PulmCrit (EMCrit) (Italiano)

Novembre 16, 2020 admin 0 Comments

Introduzione con due casi

Caso #1

Il primo caso di uso di steroidi per l’ipoglicemia refrattaria a Genius General si è verificato diversi anni fa. Un paziente ha sviluppato numerosi episodi di ipoglicemia che richiedono grandi volumi di destrosio IV. Negli sforzi per evitare l’ipoglicemia ricorrente, è stato somministrato 125 mg di metilprednisolone. L’ipoglicemia si è risolta immediatamente, ma il paziente ha successivamente sviluppato iperglicemia moderata nell’intervallo 300-400 mg/dL (senza chetoacidosi diabetica)., Il paziente ha fatto bene clinicamente. Tuttavia, questo caso ha suggerito che lo steroide con un’emivita più breve (ad esempio idrocortisone IV) potrebbe essere preferibile per facilitare la titolazione ed evitare l’iperglicemia prolungata.

Caso #2

Una donna di 60 anni con diabete di tipo II è stata portata in ospedale a seguito di un tentativo di suicidio con insulina glargine. Prima dell’arrivo, il paziente era cosciente e trattato con carboidrati orali. Inizialmente ha ricevuto destrosio IV aggressivo (diverse fiale di D50W più un’infusione di D10W a 200 ml/ora). Tuttavia, il suo glucosio è rimasto inferiore a 30 mg / dL., Fortunatamente, è rimasta solo lievemente sintomatica con un glucosio nell’intervallo 20-30 mg / dL (forse a causa di un adeguato glucosio intracellulare).

Sulla base del fallimento del destrosio IV, è stato avviato 100 mg di idrocortisone IV Q6hr. Subito dopo aver iniziato lo steroide, il suo glucosio è salito a un livello sicuro. L’infusione di D10W è stata ridotta da 200 ml/ora a 100 ml/ora. Nei due giorni successivi, le infusioni di steroidi e D10W sono state gradualmente svezzate. Il suo recupero è stato insignificante, senza recidiva di ipoglicemia.,

Ha ricevuto una dose di glucagone per via endovenosa insieme alla prima dose di idrocortisone. Questo potrebbe confondere un po ‘ le acque. Tuttavia, data la breve durata del glucagone (in genere della durata di 15-20 minuti), è estremamente dubbio che una singola dose possa spiegare il suo miglioramento prolungato.

Trattamento da manuale per l’avvelenamento da insulina

Il sovradosaggio di insulina grave di solito si verifica come tentativo di suicidio, ma può anche derivare da un errore di farmaco. La terapia convenzionale si concentra sulla somministrazione di tonnellate di glucosio per via endovenosa., Questo generalmente funziona, ma può diventare disordinato:

Nei casi più gravi, è necessario il posizionamento della linea centrale per somministrare l’infusione D20W o D50W.
Può verificarsi ipoglicemia rivoluzionaria, con rischio di convulsioni e lesioni cerebrali.
L’infusione di grandi volumi e gli effetti dell’insulina possono causare sovraccarico di volume e squilibrio elettrolitico (ad esempio ipopotassiemia, iponatriemia, ipomagnesiemia, ipofosfatemia).
Può verificarsi una lesione epatica, poiché gli epatociti sono sovraccaricati dall’afflusso di glucosio (Warriner 2012).,

Alcuni casi hanno descritto l’asportazione chirurgica della pelle intorno al sito di iniezione di glargine per ridurre la durata dell’ipoglicemia. Sebbene potenzialmente efficace, ciò richiede una procedura chirurgica emergente per rimuovere il tessuto normale.

Teoria alla base della terapia steroidea

Fisiologia di base

Iniziamo considerando un paziente con BPCO con controllo glicemico borderline che viene trattato con prednisone. Prednisone provoca insulino-resistenza e iperglicemia, che a sua volta richiede insulina., Nel complesso, l’insulina deve essere bilanciata con steroidi:

Questo equilibrio è noto tra chiunque prescriva steroidi. Gli endocrinologi fanno un ulteriore passo avanti, esplorando come bilanciare steroidi e insulina in modo più preciso. Ad esempio, la farmacocinetica del prednisone è simile alla farmacocinetica dell’insulina NPH, tale che somministrare entrambi contemporaneamente potrebbe essere una strategia ragionevole per mantenere l’equilibrio (Grommesh 2016).,

L’uso di steroidi come antidoto all’avvelenamento da insulina comporta l’utilizzo della stessa fisiologia esatta al contrario:

Farmacocinetica

Sebbene qualsiasi steroide funzioni per questo scenario, uno steroide IV a breve durata d’azione ha la migliore farmacocinetica (ad esempio idrocortisone IV). Questo agisce rapidamente, con un effetto biologico di circa 8-12 ore. Una dose iniziale ragionevole potrebbe essere di ~ 100 mg per via endovenosa, con successiva titolazione della dose e dell’intervallo in base all’andamento del glucosio (ad esempio, lo steroide deve essere svezzato quando il sovradosaggio di insulina si risolve).,

I pazienti occasionali presenti con ipoglicemia, migliorano e quindi rifiutano l’ammissione all’ospedale. I pazienti suicidi possono essere trattenuti contro la loro volontà, ma i pazienti con sovradosaggio involontario di insulina possono lasciare contro consiglio medico. Per un paziente con ipoglicemia moderata che lascia contro consiglio medico, uno steroide ad azione prolungata potrebbe essere utile (ad esempio una singola dose di desametasone ridurrebbe la sensibilità all’insulina per più di un giorno).

Stima del rischio-beneficio

Rischi di steroidi a basso dosaggio

Lo steroide a basso dosaggio è generalmente una terapia abbastanza sicura (ad es., 100 mg di idrocortisone q6hr, che equivale a 100 mg di prednisone al giorno). L”effetto collaterale più comune di steroidi è l” iperglicemia, che non è un problema qui. Il rischio di aumento dell’infezione a questo intervallo di dosaggio è inesistente o minimo, in particolare per il trattamento che dura solo un paio di giorni. L’effetto collaterale più significativo potrebbe essere il delirio, che rimane raro.

In particolare tra i pazienti con diabete di tipo I, l’uso eccessivamente aggressivo di steroidi potrebbe teoricamente precipitare la chetoacidosi diabetica (ribaltando troppo l’equilibrio)., Ciò potrebbe essere evitato utilizzando le seguenti misure:

DKA dovrebbe verificarsi se una dose sufficientemente elevata di steroidi è stato utilizzato in modo tale che destrosio per via endovenosa potrebbe essere interrotto del tutto (suggerendo assenza di attività biologica dell’insulina). Al fine di evitare la DKA, la monoterapia steroidea non è raccomandata. L”obiettivo di steroidi non è quello di evitare IV glucosio del tutto, ma piuttosto per ridurre la quantità di glucosio IV che è necessario per una quantità gestibile., Ad esempio, lo steroide potrebbe consentire di ridurre la dose di glucosio IV a ~100 ml/ora di D10W, una quantità che può essere facilmente somministrata tramite IV periferica senza molto rischio di sovraccarico di volume.
Tra i pazienti con diabete di tipo I, il trattamento con insulina deve essere ripreso non appena il sovradosaggio di insulina si risolve (questo è vero indipendentemente dall’uso di steroidi).

Beneficio dello steroide a basso dosaggio

Poiché lo steroide causa la resistenza all’insulina, ha la capacità di funzionare come un vero antidoto. Lo steroide ha il più grande beneficio potenziale per i pazienti che rispondono male al glucosio IV (per esempio, con ipoglicemia refrattaria o il requisito di enormi quantità di glucosio). Per tali pazienti, offerte steroidi:

Evitare la necessità di posizionare una linea centrale per infondere D20W o D50W.
Evitare il sovraccarico di liquidi a causa dell’infusione di destrosio di grandi volumi.
Evitare ripetuti episodi ipoglicemici che possono causare convulsioni e lesioni cerebrali.

Una quantità significativa di letteratura supporta l’uso di octreotide per l’ipoglicemia indotta da sulfonilurea., Anche se octreotide è chiaramente un agente di prima linea in questa situazione, steroide potrebbe essere utilizzato se octreotide non è disponibile. Uno dei vantaggi di steroidi è che è universalmente disponibile e rapidamente accessibile in qualsiasi centro medico.

Revisione della letteratura

C’è solo un rapporto di uso di steroidi per avvelenamento da insulina (Tariq 2018). Questi autori descrivono una donna che ha presentato dopo overdose di quasi 10.000 unità di insulina glargine. Nonostante l’ammissione in terapia intensiva e il destrosio IV insieme a glucagone e octreotide, ha continuato ad avere episodi di ipoglicemia (1)., Lo steroide è stato iniziato il giorno # 2 di ICU e sembrava correlare con il miglioramento:

Come molti soggetti di tossicologia, l’avvelenamento da insulina refrattaria è straordinariamente raro. La maggior parte dei casi di sovradosaggio da insulina risponde bene al trattamento convenzionale con destrosio per via endovenosa. Pertanto, è improbabile che una forte base di prove per lo steroide nell’avvelenamento da insulina refrattaria emergerà nell’immediato futuro.

Quadro concettuale

Di seguito è riportato un concetto generale di come affrontare l’avvelenamento da insulina., Non v”è quasi alcuna prova diretta a sostegno di questo, quindi è solo un” idea generale di come questo potrebbe essere affrontato. Questo ovviamente dovrà essere regolato su base paziente per paziente. Ciò nonostante, questo quadro può essere utile se si sta ammettendo più pazienti contemporaneamente e hanno bisogno di un piano rapido (2).

L’avvelenamento da insulina grave è una rara presentazione tossicologica in seguito a tentativo di suicidio o errore di dosaggio dell’insulina.,
La maggior parte dei casi di avvelenamento da insulina risponderà alla terapia convenzionale con destrosio IV, ma i casi gravi possono essere refrattari.
Steroide riduce la sensibilità all’insulina. La necessità di bilanciare la dose di steroidi rispetto alla dose di insulina è ampiamente riconosciuta quando si somministrano steroidi ad alte dosi.
L’idrocortisone IV può essere un utile antidoto per l’avvelenamento da insulina grave che è refrattario al destrosio IV o che richiede quantità ingombranti di destrosio IV.,
L’obiettivo di steroidi in questo contesto non è quello di evitare IV destrosio interamente, ma semplicemente per ridurre la quantità di destrosio che è necessario per una quantità gestibile.

Note

Octreotide è occasionalmente usato in caso di sovradosaggio di glargine. Il concetto è che l’iperglicemia causata dalla somministrazione di destrosio IV può stimolare il rilascio di insulina endogena, aumentando il rischio di ipoglicemia di rimbalzo. Octreotide ha lo scopo di alterare il rilascio di insulina endogena. Se questo funziona è discutibile. In questo caso, non lo ha fatto.,
Come direbbe Louis Pasteur, il caso favorisce la mente preparata. Trovo utile creare algoritmi di trattamento in una tranquilla domenica pomeriggio con una tazza di caffè. Alcuni anni dopo, quando incontro questa situazione nel bel mezzo di una terapia intensiva molto impegnata con più pazienti che si schiantano, ho un modello per lavorare fuori. Questo mi scarica cognitivamente, consentendo la stabilizzazione di più pazienti contemporaneamente. Una volta che le cose si sono sistemate, posso rivalutare il paziente e apportare modifiche.,

Image Credits: Altalena

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Josh è il creatore di PulmCrit.org. È professore associato di Polmonare e Critica di Cura in Medicina presso l’Università del Vermont.,