PMC (Italiano)
Il riconoscimento di eventi respiratori centrali nella diversa popolazione di pazienti con apnea del sonno ha spinto un’evoluzione nelle definizioni di apnea1 del sonno e le metriche utilizzate per definire gli eventi respiratori.2,3 La diversità delle opzioni terapeutiche in apnea del sonno ha posto maggiore enfasi sulla corretta identificazione dei meccanismi che causano eventi respiratori.,
In questo numero di SLEEP, Randerath e colleghe4 presentano la convalida di un algoritmo per distinguere tra ipopnee ostruttive e centrali che impiegano la manometria esofagea in una popolazione selezionata con uno studio iniziale “poco chiaro”. Un approccio sequenziale logico viene utilizzato con l’ostruzione definita da (1) appiattimento inspiratorio o movimento paradossale o (2) eccitazione precoce, brusco recupero ventilatorio o occorrenza nello stadio R.,
Nella gestione dei pazienti con questi disturbi, distinguere gli eventi centrali da quelli ostruttivi sembrerebbe il primo passo per determinare sia il meccanismo del problema che la gamma di opzioni di trattamento. Nel caso delle apnee, gli eventi centrali possono essere dedotti dall’assenza di sforzo respiratorio. Le ipopneas non sono così intuitive. Sono stati impiegati diversi metodi per distinguere tra ipopnee ostruttive e centrali, sebbene non siano stati sistematicamente convalidati da un gold standard come la manometria esofagea., Nell’insufficienza cardiaca in cui coesistono sia gli eventi ostruttivi che quelli centrali, le definizioni operative sono incernierate su indicatori di ostruzione tra cui il movimento paradossale della gabbia toracica e dell’addome, l’appiattimento dell’inviluppo del flusso inspiratorio e una bassa ampiezza del flusso inspiratorio rispetto allo sforzo.,5-8
Nella recente revisione del manuale di punteggio AASM 2007,2 definizioni di consenso per ipopneas ostruttive e centrali incorporano precedenti definizioni operative utilizzate nell’insufficienza cardiaca con un evento ostruttivo incluso uno dei seguenti indicatori relativi alla linea di base: movimento paradossale, russamento e appiattimento inspiratorio. Un’ipopnea centrale richiede l’assenza di tutti questi indicatori. Questi indicatori richiedono un’interpretazione visiva e hanno basi diverse della loro validità. Forse la cosa più spinosa è l’ipotesi che il suono registrato indichi ostruzione., Sebbene l’intensità dei suoni respiratori sia correlata all’intensità dell’apnea ostruttiva del sonno,9 queste misure possono essere confuse da suoni non russanti registrati e la loro valutazione per singoli eventi manca di standardizzazione rispetto alle soglie per i tempi e l’ampiezza., È importante sottolineare che le prove sostanziali a sostegno dell’interazione tra eventi centrali e ostruzionistici10 dovrebbero fornire cautela e incoraggiano a porre maggiore enfasi sull’identificazione di cause promotrici come insufficienza cardiaca, disturbi del sonno e ipossiemia, oltre a distinguere tra eventi ostruttivi e centrali.
Sebbene una definizione di consenso per l’ipopnea centrale sia utile per dirigere la coerenza nella pratica, abbiamo bisogno di convalida per approcci basati sul consenso., Le nostre terapie sarebbero anche meglio fondate conoscendo i risultati relativi alla gestione delle “nuove” ipopnee centrali identificate per consenso. Ci sono ulteriori aree irrisolte con alcuni indicatori ostruttivi tra cui (1) l’ampiezza non definita e i criteri di temporizzazione per le misurazioni del suono che definiscono l’ostruzione e (2) l’impatto confondente dello stadio R— il movimento paradossale e la caduta di ampiezza nello stadio R si verificano durante l’inibizione respiratoria centrale associata a gruppi di movimenti oculari.11,12
Le prestazioni dell’algoritmo di Randerath et al.,4 ha risultati misti nella popolazione in studio. Sebbene la loro logica fosse intuitiva, i risultati non erano robusti. Lo strumento di convalida, la manometria esofagea, non era interpretabile nel 36% dei casi e l’accuratezza di una logica combinata per la definizione di ipopnea era solo del 68%. Sebbene il 77% delle ipopnee centrali sia stato correttamente identificato, quasi il 40% degli eventi ostruttivi sono stati classificati in modo errato. C’è chiaramente spazio per ulteriori miglioramenti sia in termini di sensibilità che di specificità per le classificazioni.
Anche se non è pronto per il prime time, lo sforzo di Randerath et al.,4 è stato un primo passo lodevole e chiede un’ulteriore convalida in popolazioni definite che potrebbero essere più adatte rispetto alle prestazioni di un approccio algoritmico. Migliori definizioni per ipopneas centrali utilizzando indicatori proposti da Randerath et al. e l’attuale punteggio respiratorio AASM può aiutare a indirizzare le strategie di gestione, anche se, come notato sopra, c’è più lavoro da fare per migliorare l’accuratezza dell’interpretazione del suono russante e per caratterizzare gli eventi centrali della fase R., La caratterizzazione della storia naturale degli eventi centrali e gli esiti relativi alla loro presenza possono seguire la nostra capacità di definire più precisamente questi eventi. Infine, i medici devono utilizzare le metriche ottenute nel contesto dell’interazione nota tra eventi respiratori centrali e ostruttivi e la diversità delle cause per ciascuno.