L’efficacia e la sicurezza della rimozione dello stent ureterico con stringhe rispetto a No Strings: quale è meglio?

4. Discussione

Per ogni urologo, gli stent ureterici sono un dispositivo di drenaggio interno comunemente usato; tuttavia, lo stent ureterico non ha una lunga storia. Zimskind et al., prima eseguita cateterizzazione ureterale sotto cistoscopia nel 1967 per alleviare l’ostruzione delle vie urinarie . A causa delle limitazioni delle condizioni in quel momento, i cateteri erano facilmente spostati e prolassati, il che non era generalmente accettato. Dall’introduzione del tubo doppio J nella clinica da parte di Finney nel 1978, la ricerca e l’applicazione dello stent ureterico hanno fatto grandi progressi nel campo dell’urologia. Con la funzione di drenaggio interno e supporto dell’uretere, la sua applicazione è stata affermata clinicamente., Allo stato attuale, il materiale clinico più comunemente usato degli stent ureterici è il materiale poliuretanico, che può essere lasciato nel corpo per 6 mesi . Tuttavia, come corpi estranei, le complicazioni dei cateteri interni aumentano gradualmente con il tempo di permanenza. Anche l’impatto della qualità della vita (QoL) sui pazienti durante il posizionamento del tubo è ovvio. L’estremità distale dello stent ureterico stimola continuamente il triangolo della vescica, specialmente durante il periodo di minzione e pre-stoccaggio, mostrando sensazione urinaria, urgenza e disuria., È stato riportato che dopo l’inserimento del tubo a doppia J, il QoL dell ‘ 80% dei pazienti è interessato, il 58% dei pazienti riduce l’intensità del lavoro a causa del disagio del posizionamento del tubo e quasi la metà dei pazienti richiede un intervento medico per alleviare i sintomi correlati al tubo . Pertanto, senza influenzare l’effetto dello stent ureterico, ridurre il tempo di ritenzione il più possibile è la scelta migliore per i pazienti. Sfortunatamente, nella maggior parte dei casi, l’urologo decide la data di estrazione e i pazienti devono recarsi in ospedale per sottoporsi alla procedura di rimozione mediante cistoscopia., La paura del dolore durante il processo di rimozione o il circuito di appuntamento complesso può influenzare l’estrazione del paziente dello stent ureterico in tempo, che ha esteso il tempo di permanenza. In contrasto con il metodo di estrazione convenzionale, con stringhe di estrazione attaccate all’estremità vescicale dello stent ureterico posto nell’apertura uretrale, i pazienti e i pazienti possono rimuovere lo stent da soli. L’efficacia e la sicurezza di questi due metodi hanno gradualmente guadagnato l’attenzione clinica.

Come accennato in precedenza, il dolore durante il processo di estrazione è una sfida per i pazienti., La nostra meta-analisi mostra che rispetto al metodo convenzionale, la stringa di estrazione porterà meno dolore per i pazienti. Il risultato è coerente con la letteratura precedentemente pubblicata . Nella maggior parte dei casi, la cistoscopia viene utilizzata per rimuovere lo stent ureterico come metodo convenzionale, ma per i pazienti con difficoltà nell’estubazione viene selezionato anche un ureteroscopio. Tuttavia, questi fattori aumentano il dolore del paziente e il rischio di lesioni della mucosa uretrale ., Al contrario, con le stringhe di estrazione, i pazienti possono controllare la forza di estrarre lentamente lo stent, che allevia il dolore e riduce la stimolazione del sistema, specialmente per i pazienti anziani. Dal nostro studio incluso, solo Barnes et al. (2013) non ha riportato alcuna differenza nel dolore tra i due metodi di estrazione . Abbiamo scoperto che hanno usato gelatina di lidocaina intrauretrale per la rimozione dello stent, che può ridurre il dolore associato all’estrazione dello stent., Oltre a questo, il dolore nei metodi convenzionali può essere associato all’esperienza clinica del chirurgo, al tipo di cistoscopia e all’uso di qualsiasi farmaco aggiuntivo o anestesia locale . Tuttavia, a differenza delle femmine, gli uomini hanno un’uretra più lunga. Anche quando si utilizzano farmaci anestetici locali, la maggior parte dei pazienti può ancora sentire un forte dolore causato dall’inserimento della cistoscopia . I nostri risultati hanno anche dimostrato che la differenza nel sentire dolore tra maschi e femmine e il punteggio di dolore tra i maschi era ancora superiore a quello tra le femmine che usano le stringhe., Pertanto, per i pazienti di sesso maschile, alcuni farmaci anestetici locali possono essere utilizzati quando si estraggono stringhe per alleviare il dolore. Solo tre studi hanno riferito che la VAS dipendeva dal genere del sottogruppo, con diversi dettagli del processo, che possono causare pregiudizi al risultato. Speriamo che più studi con punteggi dettagliati del dolore dipendano da diversi criteri, come sesso, posizione e tempo, per ottenere risultati più affidabili.

Il tempo di permanenza dello stent è anche un impatto chiave sulla QoL del paziente. Un tempo di permanenza dello stent più lungo è stato riportato come fattore di rischio per un maggior numero di sintomi correlati allo stent ., Per i pazienti dopo chirurgia intrarenale retrograda, un tempo di permanenza più lungo del tempo ureterico non contribuirà ad un più alto tasso di assenza di calcoli, ma aumenterà l’incidenza delle complicanze relative. Allo stato attuale, c’è ancora polemica per quanto riguarda il tempo di ritenzione degli stent. Di conseguenza, uno stent ureterico dovrebbe essere lasciato con un breve tempo necessario. Tuttavia, il tempo sinistro dello stent dipende dall’esperienza del chirurgo e altri fattori non medici determinati includono il programma clinico. Pertanto, il tempo di permanenza dello stent può essere più lungo dei singoli piani ., I pazienti del gruppo string possono rimuovere lo stent a casa per garantire un tempo adeguato, senza perdere tempo nell’appuntamento e nel viaggio in ospedale. I risultati di questa meta-analisi confermano anche questo, e abbiamo scoperto che il tempo complessivo di permanenza dello stent era più breve nei pazienti con stent rimossi tramite stringhe di estrazione. Nel nostro studio, i dati relativi ai dettagli non sono stati mostrati in alcuni studi inclusi, come la mancanza di deviazione standard o rappresentati in grafica, quindi non è stato possibile aggiungere alla meta-analisi., Inoltre, hanno stabilito restrizioni linguistiche e ridotto l’inclusione della letteratura disponibile, che ha anche contribuito alla differenza nelle conclusioni. A causa dei CCT inclusi, la determinazione del tempo di permanenza dello stent richiederà più RCT di alta qualità.

Per quanto riguarda la più grande preoccupazione degli urologi, i nostri dati aggregati non hanno indicato alcuna differenza nel tasso di incidenza di UTI tra il gruppo di stringhe e il gruppo convenzionale. Non vi è alcuna prova certa che il posizionamento delle stringhe aumenterà il tasso di UTI., Alcuni medici possono ritenere che la stringa condurrà batteri nel corpo e aumentare il tasso di UTI postoperatoria e batteriuria, soprattutto per le pazienti di sesso femminile a causa della loro relativamente breve uretra . Nel nostro studio incluso, non è stata riportata alcuna differenza significativa nell’UTI. Inoltre, rispetto al metodo convenzionale invasivo, la stringa di estrazione al di fuori dell’uretra è un’operazione non invasiva che comporta meno rischi di interferire con l’ambiente interno del corpo e causare l’infezione di microrganismi patogeni esogeni ., A causa dell’uso di antibiotici e dell’enfasi sull’infezione, il tasso di UTI non è ovvio nei due metodi di estubazione, ad eccezione di quei pazienti con tempi di permanenza molto lunghi. Pertanto, si consiglia agli urologi di considerare di posizionare lo stent ureterico con stringhe di estrazione senza riguardo al rischio di UTI.

Durante il posizionamento dello stent, alcuni pazienti possono andare al pronto soccorso per chiedere aiuto a causa di possibili eventi imprevisti, come forti dolori e rottura dello stent. Abbiamo riassunto come una visita ER e trovato alcuna differenza nei due metodi per quanto riguarda l’incidenza di visite ER., Secondo tutti gli studi, concludiamo che il dislocamento dello stent, l’estrazione precoce, l’ematuria e le LUT sono complicazioni all’analisi. I risultati hanno mostrato che non c’erano differenze significative tra i gruppi. Vale la pena ricordare che per la dislocazione dello stent, è stato riportato un alto tasso di incidenza (15,1%) nel gruppo di stringhe . Inoltre, Althaus et al. ha mostrato che le donne con una stringa di stent hanno sperimentato la dislocazione dello stent rispetto ai maschi (24,4% vs. 5,3%; )., Il più alto tasso di dislocamento nelle donne può essere associato a un’uretra relativamente breve o a uno strappo involontario sulla corda di estrazione durante il bagno o dopo aver svuotato. Tuttavia, in uno studio di Inoue et al., hanno riferito che nessun dislocamento di stent è apparso in entrambi i gruppi . Hanno detto che hanno spiegato i dettagli e la necessità della stringa di stent ai pazienti e legato un nuovo nodo per evitare il tocco accidentale. Pertanto, assumiamo che la dislocazione dello stent sia correlata all’informazione in dettaglio e all’autogestione del paziente., Per ridurre meglio la velocità di dislocazione dello stent, un urologo dovrebbe posizionare una stringa di estrazione più corta all’esterno dell’uretra e fissarla saldamente di conseguenza. Allo stesso tempo, è anche indispensabile informare l’importanza e la cautela delle stringhe di estrazione per i pazienti. A causa del numero limitato di studi e della dimensione del campione relativamente piccola per osservare le relative complicanze, sono necessari ulteriori studi per verificare la sicurezza delle corde nella rimozione dello stent ureterico.,

Secondo una revisione della letteratura, gli stent ureterali causano una varietà di sintomi del tratto urinario, dolore correlato allo stent e ulteriori problemi . Durante il posizionamento dello stent, la salute fisica e psicosociale dei pazienti sarà influenzata e avrà un impatto negativo sulla capacità funzionale e sulle prestazioni lavorative. Per valutare meglio l’influenza degli stent ureterici, Joshi et al. descritto il questionario sui sintomi dello stent ureterale (USSQ). A causa della complessità di USSQ, solo due degli studi inclusi hanno riportato il risultato relativo., I risultati mostrano che i punteggi del dominio generale sull’USSQ non erano diversi tra i due gruppi. Speriamo che l’USSQ potrebbe essere semplificato per applicare più convenientemente, e USSQ è raccomandato in studi correlati per rendere i risultati più comparabili in futuro.

Poiché viene evitato l’uso di apparecchiature mediche e farmaci correlati, il costo della stringa di estrazione dello stent è molto basso. Poiché diverse valute vengono utilizzate da studi in diversi paesi, non è stato possibile eseguire una meta-analisi per valutare il costo., Tuttavia, secondo la descrizione in alcuni studi, è facile vedere l’ovvia differenza di costo. Liu et al. ha riferito che il costo della rimozione dello stent ureterale per i pazienti con stringhe di estrazione era inferiore ( vs. CNY; ). In uno studio di Lynch et al., il loro reparto ha risparmiato €23.790 durante il periodo di studio di 7 mesi a causa della rimozione riuscita di 61 stent con stringhe di estrazione . Per questo vantaggio, diversi studi hanno identificato l’uso di una stringa per l’auto-rimozione di stent dopo URS come misura di risparmio di costi ., Nonostante ciò, a causa delle differenze culturali nelle diverse regioni, gli atteggiamenti del chirurgo e del paziente nei confronti dell’uso delle stringhe di estrazione dello stent sono diversi in base ai paesi. Secondo Loh-Doyle et al.secondo lo studio, l’uso più comune delle stringhe di estrazione è in Canada (25,6%), seguito dagli Stati Uniti (12,6%). Per i pazienti, spesso si preoccupano del metodo di rimozione dello stent. Barnes et al.lo studio ha menzionato 202 potenziali candidati che hanno rifiutato di partecipare, in quanto non volevano rimuovere i loro stent da soli ., Infatti, in Cina, la maggior parte degli urologi sceglie il cistoscopio per rimuovere gli stent e i pazienti ne sono contenti. Pertanto, non è facile dire quali metodi sono i migliori e la scelta più adatta dovrebbe dipendere dalle condizioni del paziente e dai fattori umani.

Ci sono diverse limitazioni nella nostra meta-analisi. In primo luogo, alcuni RCT inclusi non sono riusciti a descrivere i metodi accecanti e l’occultamento dettagliato della randomizzazione, che può causare pregiudizi di conclusione. Sebbene l’analisi di sensibilità abbia mostrato che i risultati erano relativamente stabili, il potenziale pregiudizio da parte dei CCT inclusi era inevitabile., Inoltre, l’eterogeneità per alcuni risultati tra gli studi è risultata elevata, tra cui VAS, tempo di permanenza dello stent e alcune complicazioni. L’elevata eterogeneità può essere spiegata dalla differenza nell’esperienza chirurgica, nella gestione postoperatoria e nelle definizioni e misurazioni dei risultati. Infine, la differenza nel modello di stent e l’obiettivo di posizionare lo stent (urolitiasi o idronefrosi) possono portare a pregiudizi. Le limitazioni individuate dovrebbero essere prese in considerazione nell’interpretazione di questi risultati., Speriamo che più grandi volumi e di alta qualità RCT saranno progettati per convalidare i nostri risultati.

5. Conclusione

Questa meta-analisi indica che una stringa di estrazione è un metodo efficace e sicuro per la rimozione degli stent ureterici. Rispetto al metodo convenzionale, la rimozione con una stringa è associata a dolore ridotto e tempo di permanenza dello stent ridotto senza aumento del rischio di UTI. Non ci sono state differenze significative in altre complicazioni, quali dislocazione dello stent, ematuria, o LUTS., Sebbene i pazienti possano beneficiare di questi vantaggi, l’uso delle stringhe di estrazione deve ancora basarsi sulle decisioni cliniche e sulla volontà del paziente.

Disponibilità dei dati

I set di dati utilizzati e / o analizzati durante lo studio in corso sono disponibili presso l’autore corrispondente su ragionevole richiesta.

Disclosure

Zhenkai Luo e Binbin Jiao sono considerati co-primi autori.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.,

Contributi degli autori

Zhenkai Luo e Binbin Jiao hanno dato contributi alla concezione e alla progettazione dell’acquisizione dei dati. Tao Huang e Lin Geng sono stati coinvolti nella revisione critica. Zhenkai Luo, Binbin Jiao, Guan Zhang e Hang Zhao hanno analizzato e interpretato i dati del paziente. Zhenkai Luo e Binbin Jiao eseguirono le analisi dei dati e scrissero il manoscritto. Guan Zhang ha contribuito a svolgere l’analisi con discussioni costruttive. Tao Huang e Lin Geng hanno contribuito agli strumenti di analisi. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale., Zhenkai Luo e Binbin Jiao hanno contribuito al lavoro allo stesso modo.