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DISCUSSIONE
Il risultato principale del presente studio è stato che amoxapine ha mostrato una maggiore efficacia rispetto ad vitamina B12 nel trattamento del RE, con un totale di 80% (20/25) di tutti i pazienti che rispondono al farmaco. Inoltre, amoxapina è stata ben tollerata, con solo lievi eventi avversi riportati in una piccola percentuale di pazienti (12%, 3/25). Pertanto, amoxapina a basse dosi può essere sicuro ed efficace per la gestione di RE.,
L’amoxapina è una dibenzoxazepina N-demetilata e ha proprietà antidepressive che assomigliano a quelle dell’imipramina. Con un’emivita di eliminazione da 8 a 30 ore, l’amoxapina viene solitamente somministrata agli adulti alla dose di 200-300 mg al giorno. È stato riportato che l’amoxapina ha un’efficacia comparabile e un esordio più rapido nel migliorare i sintomi selezionati della depressione, rispetto all’imipramina, e gli eventi avversi sono stati meno frequenti (8)., Nel nostro studio, 20 pazienti trattati con amoxapina hanno riportato eiaculazione seminale, un tasso di successo significativamente più alto rispetto a quello nei pazienti trattati con vitamina B12 (tasso di successo: 80% vs 16%, rispettivamente; P < 0,0001). Abbiamo scelto una dose giornaliera di amoxapina di 50 mg, dopo aver fatto riferimento a una linea guida per il trattamento di RE con imipramina. Questo dosaggio è di circa il 25% di quello normalmente usato per trattare la depressione e quindi ci si aspetta che si traduca in un basso tasso di eventi avversi. Non abbiamo osservato effetti avversi importanti., Solo 3 pazienti hanno riportato eventi avversi (lieve sonnolenza e costipazione), il che conferma che amoxapina a questo dosaggio non solo mostra efficacia nel trattamento di RE, ma è anche sicuro e ben tollerato.
Un altro vantaggio della somministrazione di amoxapina è che mostra benefici clinici nel trattamento di RE a causa di cause diverse. Come hanno notato Kamischke e Nieschlag nella loro recensione (12), le cause neurogeniche, come la chirurgia pelvica e il diabete mellito, sono responsabili di un gran numero di casi di RE., Tra i nostri pazienti, il 60% aveva il diabete mellito e il 24% era stato sottoposto a dissezione linfonodale retroperitoneale come parte del trattamento chirurgico per il carcinoma rettale. Questi pazienti erano chiaramente ad alto rischio di RI a causa di compromissione del nervo simpatico e quindi erano candidati al trattamento con farmaci che aumentano il tono simpatico. Nel nostro studio, la maggior parte degli uomini, tra cui 1 paziente con depressione lieve, ha raggiunto con successo l’eiaculazione antegrade durante la ricezione di amoxapina. Questi risultati indicano che l’amoxapina può essere utilizzata con successo per trattare RE a causa di varie cause., Ci sono stati un totale di 5 pazienti (20%) che non hanno risposto al trattamento con amoxapina. Una possibile spiegazione della mancata risposta all’amoxapina era che la patologia sottostante era grave o anatomica, cioè che il danno alle strutture organiche non poteva essere risolto con il solo trattamento medico.
È chiaro che il collo della vescica ha un ruolo importante nell’eiaculazione normale (13). La disfunzione del sistema nervoso autonomo e la compromissione dello sfintere uretrale interno possono inibire la chiusura della vescica durante l’espulsione dello sperma. Le eziologie possono essere farmacologiche (ad es.,, uso di un bloccante α-adrenocettore), anatomico (ad esempio, anomalie congenite), neurogenico (ad esempio, chirurgia retroperitoneale, neuropatia autonomica diabetica o sclerosi multipla) e persino idiopatico (14). Di conseguenza, lo sperma può rifluire nella vescica attraverso il collo della vescica, portando ad assenza totale o parziale di eiaculazione antegrade nonostante la presenza di orgasmo (cioè, RE).
La farmacoterapia per RE tenta di ripristinare la funzione del collo della vescica aumentando il tono simpatico o diminuendo l’attività parasimpatica (3)., I farmaci utilizzati possono essere simpaticomimetici, anticolinergici o antistaminici e sono raccomandati per gli uomini senza lesioni del midollo spinale o anomalie anatomiche dell’uretra che non ricevono farmaci per altre malattie sottostanti (2). In una recente revisione sistematica, il tasso complessivo di eiaculazione antegrade era del 28% (11/40) per i farmaci simpaticomimetici, del 22% (11/50) per i farmaci anticolinergici e del 39% (5/13) per la combinazione di simpaticomimetici e anticolinergici (3)., Anche se l ‘ efficacia della terapia di associazione sembrava essere superiore a quella della mono-terapia, il numero di pazienti in questi studi era troppo piccolo per poter trarre conclusioni certe.
La farmacoterapia è più conveniente, meno invasiva e più facilmente tollerata rispetto ad altri metodi di trattamento per la RI come la gestione chirurgica (15-17), l’elettroeiaculazione (18) e il recupero dello sperma urinario (19-21). Inoltre, la maggior parte dei non farmacoterapia affronta solo l’infertilità e non tratta direttamente RE. La farmacoterapia offre ai pazienti la possibilità di riprendere il normale rapporto sessuale e la gravidanza naturale., I dati del presente studio hanno mostrato che il 56% (14/25) dei pazienti non era sposato e che il 60% (15/25) non richiedeva un trattamento di fertilità. Per questi pazienti, il recupero dell’eiaculazione normale può essere più importante del miglioramento immediato della fertilità. La farmacoterapia deve essere considerata la terapia di prima linea più appropriata per tali pazienti.
L’imipramina è risultata efficace e sicura per il trattamento della RI a causa di cause anatomiche e fisiologiche (4-7, 22, 23). Tuttavia, il tasso di successo complessivo non ha superato il 50% (4-7)., Sebbene i tassi di successo per il trattamento di RE a causa della dissezione linfonodale post-retroperitoneale siano stati segnalati per essere quasi 100% (22, 23), questi studi mancavano di controlli e le dimensioni del campione erano piccole. Gli effetti avversi dell ‘ imipramina sono stati segnalati come lievi e comprendono capogiri, debolezza, palpitazioni, nausea e sudorazione. I tassi complessivi di effetti avversi in due studi sono stati rispettivamente del 45,45% (22) e del 36,36% (7).
Questo studio ha diverse limitazioni. In primo luogo, non siamo stati in grado di includere un placebo adatto per il doppio accecamento., Sebbene la vitamina B12 sia comunemente usata per la neuroprotezione (24), deve essere somministrata 3 volte al giorno. Pertanto, non si può escludere che la progettazione in aperto dello studio possa aver introdotto un certo pregiudizio nei risultati. In secondo luogo, i risultati del trattamento sono stati riportati dai pazienti, il che non consente una valutazione obiettiva delle caratteristiche degli spermatozoi; ciò potrebbe aver aumentato la probabilità di risultati falsi positivi., Tuttavia, un vantaggio di questo metodo di valutazione è che i pazienti sono stati in grado di fare sesso e masturbarsi liberamente, senza un calendario, e il nervosismo e l’ansia inutili potrebbero quindi essere evitati. In terzo luogo, lo studio non ha incluso un gruppo di controllo attivo come l’imipramina, quindi non è stato possibile confrontare l’efficacia e la sicurezza di amoxapina con altri farmaci attualmente utilizzati per gestire RE. In quarto luogo, la dimensione del campione era relativamente piccola per uno studio controllato randomizzato. Poiché RE è raro, è molto difficile reclutare un gran numero di pazienti., Abbiamo arruolato il maggior numero possibile di pazienti durante un periodo di tre anni e mezzo. Inoltre, l’amoxapina è un antidepressivo tetraciclico e il trattamento per RE è off-label e senza supporto di linee guida. Pertanto, il nostro studio è solo uno studio esplorativo ma non uno studio di conferma. Poiché la differenza nei tassi di successo tra i gruppi amoxapina e vitamina B12 era grande, i nostri risultati possono essere considerati affidabili nonostante la piccola dimensione del campione. La ricerca futura dovrebbe considerare gli effetti dell’amoxapina sulle caratteristiche degli spermatozoi e confrontare l’amoxapina con l’imipramina o altri farmaci usati per trattare RE.,
I nostri risultati indicano che l’amoxapina ha un’efficacia significativamente superiore alla vitamina B12 nel trattamento di RE. Gli eventi avversi durante il trattamento con amoxapina sono stati lievi e poco frequenti e il farmaco è stato ben tollerato. In sintesi, l’amoxapina a basse dosi può essere un farmaco sicuro ed efficace per il trattamento di RE causato da una serie di motivi.