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DISCUSSIONE
MTS è stato descritto per la prima volta nel 1957, quando è stato rilevato che il 22% dei 430 cadaveri su autopsia possedeva una variante anatomica in cui un superiore destro all’arteria iliaca comune causato la compressione della vena iliaca comune sinistra contro la colonna vertebrale lombare (1). Più recentemente, una prevalenza simile (22% -24%) di MTS è stata riportata in un’analisi retrospettiva delle scansioni di tomografia computerizzata (2)., Questa compressione è associata all’iperplasia intimale, che crea il potenziale per la stasi venosa e la successiva trombosi (1). Nonostante l’incidenza relativamente elevata di questa variazione anatomica, la prevalenza clinica della TVP correlata all’MTS è sorprendentemente bassa, si riferisce che si verifichi solo nel 2-3% di tutte le TVP degli arti inferiori (3). Si ritiene che questo basso tasso di occorrenza possa essere una sottovalutazione della prevalenza effettiva a causa di diagnosi mancate; il fatto che vi sia una predominanza del 55,9% per la TVP sul lato sinistro sembrerebbe supportare questa nozione (4).,
Una ragione per l’apparente sottodiagnosi di MTS può essere la prevalenza di altri fattori di rischio più facilmente riconosciuti per la TVP. TVP è più comune nelle donne, e il 72% delle donne con diagnosi di MTS sono relativamente giovani (di età compresa tra 25-50) (3, 5). Inoltre, questi pazienti hanno spesso una storia di uso di contraccettivi orali, gravidanza recente o viaggi prolungati recenti. Di conseguenza, in un paziente con fattori di rischio identificabili, il workup diagnostico viene spesso interrotto una volta confermata la diagnosi di TVP., La mancata correzione del substrato anatomico di MTS potrebbe portare a recidiva della TVP e ulteriori complicazioni, tra cui emboli polmonari, stasi venosa cronica e rottura della vena iliaca (il 28% dei pazienti con rottura della vena iliaca ha MTS) (6, 7).
Il difetto anatomico associato a MTS si verifica in alto nella pelvi, un’area che non è facilmente visualizzata dagli ultrasuoni (8). Di conseguenza, se si sospetta MTS, deve essere eseguita la venografia a contrasto, la risonanza magnetica o l’ecografia intravascolare (9)., Dopo la rimozione del trombo, si deve ottenere un angiogramma tomografico computerizzato o una venografia a risonanza magnetica per valutare il grado di stenosi e gli effetti emodinamici della compressione della vena veinaca (9).
È generalmente accettato che l’anticoagulazione a lungo termine, sebbene indicata, non sia adeguata per prevenire sequele a lungo termine nei pazienti con MTS e che sia indicato un approccio terapeutico più invasivo (5). Diverse tecniche innovative storiche hanno incluso la creazione di imbracature tissutali, il retroposizionamento del vaso dominante e il bypass venovenoso (10-12)., Il pilastro della terapia ha tradizionalmente coinvolto la riparazione aperta della vena interessata; tuttavia, lo standard di cura da allora si è evoluto in un approccio ibrido, che coinvolge la combinazione di trombolitici e intervento endovascolare. Sia Moudgill et al che Suwanabol et al raccomandano la trombolisi diretta dal catetere combinata con trombectomia meccanica percutanea (5, 9). È stato anche suggerito di posizionare un filtro vena cava inferiore prima dell’intervento degli arti inferiori per prevenire un’ulteriore embolizzazione durante la terapia litica, specialmente in individui con grandi carichi di coaguli (5).,
In genere si raccomanda che, dopo la lisi iniziale del coagulo, l’infusione trombolitica continui per altre 24-48 ore (9). Dopo il completamento dei trombolitici, uno stent intravascolare deve essere dispiegato nell’area della compressione della vena veinaca. Ripetere l’imaging per verificare che lo stent sia posizionato su tutta l’area della vena compressa. Suwanabol et al raccomandano l’uso di grandi stent autoespandenti (12-14 mm), posizionati in tutta l’estensione della stenosi e che si estendono nella vena cava inferiore, se possibile, per prevenire la migrazione (9)., Il posizionamento dello stent si è dimostrato di grande successo in MTS, con tassi di pervietà della vena veinaca a 2 anni riportati tra il 95% e il 100% (13). Dopo il posizionamento dello stent, si raccomanda l’anticoagulazione sistemica a lungo termine per almeno 6 mesi (5). Nel nostro paziente, abbiamo deciso di interrompere la terapia con warfarin dopo 6 mesi per due motivi. In primo luogo, abbiamo creduto che i rischi di anticoagulazione cronica superassero i benefici, poiché il difetto anatomico sottostante era stato corretto da uno stent., In secondo luogo, l’interruzione di warfarin ci ha permesso di testare l’ipercoagulabilità, che potrebbe aver aumentato il rischio di TVP futura.