Pemphigus Erythematosus (Italiano)
Table I.
Medical Treatment
Topical corticosteroids or macrolides
Oral corticosteroids
Mycophenolate mofetil
Azathioprine
Dapsone
Tetracyclines plus niacinamide
Anti-Staphylococcal antibiotics
Optimal Therapeutic Approach for this Disease
Class IV-VI steroids, such as triamcinolone acetonide 0.1%, triamcinolone acetonide 0.,025%, o unguento aclometasone, può essere applicato due volte al giorno a nuove vesciche ed erosioni sul viso, anche se l’uso cronico dovrebbe essere evitato. Tacrolimus topico può essere preferibile per l’uso cronico sulle erosioni facciali. Per la malattia lieve (lesioni transitorie che guariscono entro 1 settimana), la monoterapia con agenti topici può essere sufficiente. La malattia lieve può anche rispondere alle tetracicline più niacinamide (doxiciclina 100 mg due volte al giorno più niacinamide 500 mg tre volte al giorno).
La Desmogleina 1 viene scissa dalle tossine esfoliative elaborate da alcuni ceppi di Staphylococcus aureus. Perché S.,aureus è una parte normale della flora cutanea residente, gli antibiotici anti-stafilococcici (incluse le tetracicline) possono aiutare a migliorare lievi focolai di malattia in pazienti altrimenti stabili.
Con la malattia persistente o diffusa, i corticosteroidi orali quale prednisone possono essere necessari. Per la malattia moderata, 0,5 mg/kg/die di prednisone o equivalente può essere sufficiente. Le dosi generalmente non devono superare 1 mg / kg / die di prednisone., Se i pazienti riacutizzano 1 mg / kg / die di prednisone, la dose può essere suddivisa in due volte al giorno o tre volte al giorno, il che aumenta l’efficacia terapeutica senza aumentare la dose giornaliera totale.
Prima di iniziare con steroidi ad alte dosi, si deve eseguire lo screening della tubercolosi (tramite test cutaneo alla tubercolina o Quantiferon-gold blood). Se i pazienti assumeranno corticosteroidi cronici (almeno 5 mg di prednisone al giorno equivalente per almeno 3 mesi), è indicata la consulenza e la prevenzione dell’osteoporosi., Inoltre, deve essere presa in considerazione la profilassi con Pneumocystis nei pazienti in trattamento con prednisone cronico, in particolare con dosi giornaliere di prednisone pari o superiori a 15 mg. I pazienti devono rimanere su steroidi ad alte dosi fino a quando le nuove lesioni cessano di formarsi, e quindi la dose può essere gradualmente ridotta al minimo necessario per controllare la malattia. Se i pazienti possono essere gestiti con 10 mg (o idealmente 5 mg) di prednisone al giorno o meno, la monoterapia con corticosteroidi è fattibile.
Dapsone (100-200mg al giorno) a volte può essere efficace per abbassare la dose giornaliera di corticosteroidi nei pazienti con malattia stabile., Dapsone può essere utilizzato in aggiunta a micofenolato mofetile o azatioprina. Come vantaggio, dapsone 100mg al giorno fornisce la profilassi di Pneumocystis. L ‘ attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) deve essere idealmente misurata prima di iniziare la terapia, in particolare negli uomini di discendenza afroamericana e mediorientale. La maggior parte dei pazienti sperimenterà un calo di 1-2 g/dL nell’emoglobina a causa dell’emolisi, sebbene alcuni pazienti possano sperimentare una grave pancitopenia con o senza reazione di ipersensibilità sistemica. Il monitoraggio di laboratorio deve essere eseguito almeno a settimane alterne per le prime 8 settimane.,
Nei pazienti che richiedono più di 10 mg al giorno di prednisone per il controllo dell’attività della malattia, o nei pazienti con controindicazioni alla terapia sistemica con corticosteroidi, sono necessari altri immunosoppressori per ridurre o sostituire i corticosteroidi sistemici. Micofenolato mofetile e azatioprina hanno dimostrato approssimativamente uguale efficacia e sicurezza negli studi clinici per il pemfigo, sebbene vi sia una tendenza verso una maggiore efficacia e sicurezza con micofenolato mofetile., Il micofenolato mofetile (30-40 mg/kg/die diviso due volte al giorno) è generalmente ben tollerato, sebbene gli effetti collaterali di affaticamento, disturbi gastrointestinali e tremore non siano rari, in particolare a dosi più elevate. La riduzione della dose di corticosteroidi può essere iniziata già un mese dopo l ‘ inizio del trattamento con micofenolato mofetile, sebbene gli effetti massimi di micofenolato mofetile non vengano raggiunti prima di 2-3 mesi.
L’azatioprina può essere iniziata a 50 mg al giorno e titolata verso l’alto di 50 mg ogni 1-2 settimane fino a quando non si verificano effetti collaterali, effetti terapeutici o la dose target di 2,5 mg/kg/die., La misurazione del livello sierico di tiopurina metiltransferasi (TPMT) prima dell’inizio della terapia con azatioprina può essere eseguita, sebbene alcuni studi suggeriscano che i livelli di TPMT non siano correlati con l’incidenza di effetti avversi o l’efficacia della terapia con azatioprina. Tuttavia, se i livelli sierici di TPMT sono molto bassi o molto alti, l’azatioprina potrebbe non essere una buona scelta per la terapia, a causa di una maggiore probabilità di effetti avversi o mancanza di effetto terapeutico, rispettivamente., I metaboliti attivi per azatioprina non si accumulano significativamente fino a 6-8 settimane dopo l’inizio della terapia, portando ad un effetto terapeutico ritardato.
I casi più gravi con erosioni generalizzate sul viso e sul corpo possono richiedere una terapia più aggressiva. Questi casi sono meglio diagnosticati come pemfigo foliaceo.
Gestione del paziente
Il pemfigo eritematoso è tipicamente localizzato e ha una buona prognosi; idealmente le terapie topiche saranno sufficienti per controllare la malattia. Tuttavia, le erosioni facciali sono spesso deturpanti e potrebbero non rispondere alle terapie topiche., Quando si iniziano i pazienti con terapia sistemica, devono essere discussi i rischi di farmaci. Non esiste un farmaco sistemico per il pemfigo che sia sicuro al 100%. I pazienti devono essere istruiti sui segni e sintomi del lupus sistemico in modo che qualsiasi potenziale coinvolgimento sistemico possa essere identificato e trattato precocemente. I filtri solari ad ampio spettro dovrebbero essere usati regolarmente.
Le erosioni aperte possono diventare superinfette da S. aureus o herpesvirus; deve essere presa in considerazione la coltura di lesioni refrattarie o di peggioramento., Ricorda ai pazienti che la loro pelle durante la malattia attiva è fragile, quindi le vesciche incrostate non devono essere pulite.
Il Centers for Disease Control raccomanda che tutti i pazienti in terapia immunosoppressiva ricevano l’influenza e altre vaccinazioni regolarmente programmate. Durante la terapia immunosoppressiva, i pazienti devono essere ricordati che non devono ricevere vaccini vivi (ad esempio, influenza nasale o zoster.)
Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente
Le pazienti gravide con pemfigo eritematoso devono essere indirizzate per cure ostetriche ad alto rischio., Le pazienti gravide che non possono essere trattate con terapia topica sono generalmente trattate con prednisone in monoterapia, poiché la maggior parte degli altri agenti immunosoppressori sono di categoria D, inclusi micofenolato mofetile, azatioprina, tetracicline e ciclofosfamide. Dapsone è la categoria di gravidanza C.
Ci sono dati scarsi riguardanti la sicurezza degli immunosoppressori negli uomini le cui mogli incinte possono essere esposte a farmaci nel liquido seminale. Sono stati riportati rari casi di difetti alla nascita con l’uso di azatioprina da parte dei padri., Un registro in corso di pazienti trapiantati di sesso maschile trattati con micofenolato mofetile non ha mostrato un aumento significativo dei difetti alla nascita.
Qual è la prova?
Lever, WF, Springfield, IL, Charles, C. “Pemfigo e pemfigoide”. 1965. (Lever identifica molti casi precedentemente diagnosticati come pemfigo eritematoso come diagnosi errate di lupus eritematoso sistemico, pemfigo foliaceo o pemfigo vulgaris. Egli propone che il pemfigo eritematoso essere utilizzato per descrivere una forma localizzata di pemfigo foliaceo con buona prognosi.,)
Jablonska, S, Chorzelski, T, Blaszczyk, M, Maciejewski, W. “Patogenesi del pemfigo eritematoso”. arch Dermatol Res. vol. 258. 1977. pp. 135-40. (Definisce le caratteristiche immunologiche dei sieri del pemfigo eritematoso mediante test di immunofluorescenza e anticorpi anti-nucleari.)
Murrell, DF, Dick, S, Ahmed, AR, Amagai, M, Barnadas, MA, Borradori, L. “Dichiarazione di consenso sulle definizioni degli endpoint della malattia e della risposta terapeutica per il pemfigo”. J Amer Acad Dermatol. vol. 58. 2008. pp. 1043-6., (Un consenso internazionale di definizioni per gli endpoint della malattia (come remissione, recidiva e fallimento del trattamento).
Amagai, M, Komai, A, Hashimoto, T, Shirakata, Y, Hashimoto, K, Yamada, T. “Utilità del test immunoassorbente legato all’enzima utilizzando desmogleine ricombinanti 1 e 3 per la sierodiagnosi del pemfigo”. Br J Dermatol. vol. 130. 1999. pp. 351-7. (Descrive lo sviluppo del ELISA di desmoglein, compresa la sensibilità e la specificità.)
Beissert, S, Werfel, T, Frieling, U, Bohm, M, Sticherling, M, Stadler, R., “Un confronto di metilprednisolone orale più azatioprina o micofenolato mofetile per il trattamento del pemfigo”” Arco. Dermatolo. vol. 142. 2006. pp. 1447-54. (Questo studio prospettico randomizzato su 40 pazienti con pemfigo ha dimostrato la stessa efficacia e sicurezza tra micofenolato mofetile (2 g al giorno) e azatioprina (2 mg/kg/die) come agenti risparmiatori di steroidi nel pemfigo, con una tendenza verso una maggiore efficacia e sicurezza per micofenolato mofetile.)