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Discussione
La fenestrazione diaframmatica è nota per essere associata all’endometriosi polmonare (2-10). Tuttavia, le fenestrazioni diaframmatiche correlate all’endometriosi con ernia viscerale addominale sono estremamente rare. Solo sette casi sono stati riportati nella letteratura inglese (Tabella 1) (2-8), con il più grande caso precedentemente documentato con un diametro di 4 cm (2)., A nostra conoscenza, il nostro paziente riportato qui rappresenta il caso più estremo di fenestrazione diaframmatica associata a pneumotorace catameniale ancora riportato in letteratura – in termini sia di dimensione della fenestrazione che di estensione dell’ernia viscerale. Il nostro caso era particolarmente clinicamente significativo in quanto imitava due comuni complicanze post-operatorie nella chirurgia toracica: dolore post-toracotomia/VATS e paralisi del nervo frenico.,un’=”1″ colspan=”1″>
GnRH, la gonadotropina-releasing hormone.,
Il dolore persistente della parete toracica e la parestesia sono una complicazione riconosciuta dopo la chirurgia toracica, specialmente dopo la tradizionale toracotomia aperta. L’avvento dei TINI per molte procedure chirurgiche toraciche ha portato a una significativa riduzione del dolore postoperatorio, ma non alla sua eliminazione (11). Studi moderni hanno dimostrato che la ragione di ciò potrebbe risiedere nella natura multifattoriale del dolore post-VATS (1,11). Sebbene i TINI riducano i componenti nocicettivi e infiammatori del dolore postoperatorio, la neuropatia intercostale può ancora rimanere portando alla parestesia., Questa natura multifattoriale del dolore post-VATS spiega in parte i risultati incoerenti del controllo del dolore con le modalità attuali (ad esempio, analgesici orali, infusioni epidurali/paravertebrali di anestetici locali, blocchi nervosi, crioterapia ecc.). Come trattamento specifico della neuropatia, gabapentin è stato ora stabilito per essere una terapia sicura, ben tollerata ed efficace per i pazienti con dolore neuropatico persistente dopo operazioni toraciche (1). Nel nostro paziente, l’ospedale precedente l’aveva gestita secondo questa linea di pensiero usando pregabalin-che è simile al gabapentin., Tuttavia, nessun successo è stato raggiunto anche 9 anni dopo l’operazione—che è molto tempo anche per le sequele neuropatiche. La nostra esperienza con questo paziente ci porta a consigliare che la mancata risposta all’analgesia convenzionale e persino specifica per la neuropatia dovrebbe sollevare il sospetto di altre cause di dolore toracico cronico.
L’altra sospetta complicanza nel nostro paziente era un’ernia diaframmatica, suggerita dalla comparsa di un “emidiaframmatico elevato” su CXR., Il trauma fisico, elettrico o termico intraoperatorio al nervo frenico può talvolta causare paralisi, una complicazione ben riconosciuta in qualsiasi operazione toracica (12). Non è stato sorprendente che i chirurghi del precedente ospedale ritenessero che ciò si fosse verificato in base all’aspetto CXR dopo l’operazione originale. Tuttavia, di tutte le operazioni nel torace umano, la chirurgia del pneumotorace è raramente (se mai) associata a paralisi frenica., Le resezioni di bleb o bullectomie sono molto raramente eseguite in prossimità del nervo frenico, e anche la pleurodesi meccanica o la pleurectomia parietale tendono ad evitare la pleura mediastinica dove scorre il nervo frenico. La nostra esperienza con questo paziente suggerisce che la comparsa di un “diaframma elevato” su CXR non dovrebbe essere considerata automaticamente dovuta a lesioni freniche, specialmente con procedure come la chirurgia del pneumotorace che raramente coinvolgono il mediastino. In questi casi, altre possibili cause del cambiamento CXR devono essere attentamente considerate.,
Nel nostro paziente, è possibile che il mancato trattamento dell’endometriosi sottostante dopo la prima operazione abbia contribuito sia alla successiva recidiva del pneumotorace sia al progressivo allargamento del difetto diaframmatico a un grado così massiccio. Secondo la letteratura, il trattamento con pneumotorace catameniale da solo o con terapia ormonale (ad es. analoghi del GnRH) sono stati entrambi associati ad alti tassi di recidiva ., Pertanto, è stato suggerito che un approccio “combinato” o “sequenziale” utilizzando entrambe le modalità dovrebbe essere il trattamento migliore (10), in quanto la terapia ormonale potrebbe inattivare qualsiasi tessuto endometriotico residuo lasciato nella cavità toracica dopo l’intervento chirurgico. Una recente serie di casi di 12 pazienti non ha dimostrato recidiva al follow-up se la pleurodesi chirurgica è stata seguita immediatamente da analoghi del GnRH per 6-12 mesi (13). A causa dell’osservazione di ciò che era successo a questo paziente con chirurgia da solo 9 anni fa, abbiamo scelto di aggiungere la terapia ormonale dopo la seconda operazione.