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Discussione
I risultati del presente studio hanno suggerito che nei gatti maschi, una combinazione di trattamento farmacologico, cistocentesi decompressiva e un ambiente a basso stress può portare alla risoluzione dell’UO senza la necessità di cateterizzazione uretrale., L’ostruzione uretrale è stata trattata con successo in 11 gatti su 15 con questo protocollo e i gatti in cui il trattamento ha avuto successo non sembrano avere un rischio maggiore di recidiva con questo protocollo, rispetto ai tassi di recidiva percepiti per i gatti che ricevono un trattamento convenzionale.
Le raccomandazioni di trattamento per i gatti con UO di solito includono il posizionamento di un catetere urinario e il lavaggio dell’uretra per alleviare la presunta ostruzione fisica.,2,3,7 Tuttavia, nei gatti con cistite idiopatica, l’ostruzione uretrale può essere funzionale, piuttosto che fisica, sviluppandosi secondaria allo spasmo uretrale e all’edema indotti dall’infiammazione. Lo stress ambientale, il dolore e l’agitazione potrebbero esacerbare lo squilibrio autonomo associato alla cistite idiopatica felina e contribuire allo sviluppo di UO.18,19 Pertanto, gli interventi che servono a ridurre lo stress potrebbero facilitare la risoluzione dell’ostruzione funzionale., Un aspetto della riduzione dello stress incorporato nel protocollo di trattamento valutato nel presente studio è stato il posizionamento dei gatti in un ambiente buio, tranquillo e appartato privo di cani. Inoltre, abbiamo cercato di fornire analgesia e sedazione e possibilmente ridurre il tono uretrale attraverso l’uso di farmaci. Uno studio precedente20 che ha coinvolto 20 gatti maschi con UO ha rilevato che la somministrazione di amitriptilina, un antidepressivo triciclico, era associata ad un alto tasso di risoluzione spontanea, ma la metodologia utilizzata in quello studio non era chiara., Nel presente studio, abbiamo scelto di utilizzare una combinazione di acepromazina e buprenorfina. L’acepromazina sembra causare sedazione, riducendo così la reattività allo stress, diminuendo l’attività della dopamina nel SNC. L’acepromazina esercita anche effetti antagonistici del recettore α1-adrenergico, che potrebbero causare il rilassamento dello sfintere uretrale e ha dimostrato di causare una significativa riduzione delle pressioni intrauretrali, misurate mediante profilometria della pressione uretrale, nei gatti maschi anestetizzati.,21 La buprenorfina è un agonista parziale del recettore μ-oppioide che fornisce analgesia da lieve a moderata, aiutando così ad affrontare il disagio associato all’UO e alla cistite idiopatica sottostante.22 Medetomidina, un agonista del recettore α2-adrenergico, è stata utilizzata anche una volta al giorno se la minzione spontanea non si è verificata entro 24 ore per fornire ulteriore sedazione e analgesia e per aiutare a ridurre l’eccesso di catecolamina documentato nei gatti con cistite idiopatica.,19,23,24 I recettori α2-adrenergici presinaptici servono a diminuire il deflusso simpatico; quindi, la loro stimolazione potrebbe causare una diminuzione della risposta allo stress e promuovere il rilassamento uretrale.23 Nonostante i potenziali benefici di questi farmaci, non abbiamo alcuna prova diretta che si sia verificato il rilassamento uretrale o che l’uso di questi farmaci abbia avuto alcun impatto sul risultato.
Poiché il cateterismo urinario non è stato eseguito nei gatti arruolati nel presente studio, è stato necessario eseguire cistocentesi intermittente per decomprimere la vescica fino a quando non si è verificata la minzione spontanea., Sebbene il suo uso sia controverso, ci sono potenziali benefici nell’eseguire la cistocentesi nei gatti con UO, anche quando deve essere eseguita la cateterizzazione. I potenziali benefici includono la possibilità di una decompressione più immediata della vescica, la riduzione della contropressione uretrale e l’ottenimento di un campione diagnostico non adulterato per l’analisi delle urine e la coltura batterica.25 La principale preoccupazione nell’eseguire la cistocentesi in un gatto con UO è che l’ago potrebbe causare danni o rottura della parete vescicale a causa della distensione e della friabilità della parete vescicale, che potrebbe portare a uroabdomen., Il rischio di complicanze è probabilmente correlato all’estensione della malattia nella vescica urinaria e alla tecnica utilizzata.Nel presente studio, 4 gatti su 15 hanno sviluppato uroabdomen (n = 3) o emoabdomen (1). L’ovvia preoccupazione in questi pazienti è che la cistocentesi ripetuta fosse responsabile di queste complicanze. Ciò è potenzialmente supportato dal fatto che i gatti in cui il trattamento non è riuscito sono stati sottoposti a cistocentesi un numero significativamente più elevato di volte rispetto ai gatti in cui il trattamento ha avuto successo., Tuttavia, 1 gatto in cui il trattamento ha avuto successo è stato sottoposto a cistocentesi 10 volte senza complicazioni. Inoltre, non c’era alcuna prova grossolana di rottura della vescica o difetto nei 3 gatti sottoposti a necroscopia, anche se è possibile che un difetto si fosse sigillato o non fosse evidente al momento della necroscopia. È anche possibile che una combinazione di malattia murale cistica grave e diffusa e alta pressione intramurale possa aver provocato perdite di liquido o sangue attraverso la parete della vescica., Anche i gatti in cui il trattamento non è riuscito erano generalmente più malati, con azotemia più grave, concentrazioni di potassio sierico più elevate e pH venoso più basso. Questi gatti potrebbero aver avuto UO per un tempo più lungo, il che potrebbe aver portato a una malattia della parete della vescica più grave e predisposti a sviluppare complicanze.
Nel presente studio otto gatti presentavano evidenze radiografiche di effusione addominale caudale da lieve a moderata., Poiché la cistocentesi è stata eseguita prima della radiografia, non è stato possibile determinare se il versamento addominale fosse presente prima che la cistocentesi fosse eseguita o si sviluppasse solo dopo. La presenza di versamento su una radiografia addominale al momento dell’esame iniziale non sembrava riflettere la probabilità di fallimento del trattamento, in quanto l’incidenza per i gatti in cui il trattamento non è riuscito era simile all’incidenza per i gatti in cui il trattamento ha avuto successo., Dei gatti 15 considerati per l’iscrizione allo studio, nessuno è stato escluso a causa di calcoli uretrali, sebbene 7 avessero spine uretrali radiopache. Sebbene sia generalmente raccomandato che la radiografia addominale sia eseguita in gatti con UO per escludere la presenza di uroliti, la bassa incidenza complessiva di uroliti come causa di ostruzione fisica (secondo quanto riferito tra 5% e 12% 10,11) potrebbe supportare l’omissione di questo passaggio nell’applicazione di questo protocollo per ridurre ulteriormente i costi.,
Il tasso di successo complessivo nel presente studio (11/15) è stato inferiore al tasso di sopravvivenza riportato associato al trattamento standard dei gatti con UO (dal 91% al 94% 1,12). Inoltre, dato l’approccio minimalista al trattamento dettato da questo protocollo, abbiamo escluso i pazienti più malati, compresi i gatti con profonde alterazioni fisiologiche e metaboliche. Pazienti con ipotermia grave (temperatura rettale < 35.,6°C), bradicardia (frequenza cardiaca < 120 battiti/min), segni di depressione, o di grave ipercaliemia (livelli di concentrazione di potassio > 8 mmol/L) o acidemia (venosa pH < 7.1), in genere, essere ad un elevato rischio di morte, senza l’intervento di emergenza e di terapia intensiva e quindi sono stati esclusi., Esame fisico parametri utilizzati per la schermata di gatti per l’inclusione nello studio sono stati selezionati sulla base della loro capacità di predire la presenza di grave iperkaliemia,4 e nessuno dei gatti che sono stati ritenuti idonei per l’inclusione sulla base dei risultati dell’esame fisico dovuto essere esclusa in seguito, sulla base di siero concentrazione di potassio o venosa pH. La gravità dell’azotemia al momento del primo esame, non è stato utilizzato come criterio di esclusione a causa di accumulo di tossine uremiche, anche se deleteri, non è immediatamente in pericolo di vita., Come precedentemente affermato, i gatti in cui il trattamento non è riuscito avevano concentrazioni di creatinina significativamente più elevate al momento dell’esame iniziale rispetto ai gatti in cui il trattamento ha avuto successo. Sebbene non sia stata identificata una differenza significativa tra i gruppi per quanto riguarda la concentrazione del SOLE, ciò potrebbe essere dovuto al fatto che l’analizzatore utilizzato non riportava concentrazioni superiori a 140 mg/dL. Tutti e 4 i gatti in cui il trattamento non è riuscito avevano una concentrazione di SOLE > 80 mg/dL e una concentrazione di creatinina sierica > 6.,0 mg / dL al momento dell’esame iniziale. Ciò potrebbe aver riflesso una maggiore durata dell’ostruzione e un maggiore compromesso all’integrità della parete della vescica. Inoltre, questi gatti possono avere maggiori probabilità di avere diuresi post-ostruttiva, portando a una distensione più rapida della vescica dopo la cistocentesi., C’erano, tuttavia, 3 gatti in cui il trattamento è stato di successo, che era il SOLE e concentrazioni sieriche di creatinina superiori a questi valori, di cui 1 gatto che aveva ancora grave azotemia al momento della dimissione dall’ospedale (il SOLE concentrazione > 140 mg/dL e la concentrazione di creatinina sierica di 8,2 mg/dL), ma recuperato senza complicazioni e non ha avuto recidive di UO., Sfortunatamente, non c’erano abbastanza pazienti nello studio per eseguire l’analisi di regressione per determinare se valori specifici di concentrazione di creatinina SOLARE o sierica potessero essere usati per predire la probabilità di successo. Tuttavia, i clienti dovrebbero essere informati del maggior rischio di complicazioni e della probabilità più bassa di successo in pazienti con azotemia severa quando questo protocollo è usato come alternativa a eutanasia.,
Un’altra potenziale preoccupazione relativa al protocollo utilizzato nel presente studio era se i gatti avrebbero un rischio sostanziale di reostruzione, dato che la mancanza di cateterizzazione uretrale significava che non c’era un condotto sostenuto per l’uscita di ulteriori detriti, mucose o coaguli che avrebbero potuto causare il blocco uretrale. Anche se l’eutanasia fosse l’unica alternativa, una frequente ricostruzione avrebbe potuto precludere l’uso di questo protocollo., Tuttavia, i gatti in cui il trattamento ha avuto successo nel presente studio non hanno avuto episodi di riostruzione entro 3 giorni dalla dimissione dall’ospedale. Al contrario, il tasso riportato di riostruzione dopo la rimozione del catetere è del 14%.1 Dato il numero limitato di casi nel presente studio, non è possibile trarre conclusioni. Tuttavia, è possibile che in questi gatti si siano verificate meno lesioni uretrali e infiammazioni a causa della mancanza di cateterizzazione uretrale., Solo 2 gatti nel presente studio hanno avuto una recidiva entro 3 settimane dopo la dimissione dall’ospedale (anche se 2 gatti sono stati persi per il follow-up in quel momento), e non ci sono stati ulteriori episodi di UO nei 7 gatti per i quali i proprietari potevano essere contattati 1 anno dopo la dimissione. Rispetto ai tassi di recidiva riportati del 35% e del 36% dopo la gestione convenzionale,12,26 ciò suggerisce che il protocollo di trattamento utilizzato nel presente studio non è stato associato a un rischio maggiore di recidiva.
C’erano diverse limitazioni al presente studio., In particolare, la piccola dimensione del campione ha impedito una stima accurata dell’efficacia a breve e lungo termine di questo protocollo e ha reso impossibile identificare i fattori che potrebbero essere utilizzati per prevedere l’esito o identificare i gatti in cui questo protocollo non dovrebbe essere considerato. Inoltre, poiché il protocollo di trattamento ha coinvolto più componenti, non siamo stati in grado di determinare quali aspetti del trattamento (ad esempio, sedazione, analgesia, cistocentesi e ambiente a basso stress) hanno avuto un ruolo nell’avere un esito positivo.,
Infine, i risultati del presente studio supportano l’ipotesi che una parte sostanziale del processo ostruttivo nei gatti maschi con UO sia di natura funzionale (cioè, un risultato di spasmo uretrale ed edema), piuttosto che fisica (cioè, un risultato di una spina uretrale o calcoli). Il protocollo utilizzato nel presente studio potrebbe consentire il trattamento dell’UO a un costo ridotto, rispetto alla gestione convenzionale, fungendo così da alternativa all’eutanasia a causa di vincoli finanziari., Tuttavia, non è stato effettuato alcun confronto diretto con la gestione convenzionale, quindi questo protocollo non può essere raccomandato come alternativa alla gestione convenzionale in questo momento. Ulteriori indagini, compreso un confronto prospettico, sono giustificate per determinare l’uso ottimale di questo protocollo.