltoide sono associate a fratture della caviglia con fino al 40% delle fratture della caviglia con una lesione del legamento deltoide associata evidente all’esame artroscopico.,2
Il metodo di trattamento preferito per le distorsioni della caviglia acute e croniche rimane la terapia conservativa con terapia fisica aggressiva per l’allenamento propriocettivo e il rafforzamento della muscolatura degli arti inferiori.1,3 Tuttavia, spesso il dolore e l’instabilità persistono nonostante queste modalità e l’intervento chirurgico è giustificato.
La lesione al legamento deltoide può essere una fonte di dolore persistente o svilupparsi in una deformità di pronazione di lunga data. La rottura completa deltoide è talvolta presente in associazione con fratture bimalleolari e fratture malleolari laterali.,2 Hintermann e colleghi hanno riferito che il 26% delle fratture bimalleolari osservate aveva evidenza radiografica di incompetenza del legamento deltoide dopo fissazione malleolare mediale.2 Il modello di lesione supinazione-rotazione esterna rappresenta fino all ‘ 85% di tutti i modelli di lesione. Schuberth e colleghi riferiscono che durante il loro esame artroscopico di fratture fibulari isolate, un terzo delle caviglie ha mostrato prove di profonde lacrime deltoidi.3
In uno studio retrospettivo, il sito di rottura più comune del legamento deltoide superficiale e profondo era l’attaccamento malleolare mediale.,4 Ad eccezione di due rotture midsubstance, tutte le rotture superficiali del legamento deltoide si sono verificate nell’attacco malleolare mediale, incluse tre fratture da avulsione. La rottura del sito distale si è verificata in 10 pazienti e tutti erano rotture profonde del legamento deltoide, incluse due piccole fratture da avulsione dell’attaccamento talare. Non c’è stata rottura della sostanza media del legamento deltoide profondo. C’erano quattro rotture parziali del legamento deltoide superficiale, che accompagnavano la rottura completa del legamento deltoide profondo.,
Sulla base di studi precedenti, il trattamento delle fratture della caviglia con una lesione del legamento deltoide consiste nella fissazione fibulare con l’aggiunta di viti sindesmotiche, che indirizza indirettamente il legamento deltoide.5,6 Tuttavia, non vi è consenso sul trattamento ottimale o sulla tecnica operativa preferita per le lesioni del legamento deltoide acuto.3,7-11 Sequele a lungo termine di lacrime maltrattate possono includere sublussazione cronica dell’astragalo, pes planovalgus, lesioni osteocondrali e artrosi tibiotalare precoce.,
Una guida all’anatomia del legamento deltoide
La prima divisione anatomica nel legamento deltoide è tra gli strati superficiali e profondi del legamento.12 Le fibre superficiali sono a forma di ventaglio e originano sul collicolo anteriore e attraversano le articolazioni tibiotalari e subtalari.13
Secondo uno studio cadaverico di Clanton e colleghi, il legamento deltoide ha quattro bande superficiali: tibionavicolare, tibiospring, tibiocalcaneale e legamenti tibiotalari posteriori superficiali.14 Il legamento tibionavicolare era il più anteriore e attaccato 7,6 ± 1.,9 mm superiore e anteriore alla punta inferiore del malleolo mediale. Il legamento tibiospring attaccato 12,1 ± 2,2 mm superiore e anteriore alla punta inferiore del malleolo mediale, e attaccato al legamento a molla, che correva dalla sua origine 12,3 ± 1,6 mm anteriore e leggermente inferiore al punto posteriore del sustentaculum tali al suo inserimento sulla tuberosità navicolare. Il legamento tibiocalcaneale e il legamento tibiotalare posteriore superficiale erano situati posteriormente nella maggior parte degli esemplari.,
Il legamento deltoide profondo copre solo l’articolazione tibiotalare ed è visibile sull’artroscopia della caviglia medialmente. I ricercatori descrivono il legamento deltoide profondo come avente due costituenti.14 Il legamento tibiotalare posteriore profondo è più grande e scorre dalla tibia, 8,1 ± 2,2 mm posteriore e superiore alla punta inferiore del malleolo mediale al suo attaccamento sull’astragalo, e 15,5 ± 2,4 mm superiore e anteriore al punto inferiore posteriore dell’astragalo.14 La presenza del legamento tibiotalare anteriore profondo è variabile.,14,15 Abbiamo appena iniziato a comprendere appieno l’anatomia del legamento deltoide, che ci fornisce conoscenze intrinseche sul modello di lesione e sulla gestione operativa.
Approfondimenti chiave sulla biomeccanica del legamento deltoide
Il complesso del legamento deltoide svolge un ruolo importante nella stabilità articolare della caviglia. È il principale freno della traduzione posteriore dell’astragalo, in particolare nella plantarflexion. Il complesso del legamento deltoide funziona anche per limitare lo spostamento laterale e lo spostamento anteriore dell’astragalo.,16 Controlla la rotazione esterna e interna dell’astragalo in combinazione con il legamento talofibolare anteriore.4
Studi biomeccanici che coinvolgono un modello di caviglia fisiologicamente caricato dimostrano che un complesso mediale indenne della caviglia centra l’astragalo sotto il plafond tibiale, indipendentemente dalla presenza di una frattura malleolare laterale spostata.3,17,18 La rottura del complesso legamentoso deltoide mediale consente all’astragalo di migrare lateralmente o inclinarsi all’interno della mortasa. Tale malallineamento si tradurrà in meccanica articolare alterata.,
Gli studi hanno dimostrato che anche piccole deviazioni dall’allineamento anatomico si tradurranno in un’area di contatto articolare notevolmente ridotta.19 Earll e colleghi hanno riferito che l’area di contatto dell’articolazione tibiotalare è diminuita del 43% dopo aver sezionato il complesso del legamento deltoide superficiale.20 Inoltre, le pressioni di picco sono aumentate del 30 per cento. Questi cambiamenti nelle caratteristiche di carico possono predisporre gli individui a processi degenerativi della caviglia. I ricercatori clinici hanno mostrato segni radiografici di osteoartrite si sviluppano nelle caviglie con uno spostamento laterale superiore a 2 mm.,17
Come diagnosticare una lesione acuta deltoide
Il meccanismo principale della lesione acuta del legamento deltoide isolato è l’eversione, l’abduzione o la rotazione esterna dell’astragalo sulla tibia.1 Hintermann ha descritto come si verificano lesioni tipiche quando si atterra su una superficie irregolare o si corre al piano di sotto con il punto storico chiave che è un infortunio di eversione.21 Il paziente può avallare una sensazione di “cedimento” medialmente quando su terreni sconnessi, in discesa o al piano di sotto.1
All’esame fisico, valutare malallineamento, deformità, asimmetria, ecchimosi ed edema del piede interessato., I pazienti possono avere pes planus asimmetrico e deformità della pronazione del lato interessato. Eseguire un’indagine sullo stress clinico. I pazienti dovrebbero essere seduti su un tavolo elevato con i piedi appesi al bordo. Una mano dovrebbe fissare la tibia e l’altra dovrebbe afferrare il tallone mentre si applica uno stress in valgo al tallone. Confronta questo con il lato controlaterale.1 Inoltre, eseguire un test del cassetto anteriore per valutare la lassità dei legamenti collaterali laterali. Ottenere radiografie normali portanti per valutare i parametri radiografici e la presenza di lesioni ossee.,
Nonostante un esame clinico approfondito, i ricercatori hanno dimostrato che la tenerezza mediale, il gonfiore e l’ecchimosi sono indicatori poveri di lesione del legamento deltoide.22-25 Questi risultati fisici non sono più considerati accettabili per valutare la competenza del legamento deltoide.26
In una frattura fibulare isolata, accertare lo stato del legamento deltoide profondo è importante per aiutare a differenziare una frattura stabile della caviglia rispetto a una frattura instabile della caviglia.,26 La radiografia da stress è importante per determinare lo stato del legamento deltoide ed è una misura oggettiva della stabilità nelle fratture della caviglia.26 La radiografia di sforzo consiste delle viste di sforzo di gravità o delle viste esterne manuali di sforzo di rotazione. La vista gravity stress consiste in una radiografia antero-posteriore presa con la gamba orizzontale e il lato mediale verso l’alto senza alcun supporto alla caviglia.,26 Si può eseguire lo stress test di rotazione esterna avendo la gamba in 10 gradi di rotazione interna per ottenere una vista da infilare, una dorsiflessione neutra e una forza di rotazione esterna posta sulla caviglia dal fornitore.22,26
Entrambe le viste di stress misurano lo spazio libero mediale, che è la distanza tra il bordo laterale del malleolo mediale e il bordo mediale dell’astragalo a livello della cupola talare.27 Uno spazio libero mediale superiore a 5 mm è predittivo di una lesione profonda del legamento deltoide e quindi di una frattura instabile della caviglia., Clement e colleghi hanno scoperto che uno spazio libero mediale più alto (oltre 5 mm) sulle radiografie gravitazionali è correlato con un punteggio inferiore American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) in pazienti con una frattura malleolare laterale isolata. Pertanto, grandi valori di spazio libero mediale sembrano suscettibili di trattamento chirurgico.28 Diversi studi hanno dimostrato che le viste di stress gravitazionale sono efficaci quanto le viste di stress di rotazione esterna manuale nel rilevare l’allargamento dello spazio libero mediale nelle fratture fibulari isolate.,26,29
Quando la chirurgia è indicata per lesioni deltoidi acute
La gestione operativa delle fratture equivalenti bimalleolari è necessaria quando lo spazio libero mediale non riesce a ridursi ai limiti anatomici in quanto ciò porterà probabilmente ad instabilità meccanica.1 Inoltre, una frattura del malleolo laterale spostata con una rottura concomitante del legamento deltoide è equivalente a una frattura bimalleolare. Pertanto, è indicata la fissazione chirurgica.,26
Uno studio ha riportato che oltre il 60% dei pazienti con frattura del perone e rottura del legamento deltoide presentava dolorabilità sul legamento deltoide con trattamento conservativo e il 38% dei pazienti aveva instabilità mediale con trattamento conservativo di una lesione del legamento deltoide dopo fissazione della frattura della caviglia.30 Dato il precedente lavoro riportato da Earll e Hintermann e dai loro colleghi, la stabilizzazione chirurgica del legamento deltoide conferisce protezione della cartilagine articolare da processi degenerativi e altre sequele tardive.,15,20
Una guida passo-passo alla tecnica chirurgica
Vari autori hanno descritto tecniche di ricostruzione utilizzando tendine tibiale posteriore, flessore hallucis longus, peroneus longus, plantaris autograft o allografts di Achille.31-33 Queste tecniche sono state sviluppate per il trattamento della disfunzione del tendine tibiale posteriore dello stadio IV. Per la lesione acuta del deltoide, le tecniche di riparazione includono la riparazione diretta end-to-end e la riparazione legamento-osso utilizzando ancore o tunnel ossei.,31-34 Data l’alta incidenza di lesioni osteocondrali a seguito di traumi alla caviglia, eseguiamo abitualmente artroscopia prima della riparazione.
Una volta che il paziente ha ricevuto l’anestesia generale, posizionare il paziente in posizione supina. Se si sta eseguendo artroscopia o riduzione aperta e fissazione interna, completare questo prima di affrontare il legamento deltoide. Anche dopo la fissazione della sindesmosi, si consiglia di eseguire un esame da stress intraoperatorio., Se c’è maggiore di 5 mm di spazio libero mediale sulla vista da infilare o evidenza di eversione talare residua, si consiglia la riparazione diretta del legamento deltoide.
Centra un’incisione curvilinea sul malleolo mediale che si dirige distalmente nel corso del tendine tibiale posteriore. Si dovrebbe eseguire una dissezione profonda mentre si elettrocauterizzano gli affluenti della vena safena. Quindi ispezionare accuratamente i rami deltoidi superficiali e profondi., Tipicamente, il deltoide profondo si romperà l’aspetto mediale dell’astragalo e il deltoide superficiale si romperà la tibia distale anteriore. Si può sollevare un lembo periostale dal malleolo mediale da 3 a 4 mm prossimalmente, se necessario. In casi selezionati, il legamento deltoide può essere rotto.
Procedere alla preparazione del malleolo mediale distale con un rongeur per favorire l’integrazione osseoligamentosa. Utilizzare ancore di sutura per fissare l’aspetto mediale dell’astragalo nel malleolo mediale anteriore. Quindi passare le suture attraverso il legamento con la caviglia in posizione neutra., Le fibre del complesso legamentoso sono orientate parallelamente alla trazione degli ancoraggi e possono facilmente strappare attraverso il tessuto. Pertanto, si può posizionare un punto di bloccaggio prossimale con un arto della sutura. Passare l’altro arto distale al punto di bloccaggio in modo che la trazione dell’arto scorrevole avanzi e pubblichi il legamento all’osso. Procedi a legare le suture per fissare il costrutto. Quindi si può usare la fluoroscopia intraoperatoria per garantire che l’articolazione sia ridotta e congruente. Un esame dello stress conferma lo spazio libero mediale simmetrico e appropriato e lo spazio libero tibiofibolare e la sovrapposizione.,
Ciò che la letteratura rivela
L’evidenza di risultati migliorati del paziente dopo la riparazione acuta deltoide è controversa. In uno studio randomizzato, Stromsoe e colleghi hanno confrontato la riparazione immediata di rotture acute deltoidi con fratture di tipo B e C di Weber con un gruppo di riparazione deltoide e un gruppo di riparazione no.6 Gli autori non hanno trovato alcuna differenza significativa nel loro gruppo di trattamento rispetto al gruppo di gestione deltoide conservatore rispetto alla capacità lavorativa, alle attività sportive, al dolore e al gonfiore a un follow-up medio di 17 mesi.,6 Tuttavia, alcuni pazienti hanno avuto risultati non ottimali, lasciando domande sul fatto che alcuni avrebbero beneficiato di una riparazione anatomica diretta. Il dolore mediale persistente alla caviglia dopo lesioni equivalenti bimalleolari può essere correlato all’instabilità mediale sottile o dinamica derivante dalla gestione deltoide non operatoria.2,35
Johnson e Hill hanno riportato fratture malleolari laterali con rottura del legamento deltoide in 29 pazienti trattati solo con fissazione della frattura.30 Dieci pazienti avevano dolore residuo lungo il lato mediale della caviglia e 18 pazienti avevano dolorabilità del legamento mediale.,Il legamento deltoide presentava lassità all’esame con abduzione o test di rotazione esterna in otto pazienti.Prove più recenti suggeriscono che si dovrebbe riparare una rottura del legamento deltoide in pazienti con una caviglia mediale instabile dopo la fissazione della frattura, che può prevenire l’instabilità tardiva della caviglia.36 La riparazione del complesso deltoide al momento della fissazione del malleolo laterale ha esiti soggettivi, funzionali e radiologici simili a una fissazione del malleolo laterale con fissazione sindesmotica per fratture della caviglia equivalenti bimalleolari.,9
Si può conferire stabilità indiretta al complesso del legamento deltoide mediante fissazione laterale del malleolo seguita da fissazione sindesmotica surrogata mentre la riparazione primaria del legamento deltoide fornisce stabilità diretta. Mentre la fissazione sindesmotica surrogata fornisce stabilità indiretta al legamento deltoide, il legamento deltoide guarisce in una posizione non anatomica. Vari autori hanno dimostrato che la guarigione non anatomica del complesso del legamento deltoide influisce negativamente sui risultati clinici e funzionali.,9,22,34,37 Inoltre, la tomografia computerizzata postoperatoria (CT) suggerirebbe che c’è un tasso significativo di malreduzione sindesmotica quando si esegue la fissazione transsindesmotica.38,39 Pertanto, la riparazione del legamento deltoide al momento della fissazione del malleolo laterale può impedire la necessità di fissare la sindesmosi e le sue complicanze associate.
Woo e colleghi hanno riferito su 78 casi consecutivi di rottura del legamento deltoide con una frattura della caviglia associata e un follow-up medio di 17 mesi.,4 Quando la rottura del legamento deltoide è stata accompagnata da una lesione sindesmotica, lo spazio mediale di follow-up finale e gli esiti clinici sono stati superiori nel gruppo di riparazione deltoide. Nel caso di fratture instabili di alto grado della caviglia con instabilità sindesmotica, una riparazione diretta del legamento deltoide era adeguata per ripristinare la stabilità mediale. Gli autori hanno concluso che la riparazione diretta del legamento deltoide svolge un ruolo importante nel mantenimento della stabilità della caviglia nelle lesioni ad alta energia, come la diastasi sindesmotica e le rotture del legamento deltoide associate alle fratture della caviglia.,
In conclusione
Il complesso del legamento deltoide è un importante stabilizzatore dell’articolazione della caviglia. La letteratura recente suggerisce che la riparazione diretta del legamento deltoide può facilitare i risultati clinici e radiografici superiori. Nonostante gli esiti clinici equivoci a breve termine, un trattamento improprio delle lesioni acute deltoidi può portare a sequele tardive indesiderate. Il medico dovrebbe avere un alto indice di sospetto di lesione acuta deltoide con fratture perone isolate., La storia e l’esame clinico, i parametri radiografici e la valutazione dello stress sono fondamentali nella diagnosi di lesioni deltoidi acute con fratture alla caviglia.
Il Dr. McAlister è un frequentatore del CORE Institute di Phoenix. Lui è un bordo-certificato, fellowship-addestrato piede e della caviglia chirurgo. Il Dr. McAlister è un Fellow dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.
Dr. So è un Fellow presso il CORE Institute.
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