Mythbusting the Banana Bag (Italiano)

Siamo tutti abbastanza familiari con la banana bag: fluidi per via endovenosa (IV) con l’aggiunta di tiamina, acido folico, multivitaminici e talvolta magnesio. I sacchetti di banana sono comunemente utilizzati in pazienti a rischio di sintomi di astinenza da alcol o quelli che si presentano al pronto soccorso (DE) in stato di intossicazione acuta.,

Banana Bag

La logica alla base dell’ordinazione di sacchetti di banana per questi pazienti è relativamente semplice: è probabile che gli alcolisti abbiano carenze nutrizionali legate alle loro preferenze dietetiche per l’alcol rispetto agli alimenti densi di nutrienti, mettendoli a rischio di complicanze. Inoltre, la somministrazione di liquidi è convenzionalmente creduto per contribuire ad accelerare la sobrietà. Ma sembra che la combinazione di questi componenti potrebbe non essere necessaria, scomponiamola pezzo per pezzo:

IV fluids

Dr., Salim Rezaie ha fatto alcuni recenti mythbusting su REBEL EM per quanto riguarda l’utilità dei liquidi IV per i pazienti intossicati1. Ha discusso quattro documenti che hanno valutato la clearance dell’etanolo con la somministrazione di liquidi IV. La maggior parte della sua recensione si è concentrata su un recente studio che non ha trovato alcuna differenza nella durata della degenza, nei tempi di trattamento o nei livelli di alcol nel respiro a 2 ore con la somministrazione di fluidi IV (rispetto a nessun fluido IV).2 La linea di fondo dalla sua revisione della letteratura: non ci sono prove che i fluidi IV accelerano la sobrietà nei pazienti con intossicazione acuta da alcol., Ovviamente se i pazienti mostrano segni di disidratazione, i fluidi IV sono un intervento ragionevole.

Acido folico

L’etanolo inibisce l’assorbimento del folato e ne compromette il ciclo enteroepatico.3 L’abuso di etanolo provoca rapidi cali nelle riserve di folato (entro 2-3 giorni) e alla fine porta allo sviluppo di anemia megaloblastica. Gli individui analcolici prendono tipicamente quattro – cinque mesi per sviluppare l’anemia megaloblastica con l’assunzione dietetica bassa del folato; questa linea temporale può essere accorciata a cinque-dieci settimane in alcolizzati.,3

In una recente valutazione di Li e colleghi, i ricercatori hanno valutato i livelli sierici di folato, tiamina e vitamina B12 in pazienti con intossicazione acuta con un livello di alcol nel sangue rilevabile e evidenza clinica di intossicazione.4 Un totale di 77 pazienti, con un’età media di 46 anni e un livello medio di alcol nel sangue di 280 mg/dL, sono stati inclusi nella loro analisi. Gli autori hanno scoperto che nessun paziente valutato aveva un basso livello di folato sierico., Tuttavia, i livelli sierici di folato non sono un marker perfetto delle riserve totali di folato corporeo, poiché le concentrazioni sieriche possono essere acutamente elevate o depresse rispettivamente da un singolo pasto o dall’assunzione di etanolo.5,6 Una misura più accurata delle riserve di folato è il livello di folato dei globuli rossi, anche se questo è un test più costoso.

Tiamina

L’etanolo inibisce anche l’assorbimento della tiamina, diminuisce la sua conservazione epatica e compromette l’utilizzo sistemico. Ciò pone i pazienti alcolici a rischio di sviluppare l’encefalopatia di Wernicke (WE) o successivamente, la psicosi di Korsakoff., Molte visite ED correlate all’alcol hanno una componente di stato mentale alterato, quindi potremmo essere nella diagnosi differenziale, specialmente se è presente atassia dell’andatura o disfunzione oculomotoria. Nella mia esperienza, ho visto i fornitori essere tentati di escludere NOI perché il paziente ha un normale livello di ammoniaca. Cerchiamo di essere chiari qui, siamo diversi da encefalopatia epatica; il termine “encefalopatia” significa semplicemente una sindrome di disfunzione cerebrale.

La difficoltà nella diagnosi di WE è legata alla mancanza di test obiettivi rapidi e facili., Il Caine Criteri sono stati proposti per aiutare nella diagnosi, con il suggerimento di NOI se due dei seguenti present7:

• carenza Alimentare
• Aprassia anomalie
• disfunzione Cerebellare
• alterazione dello stato mentale/disturbi della memoria

prima serie valutato l’incidenza di mancata diagnosi di NOI, in una serie di post-mortem autopsie a 67-80%.,8 Nella valutazione di Li e colleghi, una piccola porzione di pazienti (6 su 39) con misurazioni eseguite aveva bassi livelli di tiamina (media 130 nmol/L, DS 69 nmol/L, intervallo di riferimento 87-280 nmol/L).4

Se non trattati, PORTIAMO un tasso di mortalità fino al 20% e la psicosi di Korsakoff si sviluppa in ben l ‘ 85% dei sopravvissuti.8,9 Poiché la diagnosi si basa più sul giudizio clinico e la pietra angolare del trattamento, la tiamina, è a rischio molto basso, la terapia empirica con tiamina è probabilmente giustificata se si sospetta.,

Ecco dove arriva una trappola: utilizzo di sacchetti di banana per il trattamento di sospetti WE. Il sacchetto di banana standard viene fornito con 100 mg di tiamina IV, e se questo viene diluito in un litro di liquido IV, potrebbero essere necessarie diverse ore per l’intera dose da somministrare. Le prove a sostegno del trattamento con tiamina “ad alte dosi” sono in gran parte congetture e derivano da diverse serie di casi e da una corrispondenza in cui i pazienti sono stati trattati con dosi di tiamina superiori a quelle trovate nei sacchetti di banana, ma ancora sviluppate.,8,10 Di conseguenza, Chataway e Hardman raccomandano 500 mg di tiamina IV ogni 8 ore per due giorni, quindi 500 mg di tiamina IV al giorno fino a quando la terapia orale può essere tollerata.10 Si raccomanda di continuare la terapia orale con 100 mg due volte al giorno fino a quando il paziente non è in grado di astenersi dall’alcol. Una recente recensione di Cochrane che affronta questo argomento ha trovato prove insufficienti per guidare i medici sul dosaggio ottimale per la prevenzione o il trattamento di WE.,11

Multivitaminici parenterali

I multivitaminici parenterali sono ciò che conferisce ai sacchetti di banana il loro colore giallo brillante e possono anche essere utilizzati nelle formulazioni di nutrizione parenterale. Oltre alla carenza di acido folico, bassi livelli di vitamina B12 possono portare ad anemia megaloblastica. Alcolisti sono comunemente pensato per essere vitamina B12 carente a causa delle loro scelte dietetiche; tuttavia, questo potrebbe non essere il caso. Nello studio di Li e colleghi menzionati in precedenza, gli autori hanno scoperto che nessun paziente analizzato aveva un basso livello di vitamina B12.,4

Magnesio

Oltre alle carenze dietetiche, l’etanolo inibisce il riassorbimento tubulare del magnesio e può aumentare l’escrezione renale a causa di ipoaldosteronismo secondario.12,13 Alcune linee guida raccomandano contro la supplementazione di magnesio di routine in questi pazienti a meno che l’ipomagnesiemia non sia confermata.14 Tuttavia, mancano prove concrete per fornire indicazioni su questo punto.

La linea di fondo

• Se stai vedendo un paziente fortemente intossicato nell’ED, i liquidi IV non li aiuteranno a smaltire la sbornia più velocemente.,
• Se il paziente presenta sintomi indicativi di encefalopatia di Wernicke, non temere di essere aggressivo con la somministrazione di tiamina (500 mg / E infusi per almeno 25 minuti). Per la prevenzione, una singola dose di tiamina 100 mg IV in 5 minuti è un intervento ragionevole.
• È probabilmente sufficiente lasciare la supplementazione di multivitaminici e folati per le prescrizioni ambulatoriali, in quanto le conseguenze di queste carenze non si sviluppano durante la notte (e non sono suscettibili di essere riparate rapidamente con la supplementazione IV).,
• Attendere fino ipomagnesemia confermata prima di saltare alla supplementazione di magnesio IV.,cal Center
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