Linfoadenopatia
I. Problema / Condizione.
Vedere Figura 1.
Figura 1.
Distribuzione clinica.
La linfoadenopatia può essere localizzata o generalizzata, ma con qualche sovrapposizione. Entrambe le categorie possono essere benigne o maligne. L’adenopatia maligna può essere primaria o metastatica., I fattori clinici che indicano una patologia benigna includono dimensioni <1 cm, assenza di opacizzazione, età< 40, consistenza morbida, siti coinvolti diversi da aree sopraclavicolari o epitrocleare isolate, evidenza di una potenziale eziologia predisponente infiammatoria / infettiva e mancanza di sintomi B.
Se l’eziologia non è chiara dalla storia e dal fisico, è prudente osservare l’adenopatia localizzata per 4 settimane prima di iniziare un lavoro diagnostico, a condizione che il rischio di un’adenopatia maligna sia basso., Se l’adenopatia è generalizzata, si dovrebbe cercare un’ampia storia per guidare l’intervento e una biopsia avviata se non vi sono infezioni/infiammazioni sistemiche o fattori come i farmaci causali.
Con adenopatia localizzata inspiegabile, gli studi indicano che l’incidenza di malignità è dello 0% in nodi inferiori a 1×1 cm, circa l ‘ 8% con nodi più grandi di 1×1 cm e quasi il 38% se i nodi sono più grandi di 1,5×1,5 cm. Per quanto riguarda l’età e l’adenopatia localizzata inspiegabile, l’incidenza sembra essere di circa lo 0,4% negli individui con meno di 40 anni e circa il 4% in quelli con più di 40 anni., I nodi supraclavicolari isolati hanno un alto rischio di essere maligni con un 90% stimato in individui di età superiore a 40 e ancora circa il 25% in quelli sotto i 40 anni.
Regole predittive basate su alcuni di questi risultati epidemiologici sono state utilizzate nella selezione dei pazienti per la biopsia linfonodale. Questo articolo guiderà il medico nel decidere quando lavorare e come lavorare su linfoadenopatia localizzata o generalizzata. È stato dimostrato che il rinvio a una clinica dedicata alla linfoadenopatia migliora l’accuratezza diagnostica e il tempo di intervento.
A., Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?
Linfoadenopatia localizzata:
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Infezioni regionali come cellulite, malattia da graffio di gatto, parotite
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Infezioni a trasmissione sessuale tra cui ulcera molle, LGV
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Malattia di Lyme, tularemia, tifo, peste bubbonica
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Adenopatia maligna da organi regionali (ad es.,sease, artrite reumatoide
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le Infezioni come il Toxoplasma Gondii, sifilide secondaria, epatite B, HTLV-1, CMV
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Archiviazione disturbi come la malattia di Gaucher,
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gli Altri: la malattia di Castleman, malattia di Kikuchi, istoplasmosi, coccidiomycosis
linfoadenopatia Generalizzata con splenomegalia:
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la mononucleosi Infettiva
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leucemia linfocitica Cronica
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Linfoma
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tubercolosi Miliare
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la sindrome da immunodeficienza Acquisita
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le malattie vascolari del Collagene
B., Descrivere un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema.
Una cronologia completa è importante. Ciò dovrebbe includere la durata della malattia, la presenza di sintomi locali come dolore, storia di trauma/eruzione cutanea, febbre, perdita di peso, farmaci, storia di viaggio, sintomi specifici dell’organo come tosse/sanguinamento gastrointestinale, esposizione a tossine ambientali, storia professionale, contatto con animali e comportamento sessuale ad alto rischio.
Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.
Vedere Figura 2.
Figura 2.,
Architettura linfonodale a bassa potenza (X20) che mostra follicoli intatti e sinusoidi midollari normali (H E E).,istory di sintomi, perdita di peso, febbre, drenching sudorazione notturna)
Occupazionale storia – i cacciatori (malattia di Lyme), tularemia
il Viaggio della storia – la peste bubbonica, istoplasmosi
una storia di Esposizione – malattia di graffiatura di gatto, Toxoplasma Gondii
Trasfusioni – CMV
ad Alto rischio di comportamento sessuale – STD, HIV, HSV, virus dell’epatite B
i Nuovi farmaci – la fenitoina, il PCN, sulfamidici, bloccanti dei canali del calcio
esame Fisico manovre che possono rivelarsi utili per la diagnosi delle cause di questo problema.,
See Figure 3.
Figure 3.
Cervical node drainage.
Confirm localized versus generalized lymphadenopathy:
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With localized adenopathy, the anatomic site can indicate organ/system involved. Always examine for regional malignancies.
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Left supraclavicular adenopathy – may indicate intrathoracic or abdominal malignancy (Virchow’s node).,
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Adenopatia peri-ombelicale-può essere osservata in neoplasie addominali (nodo di suor Mary Joseph).
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Adenopatia epitrocleare-LLC, linfoma, mononucleosi infettiva, sarcoidosi, sifilide secondaria, HIV, traumi/infezioni locali.
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Adenopatia ascellare-malattia da graffio di gatto, cancro al seno, melanoma o cellulite degli arti superiori.
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Adenopatia inguinale-malattie veneree, malignità cervicale / vaginale, melanoma o cellulite degli arti inferiori.
Vedere Figura 4.
Figura 4.,
Algoritmo di linfoadenopatia.
Confermare la splenomegalia:
Con linfoadenopatia generalizzata la presenza di splenomegalia indicherà la possibilità di disturbi leucemici, linfomi, tubercolosi miliare, la sindrome da immunodeficienza acquisita, disturbi vascolari del collagene e la mononucleosi infettiva sindromi.
Test di laboratorio, radiografici e di altro tipo che potrebbero essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.,
Il work-up iniziale dovrebbe includere quanto segue: esame emocromocitometrico completo con pannello metabolico differenziale e completo, striscio periferico e radiografia del torace.
Ulteriori test diretti dalla storia / sintomatologia possono includere: PPD, tampone di gola, test HIV, test degli anticorpi eterofili, pannello epatite, RPR e test sierologici compresi quelli per la malattia di Lyme, Toxoplasmosi, CMV, EBV.
La patologia linfonodale può essere analizzata con maggiore precisione utilizzando il Gene Expression Profiling (GEP)., Con la sua capacità di definire la funzione cellulare globale, può caratterizzare e differenziare i tessuti a livello cellulare. I linfomi sono stati tradizionalmente difficili da classificare utilizzando marcatori di superficie di morfologia o di differenziazione del cluster (CD). GEP consente la precisione diagnostica in situazioni in cui la morfologia e l’immunoistochimica rimangono inconcludenti.
La prossima generazione di test che consentono un’ulteriore precisione nella diagnosi del linfoma è il micro RNA expression profiling., I miRNA sono molecole di RNA non codificanti che misurano circa 21-25 nucleotidi di lunghezza che funzionano per regolare l’espressione genica. Queste sequenze nucleotidiche hanno un maggior grado di specificità del tessuto che conduce alla migliore precisione diagnostica ed alla tipizzazione più accurata del tessuto.
C. Criteri per la diagnosi delle malattie sopra elencate.
Per le diagnosi cliniche e i test di conferma vedere Tabella I.,y
D., Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.
L’FNA deve essere tentato solo se i test non invasivi non sono conclusivi.
I test invasivi dei nodi inguinali dovrebbero, se possibile, essere evitati a causa della loro bassa resa diagnostica.
I livelli di ANA e ACE non sono specifici e sono meglio evitati al posto di ulteriori test diagnostici.
III. Gestione mentre il processo diagnostico sta procedendo.,
La gestione deve essere basata sui risultati del workup diagnostico iniziale e può includere il trattamento di condizioni infettive o infiammatorie sistemiche o locali. I trattamenti empirici tuttavia dovrebbero essere evitati per quanto possibile.
La sindrome della vena cava superiore da linfoadenopatia mediastinica è un’emergenza medica. Tuttavia, gli studi non supportano la terapia emergente empirica poiché i risultati sono superiori a seguito di una biopsia e di un trattamento definitivo.
Gli steroidi sistemici, nonostante il potenziale confondimento del lavoro diagnostico, dovrebbero essere usati per la compressione acuta del cavo o un flare SLE.,
B. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione di questo problema clinico.
L’uso empirico di antibiotici per adenopatia localizzata di eziologia poco chiara non ha dimostrato di modificare i risultati.
Evitare l’uso di corticosteroidi poiché possono confondere una successiva interpretazione bioptica a causa del loro effetto linfolitico.
La selezione del nodo per lo studio diagnostico è importante. Se possibile, evitare i nodi inguinali o ascellari a causa dell’elevata incidenza di cambiamenti reattivi.
L’approccio chirurgico a un nodo allargato selezionato può comportare una FNA, una biopsia del nucleo o una biopsia escissionale., Campionare il nodo più grande possibile.
Considerare sempre una biopsia escissionale se si sospetta un linfoma. Ciò consente di preservare l’architettura diagnosticamente importante.
FNA consente di studiare solo la morfologia cellulare con il campione spesso inadeguato per la citometria a flusso e l’architettura è assente.
La biopsia di base fornisce più campioni che consentono l’immunoistochimica e la citometria a flusso, ma spesso l’architettura viene persa dagli artefatti di crush.
VII. Qual è la prova?
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