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Il dr Chris Forsmark è capo della divisione di gastroenterologia, epatologia e nutrizione presso l’Università della Florida (Gainesville, Florida, USA). I suoi interessi di ricerca clinica e clinica riguardano le malattie pancreatiche, in particolare la pancreatite cronica e la misurazione della funzione pancreatica.,

PA: Puoi rivedere brevemente la storia degli studi sulla secrezione pancreatica per valutare la funzione pancreatica?

CF: Una vasta gamma di test sono stati sviluppati per misurare la funzione pancreatica. Questi spesso sono iniziati come strumenti di ricerca clinica per studiare la fisiologia pancreatica, ma successivamente si sono evoluti in test diagnostici. La funzione pancreatica può essere misurata in molti modi diversi., Spesso dividiamo questi test in quelli che misurano direttamente la secrezione pancreatica e quelli che misurano la funzione indirettamente valutando gli effetti secondari derivanti dalla mancanza di enzimi digestivi. Questi test sono stati anche raggruppati in test invasivi che richiedono un tubo o un endoscopio e test non invasivi. Il principale test diretto della funzione pancreatica è un test di stimolazione ormonale. In questo test, un tubo oroduodenale viene posizionato e utilizzato per raccogliere le secrezioni pancreatiche., Viene somministrato un secretagogo ormonale (secretina o colecistochinina ) e le secrezioni pancreatiche vengono raccolte attraverso il tubo e analizzate. Quando viene somministrato CCK, viene misurata la produzione pancreatica di lipasi; quando viene somministrata secretina, viene misurata la produzione pancreatica di bicarbonato. Questo tipo di test non è standardizzato e ciascuno dei pochi centri che eseguono il test ha dovuto definire un protocollo e intervalli normali.

Un altro approccio al test di funzionalità pancreatica è quello di misurare l’effetto (o la sua mancanza) dell’azione degli enzimi pancreatici – un test di funzionalità pancreatica indiretto., La misurazione del grasso fecale è una di queste misurazioni. Ci sono letteralmente centinaia di varianti di questi indiretta prove con lo stesso approccio:

1. l’amministrazione di un substrato che richiede pancreatiche enzimi per la digestione;

2. Misurare i metaboliti del substrato nelle feci, urine, sangue o respiro; e

3. Stabilire gli intervalli per i pazienti con pancreatite cronica e quelli senza.,

Tutti questi test condividono uno svantaggio principale – di solito non saranno positivi fino a quando il pancreas non ha sviluppato insufficienza esocrina – un processo che richiede anni. Pertanto, è probabile che siano piuttosto imprecisi nelle fasi iniziali o meno avanzate della malattia.

PA: Quanto sono utili gli studi sull’elastasi fecale?

CF: Questo test misura la concentrazione di elastasi nelle feci. Nei pazienti con pancreatite cronica avanzata, la consegna di elastasi al duodeno è ridotta., L’elastasi può viaggiare attraverso l’intestino tenue e il colon senza essere metabolizzata o distrutta e può essere misurata nell’intestino tenue. Livelli di elastasi fecale inferiori a 100 µg / g di feci sono presenti in pazienti con pancreatite cronica avanzata. Il test può essere eseguito in pazienti già in terapia enzimatica sostitutiva perché si tratta generalmente di prodotti suini e il test misura l’elastasi umana. Il test è generalmente positivo nei soggetti con malattia avanzata (cioè insufficienza esocrina) ma impreciso nella malattia meno avanzata.,

PA: C’era stato un certo interesse nella misurazione dei metaboliti dei composti dell’acido para-aminobenzoico (PABA) degradati dagli enzimi pancreatici.

CF: Attualmente, questo test è generalmente solo di interesse storico. Il bentiromide è stato somministrato per via orale e potrebbe essere metabolizzato dalla chimotripsina pancreatica che, a sua volta, ha liberato il PABA. Il PABA potrebbe essere assorbito ed eventualmente escreto nelle urine. Bassi livelli di PABA rilevati nelle urine implicavano bassi livelli di chimotripsina pancreatica e, quindi, pancreatite cronica., Il test è impreciso nella malattia meno avanzata e il substrato non è più disponibile per l’uso clinico.

PA: Quanto sono utili gli studi di imaging per stimare la funzione pancreatica?

CF: Esistono molti test di imaging che possono fornire informazioni utili sul pancreas e sulla presenza di pancreatite cronica. Questi includono tomografia computerizzata (CT), risonanza magnetica (MRI)/MR colangiopancreatografia (MRCP), ecografia endoscopica (EUS) e altri., L’unico test di imaging che viene attualmente utilizzato nei tentativi di misurare la funzione pancreatica è la risonanza magnetica con MRCP e iniezione di secretina. In questo test si ottiene una risonanza magnetica e MRCP, quindi viene somministrato il secretagogo ormonale. Nelle immagini MRCP sequenziali, il fluido secreto dal dotto pancreatico e dal dotto biliare può essere ripreso sulla risonanza magnetica e la quantità relativa di fluido prodotto può essere stimata. La somministrazione di secretina rende il dotto pancreatico più visibile su MRCP, che migliora la sua sensibilità diagnostica., A questo punto, tuttavia, non ci sono dati a supporto dell’ipotesi che stimare o quantificare l’uscita del fluido a MRCP sia accurata come test diagnostico, sebbene diversi centri stiano studiando la tecnica.

PA: Puoi descrivere un test di funzionalità pancreatica endoscopica?

CF: I pazienti sono sedati nel modo standard. La secretina umana sintetica viene somministrata per via endovenosa in bolo alla dose di 0,2 µg/kg di peso corporeo. L’endoscopia viene eseguita in modo standard, con attenzione all’aspirazione di tutto il fluido esistente dallo stomaco e dal duodeno., L’endoscopio è posizionato nel duodeno, di fronte alla papilla maggiore. Le aliquote di liquido duodenale vengono raccolte a 15 min, 30 min, 45 min e 60 min dopo l’iniezione di secretina. Questi campioni vengono inviati al laboratorio dell’ospedale per misurare la concentrazione di bicarbonato. Il valore più alto dei quattro campioni è considerato il picco di concentrazione di bicarbonato. Un livello di bicarbonato di picco inferiore a 80 mEq/L è considerato anormale. Questo test ha una sensibilità molto elevata ma una bassa specificità. È molto utile per escludere la malattia., In altre parole, un test negativo esclude essenzialmente la pancreatite cronica, mentre un test positivo richiede conferma (di solito con EUS).

Queste tecniche sono state sviluppate e standardizzate da Darwin Conwell, della Cleveland Clinic e del Brigham and Women’s Hospital (USA). Il vantaggio dei test di stimolazione ormonale è che misurano una diminuzione della capacità secretoria massima stimolata, che inizia a diminuire prima che il pancreas sia ampiamente danneggiato., In altre parole, i risultati di questi test diventano anormali prima che altri test che rilevano caratteristiche di danni più avanzati al pancreas diventino anormali (come la TC o la colangiopancreatografia retrograda endoscopica).

PA: Come si dosano gli enzimi pancreatici?

CF: Gli enzimi pancreatici possono essere usati per trattare il dolore pancreatico o per trattare l’insufficienza esocrina con maldigestione., L’uso di enzimi per trattare il dolore si basa sul fatto che alcuni pazienti con pancreatite cronica sembrano avere livelli molto elevati di CCK nel sangue, che produce un eccessivo impulso stimolatorio sul pancreas. La somministrazione di serine proteasi (da enzimi) può interferire con il rilascio di CCK distruggendo un fattore di rilascio prodotto nel duodeno e diminuire questa iperstimolazione. Ciò richiede l’utilizzo di una formulazione enzimatica in grado di fornire queste proteasi alla parte sensibile al feedback dell’intestino tenue (il duodeno e il digiuno più prossimale)., Solo i preparati con rivestimento non enterico sono in grado di farlo. I preparati con rivestimento enterico rilasciano i loro prodotti più a valle. I preparati non rivestiti possono essere distrutti dall’acido gastrico; di conseguenza, i pazienti devono essere cotrattati con un antagonista del recettore H2 o un inibitore della pompa protonica. La dose tipica per il trattamento del dolore è l’equivalente di quattro compresse di pancrelipasi (Viokase-16, Axcan Pharma Inc, USA) durante i pasti e di notte, insieme alla soppressione dell’acido., Questa terapia è più efficace nei pazienti con pancreatite cronica meno avanzata (cioè senza insufficienza esocrina o endocrina).

La gestione dell’insufficienza esocrina di solito utilizza i preparati con rivestimento enterico, ma gli agenti con rivestimento non enterico funzionano altrettanto bene. È stato stimato che circa 30.000 IU di lipasi siano consegnati con ogni pasto per ridurre la steatorrea ai livelli insignificanti. Ricorda, la maggior parte dei preparati negli Stati Uniti e in Canada sono dosati in unità di farmacopea degli Stati Uniti (USP), che sono inferiori a UI (1 UI = 3 USP)., Negli adulti con pancreatite cronica, in genere non cerchiamo di eliminare completamente la steatorrea; pertanto, le dosi da 30.000 USP a 60.000 USP sono di solito adeguate, anche se alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di più. Ciò si traduce nell’equivalente di tre capsule di pancrelipasi (Creonte 20, Solvay Pharmaceuticals, USA) con i pasti e da uno a due con gli snack, anche se alcuni pazienti richiedono dosi più elevate. Questi preparati rivestiti enterici non richiedono la soppressione acida. Se la diarrea scompare e i pazienti mantengono il loro peso, non controllo regolarmente i livelli di grasso fecale per valutare l’efficacia., Presta particolare attenzione all’osteoporosi, che è comune in questi pazienti, e li metto tutti sulla supplementazione di calcio e vitamina D. Se la terapia enzimatica non è efficace, è prudente cercare spiegazioni alternative. Tra le spiegazioni alternative, la crescita eccessiva batterica dell’intestino tenue è la più comune.

PA: Perché è importante misurare la funzione esocrina pancreatica?

CF: Molti pazienti con pancreatite cronica sono facilmente diagnosticati con test ampiamente disponibili come TC, EUS o RM. Questi pazienti di solito hanno una malattia abbastanza lunga e avanzata., Un altro gruppo di pazienti si presenta all’attenzione medica per la valutazione di una sindrome da dolore addominale cronico. In molti di questi pazienti, test come TC o RM sono normali. Nonostante ciò, al paziente viene diagnosticata una pancreatite cronica (spesso chiamata pancreatite cronica “a piccolo condotto” o “a cambiamento minimo”) in base alle caratteristiche del dolore o al fatto che l’amilasi o la lipasi sierica possono essere state elevate ad un certo punto durante la malattia. Questi pazienti possono avere pancreatite cronica, ma spesso hanno altre condizioni tra cui disturbi della motilità e iperalgesia viscerale., Vedo spesso molti di questi pazienti nel mio ambulatorio e, purtroppo, sono stati spesso trattati con alte dosi di narcotici e sono stati sottoposti a test rischiosi e invasivi (come la colangiopancreatografia retrograda endoscopica o il blocco del plesso celiaco). La misurazione della funzione pancreatica tramite un test di funzionalità pancreatica diretto tradizionale o endoscopico è il modo migliore per determinare se effettivamente hanno una pancreatite cronica “a cambiamento minimo”., In molti di questi pazienti, il test è normale, il che mi consente di rimuovere l’etichetta di “pancreatite cronica” e di aiutarli a evitare test invasivi e terapie rischiose in futuro.

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