Polmonite grave negli anziani: rischi, trattamento e prevenzione
Trattamento
L’eziologia della polmonite non può essere prevista sulla base di dati clinici, di laboratorio o radiografici standard. Le presentazioni cliniche ” classiche “come il segno di fessura sporgente di Klebsiella pneumoniae, l’iponatriemia associata all’infezione da Legionella e la presentazione” atipica ” della polmonite indotta da Micoplasma non sono né sensibili né abbastanza specifiche da consentire la diagnosi di un patogeno microbico incitante., Recentemente l’American Thoracic Society ha pubblicato linee guida pratiche per la gestione della polmonite acquisita in comunità e acquisita in ospedale. Queste linee guida suggeriscono la valutazione, la terapia e il work-up dei pazienti affetti da polmonite in base ai fattori di rischio specifici del paziente, all’età e al sito di trattamento.
Per pazienti ambulatoriali anziani (> 60 anni), i probabili organismi causali sono S pneumoniae, virus respiratori e Haemophilus influenzae (specialmente nei fumatori)., Bacilli aerobici gram-negativi tra cui P aeruginosa sono sempre più comuni come causa di polmonite nella comunità. S aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella specie, Mycobacterium tuberculosis, e i funghi endemici devono essere considerati, soprattutto in ospiti compromessi., Sulla base di questo probabile spettro di patogeni incitanti si raccomandano i seguenti regimi antibiotici: una cefalosporina di seconda generazione, o un inibitore beta-lattamico/beta-lattamasi, o trimetoprim-sulfametossazolo, con o senza l’aggiunta di un antibiotico macrolide o chinolonico per coprire i cosiddetti patogeni atipici (Tabella I).
Rapporti recenti suggeriscono che oltre il 50% della polmonite acquisita in comunità si verifica in individui con difese dell’ospite compromesse. Circa il 10% di tutti i casi di AIDS si manifesta negli anziani., Pertanto anche la polmonite da Pneumocystis carinii (PCP) deve essere inclusa nel differenziale clinico.
Negli anziani più gravemente malati, i pazienti che richiedono il ricovero in ospedale e hanno una significativa malattia medica comorbida, le infezioni sono spesso polimicrobiche e gli agenti patogeni incitanti comuni includono S pneumoniae, H influenzae, bacilli gram-negativi aerobici, specie di Legionella e S aureus. La chlamydia pneumoniae con M pneumoniae è stata sempre più identificata come causale nei pazienti ospedalizzati anziani con polmonite (Fig. 2)., La terapia raccomandata in questa popolazione di pazienti consiste in una cefalosporina di seconda o terza generazione o in un inibitore beta-lattamico/beta-lattamasi, sempre con o senza l’aggiunta di un antibiotico macrolide o chinolonico (Tabella II).
Diagnosi microbiologica di polmonite acquisita in comunità nel 71% dei casi con un’eziologia documentata dalla coltura dell’espettorato. Adattato da Neill AM, Martin IR, Weir R, et al: Polmonite acquisita in comunità: eziologia e utilità dei criteri di gravità al momento dell’ammissione. Thorax 51:1010-1016, 1996.,
Se il paziente ha una grave polmonite acquisita in comunità (Tabella III), S pneumoniae, specie di Legionella, bacilli aerobici gram-negativi (in particolare P aeruginosa nell’ambito della malattia polmonare cronica) e M pneumoniae (Fig. 3) sono probabilmente incitanti agenti patogeni. La terapia deve includere un macrolide o chinolone e una cefalosporina di terza generazione con attività anti-pseudomonal o un altro agente anti-pseudomonal, come imipenem/cilastatina, meropenem o ciprofloxacina (Tabella IV)., L’incidenza di polmonite acquisita in comunità grave indotta da P aeruginosa è stata pari al 10%, ma probabilmente si verifica principalmente in pazienti con malattia polmonare strutturale come bronchiectasie.
Patogeni in pazienti con grave polmonite acquisita in comunità.