Pharmacy Benefit Manager e il loro ruolo nella spesa per farmaci
Che cosa sono pharmacy benefit manager?
Pharmacy benefit manager, o PBM, sono aziende che gestiscono i benefici di farmaci da prescrizione per conto di assicuratori sanitari, Medicare parte D piani di droga, grandi datori di lavoro, e altri contribuenti. Negoziando con i produttori di farmaci e le farmacie per controllare la spesa di droga, i PBM hanno un significativo impatto dietro le quinte nel determinare i costi totali dei farmaci per gli assicuratori, plasmare l’accesso dei pazienti ai farmaci e determinare quanto le farmacie vengono pagate.,1 I PBM hanno affrontato un crescente controllo sul loro ruolo nell’aumento dei costi e della spesa dei farmaci da prescrizione.
Che ruolo giocano i PBM in quanto spendiamo per i farmaci da prescrizione?
I PBM operano al centro della catena di distribuzione dei farmaci da prescrizione., Questo perché:
- sviluppano e mantengono elenchi, o formulari, di farmaci coperti per conto degli assicuratori sanitari, che influenzano i farmaci che gli individui usano e determinano i costi di tasca propria
- usano il loro potere d’acquisto per negoziare sconti e sconti dai produttori di farmaci
- contratto direttamente con le singole farmacie per rimborsare i farmaci,2
I Centri federali per Medicare e Medicaid Services hanno scoperto che la capacità dei PBMS di negoziare sconti più ampi da parte dei produttori ha contribuito a ridurre i prezzi dei farmaci e rallentare la crescita della spesa per farmaci negli ultimi tre anni. Ma i PBM possono anche avere un incentivo a favorire i farmaci ad alto prezzo rispetto ai farmaci che sono più convenienti. Poiché spesso ricevono sconti calcolati come percentuale del prezzo di listino del produttore, i PBM ricevono uno sconto maggiore per i farmaci costosi rispetto a quelli che possono fornire un valore migliore a costi inferiori., Di conseguenza, le persone che hanno un piano di alta deducibili o hanno copays basati sul prezzo di listino di un farmaco possono incorrere in costi out-of-pocket più elevati.3
Qual è la controversia sugli sconti che i PBM ricevono dalle aziende farmaceutiche?
I produttori di farmaci sostengono che i crescenti sconti che pagano ai PBM li stanno costringendo ad aumentare i prezzi di listino per i loro prodotti. Secondo una recente analisi, gli sconti dei produttori ai PBM sono aumentati da $39,7 miliardi nel 2012 a billion 89,5 miliardi nel 2016, compensando parzialmente gli aumenti dei prezzi di listino.,4 PBM contatore che hanno passato lungo una quota maggiore degli sconti agli assicuratori.
C’è un sacco di dibattito sul fatto che i PBM dovrebbero essere in grado di mantenere gli sconti che ricevono dai produttori di farmaci, che generalmente non sono divulgati pubblicamente. Alcuni credono che i PBM dovrebbero essere costretti a” passare attraverso ” tutti o una parte maggiore di questi risparmi agli assicuratori sanitari e ad altri pagatori. Se i PBM fossero tenuti a farlo, gli assicuratori potrebbero utilizzare i risparmi per ridurre ulteriormente i premi delle persone e i pagamenti di condivisione dei costi., Un recente studio ha rilevato che la quota di sconti PBM passato attraverso gli assicuratori e pagatori è aumentato dal 78 per cento nel 2012 al 91 per cento nel 2016.5 Ma molti piccoli assicuratori e datori di lavoro dicono che non ricevono questa quota di risparmio.6
Una controversia separata riguarda una pratica PBM nota come “spread pricing”, in base alla quale i PBM vengono rimborsati dai piani sanitari e dai datori di lavoro un prezzo più elevato per i farmaci generici rispetto a quello che i PBM effettivamente pagano alle farmacie per questi farmaci. I PBM quindi mantengono la differenza., Ancora una volta, una mancanza di trasparenza consente che ciò accada: i programmi di pagamento generati dai PBM per le farmacie sono mantenuti riservati dai piani sanitari.