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Discussione
Abbiamo valutato la mortalità nei pazienti anziani con distale del femore, fratture, ha determinato l’esistenza di variabili che influenzano la sopravvivenza, valutata l’importanza di ritardo chirurgico sulla mortalità e confrontato la mortalità dei pazienti con distale del femore fratture con un’ampia coorte di pazienti con fratture dell’anca.
Il nostro studio ha avuto diverse limitazioni. I nostri dati sulla mortalità sono stati ottenuti utilizzando l’SSDI, invece del National Death Registry (NDR)., La NDR è stata considerata il gold standard per i dati sulla mortalità come supportato da uno studio precedente che ha dimostrato che la SSDI è accurata nell ‘83% dei casi rispetto all’ 87% al 98% per la NDR . Un recente studio di Fillenbaum et al. tuttavia ha mostrato, combinando il numero di previdenza sociale con la data e il mese di nascita, una corrispondenza tra NDR e SSDI è stata ottenuta nel 94,7% dei casi. Assumiamo, utilizzando questi punti di dati, oltre al nome e cognome e all’iniziale media per ogni paziente incluso nel nostro studio, è stato raggiunto un livello soddisfacente di accuratezza., L’SSDI ha anche il vantaggio di essere pubblicamente disponibile e gratuito. Inoltre, il nostro rigoroso protocollo di corrispondenza ci ha permesso di avere caratteristiche del paziente simili per i pazienti con fratture distali del femore e con fratture dell’anca. Poiché i pazienti con fratture dell’anca sono stati abbinati alle caratteristiche della coorte di frattura distale del femore nonperiprotesica consecutiva, si può suggerire che sia stata creata una composizione artificiale del paziente che non è paragonabile al paziente medio con una frattura dell’anca., Tuttavia, riteniamo che sia stato importante ridurre il numero di possibili confondenti (età, sesso, comorbidità) per poter confrontare con precisione l’effetto del tipo di frattura sulla mortalità. Inoltre, identificando le fratture periprotesiche come fattore di rischio per l’aumento della mortalità utilizzando l’analisi di regressione multipla, siamo stati in grado di migliorare ulteriormente la comparabilità del gruppo.
Da una prospettiva statistica, il nostro campione è stato sottodimensionato per determinare la somiglianza nei tassi di mortalità tra le fratture distali del femore e dell’anca., Secondo l’analisi post hoc, sarebbe stata necessaria una dimensione del campione di 92 fratture in ciascun gruppo per ottenere una potenza dell ‘ 80% per il confronto della mortalità utilizzando il test log-rank (Mantel-Cox). Sebbene il confronto tra il gruppo distale del femore complessivo e un gruppo di controllo con fratture dell’anca sia sembrato statisticamente adeguato, l’ampia percentuale di fratture periprotesiche nel gruppo distale del femore avrebbe compromesso la comparabilità clinica. I risultati per la mortalità a 30 giorni, 6 mesi e 1 anno sono stati simili, tuttavia, sostenendo fortemente la somiglianza nella sopravvivenza di queste due popolazioni di pazienti.,
Per quanto riguarda la validità esterna dei nostri risultati, riteniamo che i nostri gruppi di pazienti siano rappresentativi della popolazione osservata nell’ambito clinico. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a trattamento chirurgico, poiché il trattamento non chirurgico è richiesto solo raramente per i pazienti più infermi, il che rappresenterebbe valori anomali clinici . Sebbene siano state eseguite varie alternative di trattamento nel gruppo di fratture dell’anca, abbiamo incluso solo le fratture del femore distale gestite con placcatura laterale bloccata., Anche se sono stati riportati risultati simili per questa modalità di trattamento e inchiodatura retrograda, la placcatura bloccata è il trattamento standard presso la nostra istituzione in quanto consente la fissazione in fratture molto distali, consente l’uso della piastra per la riduzione della frattura e, secondo la nostra esperienza, porta a un allineamento della frattura più affidabile .
Durante i primi 30 giorni dopo l’intervento, cinque pazienti con fratture distali del femore sono deceduti, rappresentando il 14% dei 35 pazienti deceduti durante il follow-up complessivo. Di questi, un paziente è morto di polmonite, insufficienza respiratoria e sepsi., Sebbene le cause di morte non possano essere determinate per i pazienti rimanenti, è probabile che gli eventi associati alla procedura chirurgica e lo stress fisiologico acuto siano stati le cause più probabili durante la fase postoperatoria precoce. Secondo Deakin et al. , la broncopolmonite è responsabile del 39% dei decessi ospedalieri in pazienti con fratture isolate degli arti e del bacino, seguita da malignità nell ‘11%, cardiopatia ischemica nell’ 11% e sepsi nel 7%. Poco si sa sulle cause di morte in tempi successivi durante il decorso postoperatorio di pazienti con fratture., Dei 35 pazienti deceduti durante il follow-up complessivo, il 29% (n = 10) è morto durante il secondo al sesto mese e il 26% (n = 9) è morto durante la seconda metà del primo anno postoperatorio. Assumiamo che le cause di morte fossero probabilmente correlate alle comorbidità basali dei pazienti e alle complicanze postoperatorie, che possono essere esacerbate da immobilità prolungata e diminuzione della capacità ambulatoriale. Roche et al. l’infezione toracica e l’insufficienza cardiaca riportate sono state le complicanze postoperatorie più frequenti nei pazienti anziani con fratture dell’anca., Entrambe queste condizioni sono correlate con un aumento della mortalità a 1 anno dopo l’intervento chirurgico.
Quando si adeguano per sesso, età, comorbidità e ritardo chirurgico, i nostri risultati mostrano che i pazienti con fratture distali del femore periprotesiche hanno una sopravvivenza più breve rispetto a quelli con fratture nonperiprotesiche. Estrapolando questi risultati a quelli del confronto tra fratture distali del femore nonperiprotesiche e fratture dell’anca, si potrebbe dedurre che le fratture distali del femore periprotesiche probabilmente comportano un rischio di mortalità più elevato rispetto alle fratture dell’anca. Bhattacharyya et al., trovato tassi di mortalità simili tra i pazienti con fratture dell’anca e quelli con fratture periprotesiche del femore su THA steli. Anche se questo in contrasto con i nostri risultati, della loro coorte frattura periprotesica di 106 pazienti, solo 32 sono stati classificati come avere Vancouver tipo C fratture, che, in alcuni casi, avrebbe potuto essere fratture distali del femore. Pertanto può essere possibile che le fratture distali del femore periprotesiche portino un rischio di mortalità più elevato rispetto alle fratture periprotesiche dell’albero femorale sui gambi di THA.,
Sebbene l’età e la comorbilità non siano state identificate come predittori isolati di mortalità dopo fratture distali del femore, la combinazione di queste variabili, sotto forma di CCI aggiustata per età, era un predittore. Questa scoperta suggerisce che l’età e la comorbilità da sole non aumentano il rischio di mortalità, ma piuttosto agiscono in combinazione, richiedendo quindi un’età elevata e una comorbilità per agire sinergicamente. Si potrebbero stabilire tre gruppi distinti di CCI aggiustati per età (Fig. 2). È stato possibile stabilire differenze clinicamente significative nei tassi di mortalità tra i gruppi., Riteniamo che questo sia rilevante quando si discute la prognosi per un paziente con una frattura distale del femore in base all’età del paziente e alle sue comorbidità. Di particolare valore prognostico sono i pazienti con insufficienza cardiaca, demenza, malattia renale avanzata e una storia di un tumore maligno. Sebbene possa essere difficile alterare la storia naturale di demenza e malignità, può essere necessaria una particolare attenzione all’ottimizzazione della funzione cardiaca e renale.
La nostra analisi di regressione multipla non ha mostrato il tempo per la chirurgia come un predittore indipendente per la mortalità., Tuttavia, l’analisi univariata ha mostrato che i pazienti sottoposti a intervento chirurgico più di 4 giorni dopo il ricovero avevano un rischio di mortalità a 6 mesi sette volte maggiore e a 1 anno quasi otto volte maggiore rispetto a quelli dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico durante le prime 48 ore dopo il ricovero. L’età media dei pazienti era simile tra i gruppi e le fratture trattate più di 4 giorni dopo l’ammissione erano periprotetiche nel 36% dei casi rispetto al 52% delle fratture trattate entro 48 ore. Quest’ultimo può suggerire che l’effetto del ritardo chirurgico possa compensare quello di una percentuale inferiore di fratture periprotesiche., Tuttavia, la CCI aggiustata per età è stata di 4,9 nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico durante le prime 48 ore di ricovero, di 5,0 nei pazienti trattati da 48 a 96 ore dopo il ricovero e di 5,6 nei pazienti trattati 4 giorni dopo il ricovero. Sebbene non significative, queste differenze possono suggerire che l’effetto del ritardo della chirurgia sulla mortalità possa essere correlato all’aumento della CCI aggiustata per età. Con CCI aggiustato per età identificato come un fattore di rischio indipendente per la mortalità, il ritardo chirurgico può essere considerato come una variabile surrogata per lo stato di salute del paziente, e una conseguenza di esso, piuttosto che come una causa per una diminuzione della sopravvivenza., Il ritardo chirurgico dopo le fratture dell’anca è stato ampiamente studiato, ma continua ad essere una fonte di dibattito. Gdalevich et al. e Elliott et al. trovato ritardo chirurgico ha ridotto la probabilità di sopravvivenza a 1 anno. Tuttavia, è stato riscontrato anche un effetto della gravità della malattia preesistente sulla mortalità. Come accennato in precedenza, questi risultati suggeriscono che il ritardo dell’intervento chirurgico può essere un fattore confondente correlato al dipendente (mortalità) e alle variabili indipendenti (comorbilità), piuttosto che un fattore causale di mortalità., Questa idea è ulteriormente supportata da studi che dimostrano, dopo aver aggiustato per età, sesso e comorbidità del paziente, un ritardo chirurgico superiore a 1 giorno non porta ad un aumento della mortalità . Tuttavia, altri studi hanno dimostrato, anche dopo la regolazione per comorbidità, ritardo chirurgico superiore a 48 ore ha portato ad un aumento dei tassi di mortalità a 30 giorni e 1 anno ., Nonostante le prove contrastanti, sosteniamo l’intervento chirurgico precoce in pazienti sani e quelli con anomalie fisiologiche minori e tentiamo di ritardare l’intervento chirurgico solo in pazienti che richiedono stabilizzazione fisiologica o ulteriore workup preoperatorio .
Poiché le fratture distali del femore hanno la loro più alta incidenza nei pazienti anziani, il trattamento è spesso messo in discussione dalla presenza di comorbidità mediche. Secondo Nieves et al., , l ‘ 11% delle donne con una frattura distale del femore ha l’osteoporosi, il 21% dei pazienti ha il diabete, oltre il 32% ha malattie cardiovascolari e una percentuale sostanziale di pazienti assume almeno un farmaco da prescrizione. Di conseguenza, le complicanze mediche non sono rare e i tassi di mortalità sono stati riportati simili a quelli dei pazienti con fratture dell’anca . Butt et al. riportato un tasso di mortalità a 30 giorni del 7% in 42 pazienti anziani trattati per fratture distali del femore (10% dopo trattamento chirurgico e 5% dopo trattamento non chirurgico)., Dunlop e Brenkel hanno riportato tassi di mortalità del 17% a 6 mesi e del 30% a 1 anno dopo l’inchiodatura intramidollare di 31 fratture distali del femore. Sebbene abbiano concluso che i loro risultati fossero paralleli a quelli pubblicati in letteratura per le fratture dell’anca, nessuno studio ha finora confrontato direttamente i tassi di mortalità per queste due fratture. I nostri risultati hanno mostrato tassi di mortalità quasi identici a 30 giorni, 6 mesi e 1 anno dopo l’intervento chirurgico., La somiglianza nei tassi di mortalità tra le fratture distali e prossimali del femore riportate in letteratura e trovate nel nostro studio suggerisce che le fratture metafisarie del femore hanno un impatto simile sulla sopravvivenza del paziente. Se questo è vero per altre fratture metafisarie degli arti inferiori deve essere valutato in studi futuri., Sebbene le fratture della tibia prossimale e distale possano essere considerate come un carico fisiologico inferiore sul paziente rispetto alle fratture dell’anca o del femore distale, l’effetto delle limitazioni funzionali che portano a una diminuzione della deambulazione può essere sufficiente per influire sulla mortalità del paziente.
Un risultato interessante è stata la presenza di un BMI maggiore nei pazienti con fratture distali del femore. Tra diversi fattori, è stata determinata una diminuzione della massa corporea per aumentare il rischio di fratture dell’anca., Ciò è stato in parte attribuito al fatto che la diminuzione del tessuto adiposo che circonda l’area trocanterica porta ad una maggiore dissipazione di energia nei tessuti molli durante una caduta. Nei pazienti con aumento del tessuto adiposo, come suggeriscono i nostri risultati, il femore prossimale può quindi essere protetto da lesioni, trasponendo l’energia della frattura al femore distale.
Le fratture del femore distale comportano un rischio di mortalità paragonabile a quello delle fratture dell’anca., I pazienti con fratture periprotesiche e quelli con demenza, insufficienza cardiaca, malattia renale avanzata e metastasi hanno una sopravvivenza più breve, che può essere prevista con la CCI aggiustata per età. Sebbene i dati per il ritardo chirurgico siano inconcludenti, i risultati suggeriscono che un ritardo superiore a 4 giorni dopo l’ammissione aumenta il rischio di mortalità a 6 mesi e 1 anno. Un approccio multidisciplinare per affrontare le comorbidità dei pazienti e consentire un intervento chirurgico tempestivo può quindi essere indicato in questa popolazione di pazienti, come sostenuto per i pazienti con fratture dell’anca., Sono necessari ulteriori studi per valutare se altre fratture metafisarie e intraarticolari degli arti inferiori abbiano un effetto simile sulla mortalità.