Malattia di Kienbock
- Radiografia: è estremamente sensibile e anche la tecnica di imaging più comune per diagnosticare la malattia. Normale radiografia in grado di eliminare altri pseudo-Kienböck lesioni come fratture e artrite
- Tomograms: utilizzato per determinare l’estensione della malattia
- la scintigrafia Ossea: aiuto per escludere la presenza di malattia di Kienböck ma non è abbastanza specifico per escludere le molte altre cause di aumento dell’assorbimento nella zona di lunate
- CT-scan: È affermato di essere la migliore e più specifico test di radiografie., Questa tecnica è praticata nelle ultime fasi della malattia
- MRI: È dichiarata la migliore tecnica di imaging per Kienböck. È estremamente sensibile e specifica per rilevare l’osteonecrosi. La risonanza magnetica è più significativa nelle prime fasi della malattia (in particolare nella fase I, quando le radiografie semplici mostrano un risultato piuttosto normale).
Secondo una fonte, nessuno di questi metodi è stato confrontato tra loro. Non c’era inoltre alcuna determinazione a quale tecnica fosse più accurata., Un sistema di stadiazione frequentemente utilizzato per determinare l’imaging radiografico è chiamato “La classificazione Stahl della malattia di Kienbock”, che verrà discusso di seguito.
Outcome Measures
Examination
In genere un gonfiore è visibile sul lato dorsale del polso, insieme alla sinovite. Il paziente può provare un certo dolore situato alla fossa della crocifissione, che può essere visto tra i tendini sia del M. Extensor Digitorum che del M. Extensor Carpi Radialis. Inoltre, la rigidità e la tenerezza possono svilupparsi sopra l’osso lunato.,
All’ispezione fisica, la gamma di movimento è abbastanza sensibile, specialmente quando si estende il polso. Movimenti come flessione ed estensione sono rimpiccioliti, a volte combinati con una progressiva perdita di forza di presa. Tuttavia, la rotazione dell’avambraccio è ancora mantenuta.
Gestione medica
L’obiettivo principale di qualsiasi terapia per i pazienti con malattia di Kienböck è quello di migliorare il dolore al polso, la gamma di movimento e la forza di presa. Il trattamento dipende dal livello dei sintomi quindi lo stadio della malattia deve prima essere determinato.,
Il trattamento della malattia di Kienböck varia tra interventi conservativi e chirurgici. Il trattamento non chirurgico sarà implementato in una fase iniziale (fase I) che consiste nell’immobilizzazione del polso per tre settimane e nell’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Se i sintomi si deteriorano o non migliorano dopo un trattamento conservativo, sarà necessario un intervento chirurgico. Il trattamento conservativo può essere ottenuto anche nella seconda fase quando viene determinata la necrosi parziale. Ciò include l’immobilizzazione per tre mesi., Se la presentazione del paziente non migliora con l’immobilizzazione, si raccomanda un intervento chirurgico.
La chirurgia è particolarmente adatta perché porta a risultati migliori e un miglioramento più rapido dei sintomi. È considerato per migliorare la gamma di movimento e forza di presa accorciando, allungando o fondendo le varie ossa del polso. Esistono vari interventi medici per i pazienti con diagnosi di malattia di Kienböck:
| Rivascolarizzazione | L’obiettivo principale della rivascolarizzazione è migliorare l’afflusso di sangue al lunato., Questo può essere ottenuto portando una nuova fonte di afflusso di sangue al lunato. Viene spesso tentato da un innesto osseo vascolarizzato (chiamato anche peduncolo) impiantato nel lunato da un osso vicino, di solito prelevato dal radio, pisiforme o dalle fibre inferiori del muscolo pronatore quadrato al processo stiloideo radiale. |
| Osteotomia accorciamento del capitale | L’osteotomia accorciamento del capitale include l’accorciamento dell’osso metacarpale. |
| Joint leveling |
Questa è una delle tecniche più comuni utilizzate, riduce il carico sul lunato., Può essere suddiviso in due categorie:
Un’incisione viene eseguita sul lato palmare del polso all’altezza dell’ulna. I perni vengono posizionati su entrambi i lati della corticotomia, se l’allungamento è stato fino a 2 mm. Se l’allungamento supera i 2 mm, verranno posizionati perni aggiuntivi per impedire la rotazione.
Vengono eseguite due incisioni trasversali parallele per eliminare un segmento del raggio al fine di ottenere lo stesso livello delle superfici dell’ulna e del raggio., Una piastra di compressione dinamica a cinque o sei fori si occupa della fissazione dell’osso. Diversi studi suggeriscono che i risultati dell’accorciamento radiale sono migliori dell’allungamento ulnare. |
| Fusione intercarpale | I diversi scopi della fusione intercarpale sono di mantenere l’altezza carpale, di sostenere lo scafoide nella sua posizione corretta e di scaricare il lunato. Esistono tre tipi di fusione intercarpale; Fusione Capitate-Hamate, Scapho-Trapezio-Trapeziodale e Scapho-Capitate. La fusione Capitate-Hamate è la tecnica più utilizzata., |
| Escissione del lunato | Escissione del lunato con o senza sostituzione come l’escissione del lunato, l’escissione con sostituzione dei tessuti molli o l’artroplastica sostitutiva del silicone |
| Carpectomia | I chirurghi eseguiranno un’incisione dorsale longitudinale o trasversale attraverso il terzo compartimento dorsale. Il lunato viene asportato per primo perché è il più accessibile. Triquetrum e scafoide vengono quindi asportati se possibile; in caso contrario, entrambi saranno gradualmente rimossi. Una carpectomia prossimale è considerata una procedura di salvataggio., |
| Denervazione del polso | L’intenzione di questa operazione è di diminuire il dolore senza perdita della funzione della mano e di conservare la mobilità del polso. Esistono diversi modi per eseguire l’operazione, variando le incisioni e l’estensione della denervazione. Una delle opzioni è un’incisione dorso-radiale prossimale all’articolazione radio-ulnare distale. Circa tre centimetri del nervo interosseo posteriore (situato adiacente all’arteria) vengono asportati., |
Le varie fasi sono trattate con un altro intervento chirurgico:
| Stage | Trattamento |
| I | Rivascolarizzazione o di capitale-osteotomia di accorciamento, che verrà eseguito in entrambi i tipi di varianza ulnare se il trattamento conservativo non è efficace. |
| II | Quando viene determinata la varianza ulnare negativa, Schuind et al suggeriscono che il trattamento chirurgico per questa fase include il livellamento delle articolazioni., Questo sarà immediatamente implementato quando viene stabilita la necrosi completa.
Contrariamente alla varianza negativa, la rivascolarizzazione può essere una cura per i pazienti con varianza positiva o neutra, quando c’è completa necrosi del lunato. Può anche essere trattato con l’osteotomia accorciante del capitale. |
| IIIA |
L’opzione migliore per curare la malattia di Kienböck in questa fase, include il livellamento delle articolazioni. Questa soluzione verrà eseguita con varianza ulnare negativa., Un paziente con varianza positiva o neutra sarà trattato mediante accorciamento del capitate o rivascolarizzazione in questa fase. |
| IIIB | Precedentemente la fusione intercarpale era usata per trattare il terzo stadio della malattia di Kienböck, ma a causa della perdita di movimento che questo trattamento comporta, si raccomanda l’allungamento del capitate dopo l’escissione del lunato. |
| IIIC | Sia la varianza ulnare negativa che positiva può essere risolta mediante escissione del lunato e artrodesi, o carpectomia prossimale., |
| IV | Le soluzioni adatte per l’ultimo stadio sono la carpectomia prossimale, la denervazione del polso, l’artrodesi o la fusione totale del polso. Occasionalmente quest’ultimo stadio può essere associato alla sindrome del tunnel carpale, che può essere gestita mediante decompressione. |
Gestione della terapia fisica
La terapia fisica non è un trattamento comune per questa malattia. Alcuni studi hanno studiato l’efficacia di un intervento terapeutico fisico dopo l’intervento chirurgico., Uno studio ha combinato una trasfusione di midollo osseo (medica), ultrasuoni pulsati a bassa intensità (PT) e una fissazione esterna (chirurgia). Per la maggior parte dei pazienti in questo studio, il dolore al polso è migliorato a un livello senza dolore, la flessione del polso è migliorata e la forza di presa media è aumentata. Questo metodo può essere utilizzato come alternativa chirurgica meno invasiva per la malattia di Kienböck rispetto alle procedure chirurgiche sopra elencate. Sono necessarie ricerche successive per confermare gli effetti del trattamento trovati da questi autori.,
Un altro studio ha confrontato diverse terapie dopo l’intervento chirurgico. Un gruppo è stato trattato secondo un protocollo di trattamento composto da kinesioterapia, elettroterapia, termoterapia, massoterapia, attività terapeutiche e guida domiciliare. L’altro gruppo è stato trattato da reparti non specializzati in terapia della mano e ha ricevuto solo termoterapia ed esercizi senza una guida diretta dal terapeuta. Dopo la terapia, il 90% del gruppo uno era soddisfatto dei risultati del trattamento e il 66% del secondo gruppo., Sono state valutate anche altre variabili come il dolore, la forza muscolare, la forza di prensione, la gamma di movimento articolare dell’avambraccio per i movimenti di pronazione e supinazione, la gamma di movimento articolare del polso nei movimenti di abduzione e adduzione e le prestazioni della funzione manuale. Il primo gruppo ha ottenuto un punteggio migliore rispetto al secondo gruppo, ma ancora una volta sono necessarie ulteriori ricerche per confermare questi risultati.,
Un terzo studio è un caso di studio, riportato su un giocatore professionista di badminton di 23 anni che aveva movimenti del polso limitati e dolorosi e successivamente è stato diagnosticato con la malattia di Kienböck. In questo caso di studio, il paziente è stato trattato chirurgicamente. Per cinque settimane dopo l’intervento, il polso è stato steccato in ogni momento e sono stati utilizzati antinfiammatori locali e ghiaccio. Nelle prossime otto settimane, lo stretching è stato aumentato gradualmente. Il massaggio regolare ai muscoli estensori e flessori del polso è stato fatto anche per diminuire il tono, che può influenzare la funzione articolare., A quattro mesi dopo l’intervento, il polso aveva un intervallo di estensione 0-45° indolore e un intervallo di flessione 0-70°. Il paziente ha iniziato il suo programma di allenamento regolare con del nastro adesivo sul polso per il supporto. Questo è un caso di studio, quindi i risultati non possono essere estrapolati a tutte le popolazioni di pazienti.
È chiaro che ci sono troppo pochi studi sulla gestione fisica di questa condizione.