Lithium overdose (Italiano)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
È un trattamento efficace per il disturbo affettivo bipolare con un meccanismo d’azione complesso e incompleto che coinvolge la deplezione di inositolo e possibilmente dopamina e serotonina.
La tossicità acuta e la tossicità cronica hanno caratteristiche cliniche diverse. La tossicità acuta si presenta con disagio GI. La tossicità cronica presenta sintomi neurologici.
Il litio è un metallo cationico monovalente gestito molto simile al sodio dai reni. L’iponatriemia fa sì che il rene trattenga il litio.,
La terapia cronica al litio può causare poliuria e DI nefrogenica, aumentando il rischio di tossicità.
Il litio presenta complesse e lunghe fasi di distribuzione ed eliminazione, che dovrebbero prolungarsi in caso di sovradosaggio.
Con l’uso terapeutico, la concentrazione sierica di picco si verifica in 1 – 2 ore dopo l’ingestione di preparati normali e 2 – 6 ore o più dopo preparazioni a rilascio prolungato.
I livelli sierici potrebbero non essere correlati ai livelli di tossicità del SNC (“organo bersaglio”).,
L’obiettivo del trattamento della tossicità è quello di evitare effetti sul SNC e sui reni, che prolungano il recupero e aumentano la morbilità e la mortalità.
Gli effetti avversi dell’uso cronico includono: DI nefrogenica, disturbi della tiroide, iperparatiroidismo, disfunzione renale di vario tipo, compresa la poliuria.
Caratteristiche cliniche
Tossicità acuta
Sintomi: nausea, vomito, diarrea, anomalie dell’ECG (anomalie dell’onda St e T, bradicardia, pattern di Brugada, QT lungo).,
Con il tempo e l’aumento della penetrazione del SNC, i sintomi possono progredire fino a includere sonnolenza, confusione, stupore, convulsioni, coma.
Scenari clinici: sovradosaggio intenzionale o non intenzionale
I pazienti mai trattati con litio non hanno riserve di tutto il corpo e presentano meno tossicità rispetto ai pazienti che assumono litio cronicamente.
I pazienti che assumono litio cronicamente con sovradosaggio acuto presentano sintomi coerenti con la penetrazione e la tossicità del SNC in precedenza a livelli sierici di litio più bassi rispetto ai pazienti mai trattati con litio.,
Tossicità cronica
Scenari clinici: uso terapeutico del litio con nuova disidratazione, peggioramento del GFR, aumento della dose, iponatriemia, nuovo farmaco introdotto con interazione, restrizione del sale.
Farmaci che sono noti per aumentare significativamente i livelli sierici di litio: diuretici tiazidici, diuretici dell’ansa, ACE-inibitori, FANS.
La neurotossicità può essere irreversibile.
Effetti avversi
DI nefrogenico spesso sottoriconosciuto fino a quando il paziente senza libero accesso all’acqua.
Malattie della tiroide: ipotiroidismo più comune di ipertiroidismo.,
Iperparatiroidismo con elevati livelli di calcio sierico.
L’anomalia di Ebstein si verifica più frequentemente nei neonati esposti in utero.
I punti di gestione chiave
Riconoscono il problema.
Escludere la diagnosi differenziale.
Idratazione con soluzione salina normale.
Correggere anomalie elettrolitiche.
Considerare la decontaminazione GI con irrigazione dell’intero intestino (WBI) in casi selezionati.
Terapia di supporto sintomatica.
Considerare l’emodialisi nei pazienti che soddisfano i criteri.
Considerare se il paziente deve riavviare il litio o interrompere l’uso dopo la risoluzione della tossicità.,
Gestione delle emergenze
ABC
IV idratazione fluida con soluzione salina normale, poiché i pazienti sono spesso impoveriti dal volume.
Nessun antidoto specifico, ma considerare WBI ed emodialisi in casi selezionati.
Benzodiazepine per convulsioni, barbiturici se refrattari.
Punti di gestione da non perdere
Considerare WBI per grandi ingestioni di preparati a rilascio prolungato.
Indicazioni per l’emodialisi: tossicità da moderata a grave (ad esempio, stato mentale alterato e altre manifestazioni di tossicità del SNC), insufficienza renale, paziente incapace di tollerare una normale terapia salina (ad esempio,, insufficienza cardiaca congestizia, malattie del fegato).
Diagnosi
Criteri diagnostici e test
Segni clinici e sintomi compatibili con la tossicità del litio.
Concentrazione sierica di litio (raccolta in provetta priva di litio).
Studi sugli elettroliti sierici e sulla funzionalità renale.
Misurazioni della produzione di urina per identificare potenziali DI nefrogenici.
Livelli sierici di salicilato e paracetamolo (in caso di sovradosaggio intenzionale, per escludere la co-ingestione).
Test diagnostici come indicato per escludere la diagnosi differenziale.,
Valori di laboratorio normali
Concentrazione di litio sierica terapeutica controversa, ma circa 0,5-1,2 mmol / L (a concentrazione allo steady-state).
Idealmente, l’obiettivo terapeutico dovrebbe essere la misurazione del livello di litio cerebrale, ma sono necessarie ulteriori ricerche per definire il livello di litio cerebrale terapeutico e la sua utilità clinica nel trattamento e nel sovradosaggio.
Litio con tempo di distribuzione complesso e lungo agli organi bersaglio.,
La tossicità si verifica spesso quando il livello sierico è superiore al range terapeutico, ma considerando la farmacocinetica di distribuzione complessa, la presentazione clinica è più importante del livello sierico nel considerare il trattamento.
Il livello può continuare ad aumentare per più di un giorno dopo l’ingestione di un prodotto a rilascio prolungato.
I livelli sierici di litio potrebbero non essere adeguatamente correlati ai livelli del SNC o alla tossicità dopo sovradosaggio.
L ‘ emivita di eliminazione del litio è più lunga negli anziani e in quelli che assumono litio cronicamente.
La leucocitosi si osserva dopo l’esposizione al litio, la predominanza dei granulociti.,
Stabilire la diagnosi
Elevata concentrazione sierica di litio, segni e sintomi di tossicità del litio, escluse altre potenziali cause e miglioramento con il trattamento.
Se il paziente presenta un’elevata concentrazione sierica di litio senza segni compatibili con la tossicità, considerare (1) il campione è stato raccolto prima della distribuzione del farmaco fuori dal siero e nei grandi organi (SNC) e (2) il siero è stato raccolto in provetta litiata-eparina, causando un falso aumento della concentrazione di litio riportata.,
Diagnosi differenziale
Per tossicità cronica o acuta su cronica
Nota: Poiché il litio ha un indice terapeutico ristretto, i livelli sierici e del SNC non sempre sono correlati bene. Può essere particolarmente difficile distinguere i pazienti che assumono litio terapeuticamente e hanno meningite con tossicità cronica del litio.
Infezione del SNC (ad es. meningite) (stato mentale alterato, tremore, rigidità, leucocitosi, convulsioni).
Sindrome serotoninergica (stato mentale alterato, tremore, rigidità).
Sindrome neurolettica maligna (stato mentale alterato, tremore, rigidità).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
Per tossicità acuta
Gastroenterite virale o batterica (nausea, vomito, diarrea, leucocitosi).
Test di conferma
Livelli di litio seriale.
Considera il cervello CT, la puntura lombare, l’EEG.
Prendere in considerazione gli enzimi cardiaci e l’ecocardiogramma per escludere l’infarto del miocardio se ecg anormale e tossicità al litio
in questione o in pazienti ad alto rischio.
Se i segni clinici di ipotiroidismo o ipertiroidismo, ottenere TSH sierico.,
Trattamento specifico
Terapia di prima linea
Emesi forzata non raccomandata (i pazienti con tossicità acuta spesso presentano comunque emesi, rischio di aspirazione con stato mentale alterato, nessun beneficio provato).
Lavanda gastrica di utilità limitata e non raccomandata nella maggior parte dei casi.
Il carbone attivo non lega bene il litio e non è raccomandato.
WBI diminuisce i livelli sierici di litio dopo l’ingestione di preparati a rilascio prolungato ed è raccomandato dopo un sovradosaggio elevato di questa formulazione se non esiste alcuna controindicazione (ad esempio, ostruzione, ileo).,
IV idratazione con soluzione salina normale, poiché l’idratazione aumenta la perfusione ai reni e quindi aumenta la secrezione di litio e il sodio aumenta l’escrezione renale di litio.
SPS (Kayexalate®) aumenta l’eliminazione fecale del litio e diminuisce le concentrazioni sieriche di litio, ma diminuisce anche il potassio sierico. Non è noto se questo trattamento modifichi gli esiti clinici dopo sovradosaggio.
Non noto se la somministrazione concomitante di potassio per via endovenosa diminuisce la quantità di litio eliminata prima dell ‘ assorbimento. Non raccomandato per l’uso di routine, a meno che l’iperkaliemia concomitante non richieda un trattamento.,
Farmaci e dosaggi
WBI: la soluzione di polietilenglicole PO (ad esempio GoLytely®, Colyte®), 2 L / ora PO o tramite sondino nasogastrico per 5 ore ha dimostrato di ridurre l’area dell’adulto sotto la curva di concentrazione del litio sierico dopo l’ingestione acuta di preparati a rilascio prolungato. Controindicazioni alla WBI: ostruzione intestinale, ileo. Effetti avversi attesi di disagio addominale e diarrea acquosa.
Soluzione salina normale IV: bolo iniziale di 1-2 L negli adulti con disidratazione; 1,5-2 volte il tasso di mantenimento normale ragionevole., L’idratazione salina normale eccessivamente aggressiva può causare ipernatriemia in quelli con DI nefrogenico subclinico. Seguire i livelli sierici di sodio per guidare il trattamento (se basso = fattore di rischio per la tossicità del litio; se alto = cercare altri segni di DI nefrogenica). Seguire la creatinina sierica (dovrebbe migliorare se l’elevazione correlata alla disidratazione alla presentazione).
SPS (Kayexalate®) dose ottimale non nota. In un piccolo studio prospettico sull’uomo, 857 mg/kg di SPS sono stati somministrati in modo sicuro PO entro un’ora dall’ingestione di litio e hanno ridotto l’assorbimento di litio. Dati umani insufficienti per raccomandare l’uso di routine.,
Casi refrattari
Il litio ha proprietà suscettibili di emodialisi ( Vd = 0,4-1,4 L / kg, legame proteico trascurabile, MW = 6,94 dalton) e l’emodialisi è efficace nella rimozione del litio.
Raccomandare l’emodialisi: tossicità da moderata a grave (ad esempio, stato mentale alterato), insufficienza renale, paziente incapace di tollerare una normale terapia salina (ad esempio, CHF, malattia epatica). Ma nessuna indicazione rigida stabilita sulla base di studi.,
Il livello sierico di litio dovrebbe rimbalzare entro 6-8 ore dopo l’emodialisi poiché il litio viene estratto dai tessuti bersaglio lungo il suo gradiente di concentrazione (obiettivo della terapia). Pertanto, è spesso necessaria l’emodialisi ripetuta.
Sebbene sia stata proposta una linea guida approssimativa sulla concentrazione sierica di litio> 4,0 mmol/L nella tossicità acuta o> 2,5 mmol / L nella tossicità cronica, lo stato clinico, non la concentrazione sierica di litio, dovrebbe guidare la terapia.,
L’emodialisi del bicarbonato può impedire il litio che è guidato nelle cellule dall’antiporter dell’sodio-idrogeno, come probabilmente accade durante l’emodialisi dell’acetato.
Nei pazienti incapaci di tollerare l’emodialisi a causa dell’ipotensione, l’emodialisi veno-venosa continua rimuove efficacemente anche il litio, ma a una velocità continua più lenta.
Monitoraggio, follow-up e disposizione della malattia
Risposta attesa al trattamento
Si prevede che i pazienti affetti da tossicità acuta senza riserve di tutto il corpo migliorino clinicamente rapidamente (da ore a giorni) con il trattamento.,
I pazienti con depositi di tutto il corpo e un’ingestione acuta (tossicità acuta su cronica) o tossicità cronica impiegano spesso giorni o settimane per recuperare completamente clinicamente.
La neurotossicità può essere irreversibile dopo tossicità acuta o cronica.
L ‘ emivita di eliminazione nella tossicità varia ampiamente (media 12,9-50,1 ore).
Diagnosi errata
Litio siero non rilevabile in paziente naive al litio o livello sierico terapeutico in paziente che assume litio.
Nessun miglioramento clinico o peggioramento della condizione.,
Segni e sintomi clinici non compatibili con la tossicità acuta o cronica del litio.
Follow-up
Psichiatria per la selezione di farmaci alternativi se il paziente non è più candidato all’uso del litio, poiché la diminuzione della clearance della creatinina è una controindicazione relativa alla terapia al litio.
Monitoraggio regolare dei livelli di farmaco e segni / sintomi di tossicità ed effetti avversi se il litio è continuato.
Considerare la valutazione neurologica per le complicanze neurologiche persistenti.
Terapia fisica e / o occupazionale necessaria per la riabilitazione o complicazioni neurologiche persistenti.,
Fisiopatologia
Il litio viene escreto principalmente dai reni come ion libero.
In circostanze normali, viene riassorbito nel tubulo prossimale e gestito dal rene come il sodio.
È noto che il litio causa una serie di effetti avversi sui reni con uso terapeutico (ad esempio oliguria, poliuria, acidosi tubulare renale, nefropatia, DI nefrogenica, diminuzione della clearance della creatinina, malattia renale allo stadio terminale).
Molti degli stati di malattia renale indotti dal litio rendono i reni più suscettibili di trattenere il litio e contribuire alla tossicità.,
Il meccanismo con cui il litio provoca neurotossicità non è noto, ma può essere correlato al suo trasporto attraverso canali ionici di sodio o effetti terapeutici esagerati, che non sono stati completamente scoperti.
Il litio si concentra nella tiroide e interferisce con il suo metabolismo, causando comunemente ipotiroidismo, che può essere subclinico.
Epidemiologia
I pazienti anziani sono a maggior rischio di tossicità da litio a causa della diminuzione del GFR.
Aumento del rischio di ipotiroidismo se il litio è combinato con valproato o carbamazepina.,
Nessuna differenza di sesso o razza e predisposizione alla tossicità del litio.
Prognosi
SILENT è definito da una nuova neurotossicità irreversibile dopo la sospensione del litio per 2 mesi o più.
La tossicità cerebellare è la neurotossicità permanente più comune, probabilmente dovuta alla demielinizzazione.
Dopo la risoluzione della tossicità da litio, la compromissione renale può persistere.
Considerazioni speciali per infermieri e operatori sanitari alleati.
NA
Qual è la prova?,
(Descrive come l’effetto terapeutico del litio nel disturbo affettivo bipolare si riferisce all’inositolo.)
(Descrive come il recettore della dopamina D1 può svolgere un ruolo nell”effetto terapeutico del litio nel disturbo affettivo bipolare.)
(Ha studiato come il polimorfismo genico nei geni del recettore della serotonina possa svolgere un ruolo nel trattamento del litio per il disturbo affettivo bipolare.)
(Esamina e riassume la vasta e varia letteratura relativa alla farmacologia e alla farmacodinamica del litio, comprese le interazioni farmacologiche.,)
(Esamina la letteratura relativa alla spettroscopia di risonanza magnetica nucleare al litio cerebrale e i risultati quando queste concentrazioni cerebrali vengono confrontate con le concentrazioni sieriche di litio nell’uso terapeutico del litio.)
(Descrive l’eliminazione del litio in un gruppo di pazienti con tossicità da litio nei quali è stata raccomandata l’emodialisi ma non eseguita.)
(Descrive la farmacocinetica di due preparati di litio a rilascio prolungato.,)
(Descrive un caso di tossicità del litio associata ad anomalie transitorie dell’ECG coerenti con ischemia cardiaca, ma normale troponina ed ecocardiogramma.)
(Caso di studio e revisione della letteratura sugli effetti avversi neonatali dopo esposizione in utero al litio, inclusa l’anomalia di Ebstein.)
Diagnosi
(Esamina la relazione tra le concentrazioni sieriche di litio e i livelli di litio dell’organo bersaglio (cervello) utilizzando la spettroscopia di risonanza magnetica.,)
(Studia la farmacocinetica del litio in due pazienti dopo massicce ingestioni intenzionali di preparati a rilascio prolungato.)
(Esamina 68 casi di sovradosaggio di litio e contrasta i livelli sierici di litio e il grado di tossicità nei pazienti con tossicità acuta e acuta su cronica.)
(Uno studio progettato per determinare una relazione dose-risposta tra la produzione di litio e granulociti ha scoperto che dosi adeguate a produrre un livello sierico di litio di 0,55 mmol/L sono sufficienti per indurre la granulocitosi.,)
(Descrive un caso di tossicità del litio associata ad anomalie transitorie dell’ECG coerenti con ischemia cardiaca, ma normale troponina ed ecocardiogramma.)
Trattamento specifico
(Questo studio in vitro dimostra che il carbone attivo lega il litio nell’acqua, ma non si lega in modo significativo nel liquido gastrico simulato.)
(In questo studio il carbone attivo non ha ridotto i livelli sierici di litio nei topi con tossicità acuta, ma il polistirene solfonato di sodio ha ridotto significativamente i livelli sierici di litio.,)
(In questo piccolo studio sull’uomo è stato dimostrato che l’irrigazione dell’intero intestino diminuisce l’area sotto la curva di concentrazione sierica di litio e la concentrazione sierica media di litio quando somministrata 1 ora dopo una preparazione di litio a rilascio prolungato.)
(Un rapporto di casi di tossicità del litio con un focus sulla tossicità in pazienti cronicamente al litio e la loro funzione renale e requisiti unici per quanto riguarda il trattamento.,)
(In questo piccolo studio umano volontari sani hanno sperimentato una diminuzione dell’assorbimento del litio dopo una singola dose di litio seguita da polistirene solfonato di sodio e non è stata osservata ipopotassiemia.)
(Recensioni 14 casi di avvelenamento da litio in pazienti che hanno ricevuto l’emodialisi, e commenti sulle indicazioni di emodialisi sulla base delle informazioni ottenute.,)
(Recensioni casi di tossicità al litio con e senza emodialisi dopo l’emodialisi è stato raccomandato da un centro antiveleni, e mentre il risultato di trattenere l’emodialisi ha provocato una morte, altri pazienti recuperati senza la terapia.,)
(Un caso di tossicità al litio trattato con emodialisi e illustra come la concentrazione sierica di litio non si correla bene con i segni clinici di tossicità)
(Esamina un caso di tossicità al litio in cui sono stati utilizzati sia l’emodialisi del bicarbonato che dell’acetato e confronta le differenze tra i due tipi di)
(Descrive un caso di tossicità del litio in cui è stata utilizzata con successo l’emodialisi venovenosa continua, compresi i calcoli della clearance del litio e le concentrazioni seriali di litio.,)
Monitoraggio della malattia, follow-up e disposizione
(Esamina 90 casi di neurotossicità irreversibile associata al litio e discute le manifestazioni cliniche.)
(Recensioni casi di tossicità al litio con e senza emodialisi dopo l’emodialisi è stato raccomandato da un centro antiveleni, e la farmacocinetica sono caratterizzati in pazienti tossici al litio senza emodialisi.)
(Una revisione che formula raccomandazioni per il monitoraggio della funzionalità renale dei pazienti che assumono litio.,)
(Esamina un gran numero di casi di pazienti con disturbo affettivo bipolare con e senza ipotiroidismo e riporta odds ratio di ipotiroidismo associato all’uso di litio, carbamazepina e valproato.)
(Rivede la letteratura e formula raccomandazioni per quanto riguarda il trattamento dell’ipotiroidismo nei pazienti che usano litio terapeuticamente.)
(Uno studio che ha esaminato la funzionalità renale di 61 pazienti che assumevano litio terapeuticamente per una media di 11,5 anni.,)
(Un rapporto di casi di tossicità del litio con un focus sulla tossicità in pazienti cronicamente al litio e la loro funzione renale e requisiti unici per quanto riguarda il trattamento.)