Postmenopausal Deep Infiltrating Endometriosis of the Colon: Rare Location and Novel Medical Therapy
Abstract
Segnaliamo un caso non comune di endometriosi infiltrante profonda del colon che si presenta come anemia da carenza di ferro nove anni dopo l’isterectomia con salpingo-ooforectomia bilaterale. L’impianto endometriale è stato trovato alla flessione epatica, una posizione estremamente rara per l’invasione dell’endometriosi senza casi segnalati distintamente in letteratura., Inoltre, la presentazione dell’endometriosi gastrointestinale come anemia da carenza di ferro non è ben documentata in letteratura. Invece di un intervento chirurgico, abbiamo prescritto un nuovo approccio terapeutico medico utilizzando l’estrogeno-bazedoxifene coniugato per antagonizzare gli effetti proliferativi degli estrogeni sul tessuto endometriale. Dopo cinque mesi di terapia e colonscopia ripetuta, nessuna evidenza di tessuto endometriale è rimasta nella flessione epatica.
1. Introduzione
L’endometriosi è un disturbo comune nelle donne in età riproduttiva che si verificano nell ‘ 8-10% ., Tuttavia, l’endometriosi non è stata studiata in modo significativo nelle donne in postmenopausa. Lo sviluppo dell’endometriosi dopo la menopausa è un fenomeno raro ed è stato spesso riportato nell’ambito della terapia ormonale sostitutiva (HRT) e del trattamento con tamoxifene . Mentre l’endometriosi postmenopausale è rara, l’endometriosi infiltrante profonda che coinvolge il colon nelle donne in postmenopausa è stata notata solo nella letteratura del caso., Descriviamo un caso di una donna in postmenopausa che presenta anemia da carenza di ferro a causa di infiltrazione endometriale del colon e un nuovo approccio terapeutico.
2. Case Report
Una donna caucasica di 60 anni è stata indirizzata al dipartimento di gastroenterologia a causa di tre anni di anemia da carenza di ferro persistente (IDA) resistente alla supplementazione orale di ferro con sangue riportato dal paziente nelle feci., La sua storia è stata significativa per l’endometriosi nei primi anni riproduttivi e fibromi uterini trattati da isterectomia con salpingo-ooforectomia bilaterale nove anni prima della sua presentazione attuale. Le è stata somministrata una terapia orale con estradiolo come parte della terapia ormonale sostitutiva (HRT). Ha subito un’esofagogastroduodenoscopia (EGD) che era di risultato normale e una colonscopia che ha rivelato diverticolosi moderatamente grave e una lesione ulcerata nodulare alla flessione epatica (Figura 1) che è stata parzialmente rimossa dalla cauterizzazione del rullante caldo (Figura 2)., Questa non era una resezione completa e ha permesso un migliore campionamento del tessuto. Il nodulo è apparso più profondo di quello che potrebbe essere visualizzato dall’endoscopia ed è stato sottoposto a biopsia più volte. L’inchiostro indiano è stato usato per tatuare la posizione del nodulo per un esame di follow-up.
L’analisi istologica delle biopsie ha rilevato endometriosi murale e tessuto adenomatoso all’interno del tessuto endometriale e della mucosa circostante (Figura 3). Il tessuto endometriale infiltrato l’intero spessore del campione bioptico, che si estendeva attraverso la sottomucosa., La presenza di tessuto endometriale attraverso la profondità della biopsia, che si estende nella mucosa, è indicativa della penetrazione completa dello spessore della parete del colon. Sebbene la paziente non abbia riscontrato altri sintomi di endometriosi, l’endometriosi infiltrante profonda era una probabile spiegazione per la sua IDA. La ginecologia è stata consultata e la terapia con estradiolo del paziente è stata interrotta. Dato che il soggetto aveva pochi sintomi fisici della sua malattia ma aveva precedentemente sofferto di sintomi vasomotori della menopausa, il trattamento medico era un approccio appropriato per la sua condizione., Un corso di estrogeno coniugato-bazedoxifene (CE/BZA) (Duavee: 0.45–20 mg, Pfizer, New York, NY) è stato selezionato invece di un intervento chirurgico. CE / BZA è comunemente usato nelle donne con un utero che desiderano la terapia ormonale sostitutiva, in quanto impedisce agli estrogeni di stimolare i tessuti endometriali utilizzando il modulatore selettivo del recettore degli estrogeni, bazedoxifene.,
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Circa tre mesi dopo la sua visita originale al reparto di gastroenterologia e la consultazione con ematologia, il paziente ha ricevuto due infusioni di ferro per via endovenosa a una settimana di distanza in concomitanza con il corso di terapia CE / BZA. La colonscopia di follow-up, otto mesi dopo la colonscopia iniziale e cinque mesi di terapia CE / BZA, ha dimostrato cicatrici dalla procedura iniziale e nessun nodulo residuo alla flessione epatica (Figura 4)., Le biopsie prelevate hanno identificato frammenti di adenoma tubulare senza alcuna evidenza di endometriosi residua che suggerisce una regressione completa. I laboratori di follow-up hanno rivelato la normalizzazione degli studi sul ferro, l’anemia e la microcitosi. L’infusione di ferro e la regressione completa del tessuto endometriale e l’inversione della minore perdita di sangue da ulcerazione associata sono la spiegazione presuntiva per la risoluzione dell’anemia da carenza di ferro di questo paziente.,
3. Discussione
L’endometriosi profonda (chiamata anche endometriosi infiltrante profonda) è una forma di endometriosi che invade qualsiasi struttura vitale come intestino, ureteri o vescica . Coinvolgimento intestinale di endometriosi è stato stimato esistere tra 3.,8% e 37% di pazienti con una diagnosi di endometriosi . I siti più comuni di endometriosi intestinale sono retto, ileo, appendice e cieco da più a meno prevalente, mentre alcuni casi di coinvolgimento gastrico e trasversale del colon sono stati segnalati . L’endometriosi è spesso difficile da diagnosticare a causa della natura generalizzata dei sintomi: dolore pelvico, dismenorrea, dispareunia e disuria/dischezia ., I sintomi associati all’endometriosi intestinale sono dolore addominale alleviato con defezione, cambiamento di frequenza o aspetto delle feci e sanguinamento rettale anormale, ma la maggior parte di questi sintomi sono visibili solo nei casi di coinvolgimento della mucosa . Inoltre, è difficile diagnosticare l’endometriosi intestinale anche con la colonscopia poiché la maggior parte dei casi non si infiltrano oltre la sierosa e pochissimi infiltrano la mucosa ., Con una vasta gamma di presentazioni e il decorso della malattia spesso asintomatico, fino a quando non è progredito in modo significativo, l’endometriosi infiltrante profonda è una malattia complicata da diagnosticare e trattare.
Il trattamento dell’endometriosi si è concentrato principalmente sull’alleviamento dei sintomi e sul ripristino della fertilità nelle donne in età riproduttiva , ma fino a questo punto non esiste una terapia curativa. Ad oggi, la ricerca si è concentrata principalmente sul trattamento chirurgico dell’endometriosi profonda con meno risorse dedicate alla comprensione della gestione medica della malattia., In particolare, la ricerca in endometriosi postmenopausale ha preteso di indicare la necessità di resezione a causa del rischio di malignità . Tuttavia, la recidiva della malattia è possibile anche con l’intervento chirurgico e vi è il rischio di complicanze significative a causa della resezione chirurgica, specialmente nell’endometriosi intestinale . C’è stato un aumento della resezione intestinale invasiva per il trattamento dell’endometriosi colorettale negli ultimi anni e alcuni autori hanno iniziato a mettere in discussione l’efficacia di tale pratica a favore di interventi meno invasivi come l’ablazione o la gestione medica ., L’escissione completa dell’endometriosi dell’intestino, più dell’ablazione, ha dimostrato di ridurre alcuni sintomi come la dispareunia, ma i sintomi generali sono diminuiti quasi identicamente con l’ablazione o l’escissione . La difficoltà di eliminare completamente l’endometriosi dell’intestino e ridurre permanentemente i sintomi è l’associazione preferenziale del tessuto endometriosi con il sistema nervoso enterico, che rappresenta anche l’insieme dei sintomi osservati nell’endometriosi infiltrante profonda dell’intestino ., Inoltre, i macronoduli dell’endometriosi possono essere facilmente visibili durante l’intervento chirurgico, ma i micronoduli sono identificati in istologia rendendo improbabile l’escissione completa dell’endometriosi . Come discusso qui, molti fattori complicanti sono associati all’intervento chirurgico nell’endometriosi infiltrante profonda in una popolazione in postmenopausa. Un approccio più orientato al paziente valuta fattori specifici del paziente come in questo caso, dimostrando un metodo meno invasivo, cioè l’ablazione seguita da terapia CE/BZA in questo caso.,
La gestione medica dell’endometriosi e in particolare dell’endometriosi postmenopausale si sta evolvendo. I meccanismi attualmente postulati dell’endometriosi premenopausa includono le mestruazioni retrograde, la metaplasia celomica, le deficienze immunitarie e i resti mulleriani, ma questi non rappresentano adeguatamente tutti i casi nelle donne in età riproduttiva . L’endometriosi postmenopausale non può completamente essere spiegata dai meccanismi postulati, ma gli alti livelli di produzione ectopica dell’estrogeno dal tessuto nonovarian possono attivare il tessuto endometriale ., L’aromatasi ha dimostrato di avere un ruolo nella patogenesi dell’endometriosi ed è stata a lungo un obiettivo proposto per il trattamento . Sono stati riportati pochi casi di trattamento dell’endometriosi postmenopausale con inibitori dell’aromatasi (AI); tuttavia suggeriscono che una significativa riduzione dei sintomi è possibile con l’AIs . Un caso rileva anche gli effetti positivi dell’AIs sull’endometriosi addominale e suggerisce un ruolo potenziale per l’AIs nel trattamento dell’endometriosi infiltrante profonda in postmenopausa ., Sebbene ci siano articoli che dimostrano l’utilità dell’AIs nell’endometriosi postmenopausale, manca la ricerca empirica.
CE/BZA è stato approvato nel 2013 per il trattamento dei sintomi vasomotori associati alla menopausa e per il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale mediante una terapia sostitutiva non ormonale / meccanismo di terapia ormonale della menopausa . CE / BZA è una combinazione di estrogeni coniugati e bazedoxifene, un modulatore selettivo del recettore dell’estrogeno (SERM) che induce la degradazione dei recettori degli estrogeni nel tessuto mammario e endometriale ., Gli studi clinici originali hanno convalidato l’efficacia di CE/BZA nella riduzione dei sintomi vasomotori della menopausa e nella protezione contro l’osteoporosi, dimostrando al contempo gli effetti protettivi di bazedoxifene sul tessuto mammario e endometriale in presenza di estrogeni . La ricerca ha anche dimostrato che CE / BZA può causare la regressione dell’endometriosi in un modello murino ., È stato da questo meccanismo ipotizzato che CE / BZA sarebbe un’opzione ideale per la gestione medica in questo paziente postmenopausale inducendo così la regressione del tessuto endometriale fornendo gli effetti ossei protettivi degli estrogeni e prevenendo i sintomi vasomotori della menopausa.,
In conclusione, questo caso evidenzia una presentazione insolita di anemia da carenza di ferro a causa di una rara posizione del colon di endometriosi infiltrante profonda in una donna in postmenopausa trattata con successo medicalmente con un approccio nuovo e meno invasivo (CE / BZA) che fornisce meccanismi sia per il controllo dei sintomi che per la regressione della malattia.
Consenso
Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente discusso in questo caso clinico.