Quando e in chi deve essere eseguita la perfusione miocardica da stress

Descrizione generale di procedura, attrezzature, tecnica

La perfusione miocardica da stress è una procedura di cardiologia nucleare ampiamente utilizzata per valutare i pazienti con malattia coronarica nota o sospetta. Questa tecnica misura la perfusione miocardica durante lo stress e spesso a riposo, dopo l’iniezione di una piccola quantità di un radiofarmaco che viene estratto dalle cellule miocardiche in proporzione al flusso sanguigno miocardico.,

Dopo l’iniezione del radiofarmaco, le immagini vengono ottenute utilizzando una telecamera nucleare utilizzando una tecnica chiamata tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT) o tomografia a emissione di positroni (PET). Le immagini acquisite vengono quindi valutate per determinare se la perfusione miocardica durante lo stress è normale o anormale e, se necessario, se vi è qualche cambiamento nella perfusione dallo stress al riposo.

L’analisi di queste immagini fornisce importanti informazioni prognostiche e diagnostiche e determina con precisione l’estensione e la posizione dell’ischemia miocardica e/o dell’infarto., Lo studio fornisce anche dati sulla dimensione e la funzione ventricolare sinistra, compresa la frazione di eiezione ventricolare sinistra.

Modalità di stress utilizzate

La modalità di stress preferita è l’esercizio. I pazienti subiscono lo sforzo di esercizio facendo uso dei protocolli standard della pedana mobile (per esempio, protocollo di Bruce), che comprende il monitoraggio dell’elettrocardiogramma (ECG), dell’emodinamica e dei sintomi del paziente. L’obiettivo è quello di eseguire un test sintomo limitato; cioè, per tentare di riprodurre i sintomi che erano responsabili per l’ordinazione del test.,

Se il test viene eseguito su pazienti senza CAD noto, ai fini della diagnosi di CAD, la migliore sensibilità si ottiene se il paziente raggiunge almeno l ‘ 85% della frequenza cardiaca massima prevista dall’età. Il radiofarmaco viene iniettato al picco di stress e il paziente viene ripreso poco dopo.

Se un paziente non può esercitare a causa di limitazioni come disturbi muscoloscheletrici o malattie non cardiache, o se il paziente ha un blocco di branca sinistra sull’ECG, allora lo stress farmacologico può essere usato al posto dell’esercizio., I fattori di stress farmacologici preferiti per l’imaging di perfusione miocardica sono i vasodilatatori coronarici dipiridamolo, adenosina e regadenoson. A causa del meccanismo d’azione di questi vasodilatatori, in alcuni casi, in particolare i pazienti con broncospasmo attivo, la dobutamina può essere utilizzata al posto dei vasodilatatori.

Indicazioni e selezione del paziente

Le indicazioni primarie per l’imaging della perfusione miocardica da stress sono: (1) per scopi diagnostici in pazienti con sospetta CAD; e (2) per scopi prognostici in pazienti con CAD noto o sintomi suggestivi di CAD., Il punto di forza principale della tecnica è la sua capacità di fornire potenti informazioni prognostiche in una vasta gamma di popolazioni di pazienti, compresi i pazienti con CAD noto, ad alto rischio di CAD, infarto post-miocardico, diabete, età avanzata, obesità e donne.,

La maggior parte dei pazienti appropriati per cui questo test devono essere considerati includono: (1) i pazienti a medio-alto rischio per CAD che stanno avendo sintomi suggestivi di CAD; (2) i pazienti con CAD che sono nuovi o sintomi ricorrenti, che può essere dovuta a ischemia miocardica; (3) pazienti con precedente rivascolarizzazione che hanno sintomi ricorrenti; e (4) i pazienti che hanno avuto infarto del miocardio recente, che non si sono sottoposti a un inizio di cateterismo cardiaco e riperfusione strategia di trattamento.,

Anche pazienti selezionati a basso rischio possono essere candidati a questo studio, in particolare se non possono esercitare o se l’ECG non è interpretabile (blocco di branca sinistra, stimolazione ventricolare, gravi anomalie del segmento ST al basale), poiché in questi casi è necessario uno stress farmacologico e deve essere necessariamente eseguito in combinazione con l’imaging cardiaco. Questo studio può essere indicato per la stratificazione del rischio preoperatorio prima della chirurgia non cardiaca ad alto rischio, se i risultati dello studio avranno un impatto sulla gestione perioperatoria del paziente.,

I criteri più dettagliati disponibili per selezionare i pazienti per questa procedura sono i “Criteri di utilizzo appropriati per l’imaging del radionuclide cardiaco” pubblicati dall’American College of Cardiology e da altre società di cardiologia o imaging.,

Controindicazioni

le Principali controindicazioni stress imaging di perfusione miocardica includono: sindromi coronariche acute prima del medico di stabilizzazione, stenosi aortica critica, nota o sospetta di alta qualità principale sinistro stenosi dell’arteria coronaria, incontrollata, aritmie, insufficienza cardiaca congestizia scompensata, acuto dissezione aortica, miocardite acuta, o qualsiasi grave noncardiac malattia medica che può precludere lo stress.

Dettagli su come viene eseguita la procedura

L’imaging di perfusione miocardica è composto da due parti: lo stress test e la componente di imaging., Lo stress test viene eseguito con esercizio fisico o stress farmacologico (dipiridamolo, adenosina, regadenoson o dobutamina), con monitoraggio elettrocardiografico continuo.

L’esercizio fisico è il fattore di stress di scelta, a meno che il paziente non sia in grado di eseguire un test limitato ai sintomi. L’esercizio viene eseguito in un 5 a 60 minuti dopo il completamento dello stress.

A seconda del protocollo utilizzato, spesso si ottengono anche immagini di perfusione miocardica a riposo; queste possono essere ottenute prima o dopo l’imaging da stress o in un giorno separato., Nel tentativo di ridurre l’esposizione alle radiazioni, se un paziente ha un normale stress test e una normale imaging, il medico interpretante può decidere che le immagini a riposo potrebbero non essere necessarie.

Preparazione del paziente:

• NPO per 4 ore prima del test.

• Nessun prodotto a base di caffeina per un minimo di 12, e preferibilmente per 24 ore, prima del test.

• Abbigliamento comodo.

• A seconda dell’indicazione per il test e della storia del paziente, alcuni farmaci possono essere interrotti prima del test., Per i pazienti senza una storia di CAD noto, si raccomanda generalmente di titolare i beta-bloccanti per 24-48 ore prima del test. Nel caso in cui il test farmacologico è richiesto, farmaci contenenti caffeina, inibitori della fosfodiesterasi, o agonisti del recettore dell’adenosina o antagonisti sono di solito tenuti; questi includono aminofillina, teofillina, analgesici contenenti caffeina, e farmaci contenenti dipiridamolo.

• Le donne in età fertile di solito richiedono un test di gravidanza prima dell’esame.,

Al termine del test, non è richiesta alcuna cura postprocedura specifica. Il paziente deve riprendere i soliti farmaci.

Interpretazione dei risultati

A seconda dell’impostazione in cui viene eseguito lo stress test, lo stress test e l’imaging della perfusione miocardica possono essere interpretati separatamente, sebbene sia essenziale che le informazioni provenienti da entrambe le parti dello studio siano integrate nella valutazione e nella gestione del paziente., I dati ottenuti dallo stress test che forniscono informazioni diagnostiche e prognostiche includono la durata dell’esercizio, il livello massimo di esercizio (di solito riportato in METs), la frequenza cardiaca e la risposta alla pressione sanguigna, lo sviluppo dei sintomi e i cambiamenti elettrocardiografici in risposta allo stress, in particolare depressioni e aumenti del segmento St.

Ulteriori informazioni prognostiche possono essere fornite calcolando il punteggio del tapis roulant Duke, che si basa sulla durata dell’esercizio, sulle variazioni massime del segmento ST e sulla presenza di sintomi anginosi., Ad alto rischio, i risultati per l’esercizio di stress test includono lo sviluppo di SAN elevazioni durante l’esercizio, lo sviluppo di cardiopatia ischemica ECG modifiche o angina, a bassi livelli di esercizio fisico, una diminuzione della pressione sanguigna >10 mm Hg durante l’esercizio, persistente ischemica ECG modifiche o angina durante il postexercise fase di recupero, lo sviluppo di edema polmonare, o un punteggio Duke -11 o inferiore.

L’interpretazione delle immagini di perfusione si basa sull’identificazione di regioni di ridotta captazione dei radiotraccianti nel miocardio., Questi difetti sono classificati come “reversibili” se sono presenti sulle immagini di stress, ma non sulle immagini di riposo, o “fissi” se sono presenti sia sulle immagini di stress che di riposo.

I difetti reversibili sono coerenti con la presenza di ischemia, mentre i difetti fissi sono coerenti con la presenza di tessuto cicatriziale. I difetti “parzialmente reversibili” rappresentano la presenza sia di tessuto cicatriziale che di tessuto ischemico vitale in un’area del cuore.,

L’interpretazione delle immagini di perfusione miocardica è aiutata dall’uso di una varietà di programmi software disponibili in commercio che quantificano la gravità e l’entità dei difetti di perfusione. La quantificazione delle dimensioni e della gravità dei difetti di perfusione fornisce importanti informazioni prognostiche come descritto di seguito.

Se viene eseguito il gating ECG dello studio di perfusione, è possibile ottenere informazioni riguardanti la frazione di eiezione e il movimento della parete segmentale., I risultati ad alto rischio dell’imaging di perfusione miocardica includono la presenza di grandi difetti di perfusione e/o difetti di perfusione che coinvolgono più territori vascolari, un aumento dell’assorbimento di radiotracciante nel polmone rispetto al cuore (rapporto polmone/cuore), dilatazione ischemica transitoria (TID) del ventricolo sinistro, visualizzazione solo stress del ventricolo destro e disfunzione ventricolare sinistra indotta da stress. Questi risultati ad alto rischio sono generalmente associati alla presenza di malattia principale grave, multivasale o sinistra.,

Caratteristiche prestazionali della procedura (si applica solo alle procedure diagnostiche)

In una recente meta-analisi di 114 studi SPECT e 14 studi PET, la sensibilità per la rilevazione della malattia coronarica era dell ‘88% per SPECT e dell’ 84% per PET. La specificità era del 61% e dell ‘ 81% rispettivamente per SPECT e PET.

La maggiore specificità del PET deriva dalla sua maggiore capacità di evitare artefatti a causa della maggiore energia dei fotoni gamma fotografati dalle telecamere PET, dall’uso del rilevamento delle coincidenze e dalla correzione dell’attenuazione., Il valore predittivo negativo per l’imaging della perfusione miocardica si avvicina al 99%. La sensibilità e la specificità di imaging perfusione miocardica è simile per i vari protocolli di stress (cioè, esercizio fisico, adenosina, dipiridamolo, regadenoson, dobutamina).

Come notato sopra, l’imaging di perfusione miocardica fornisce non solo informazioni diagnostiche (un paziente ha/non ha una malattia coronarica), ma fornisce importanti informazioni prognostiche basate sulla gravità e l’estensione dei difetti di perfusione e sulla presenza di risultati ad alto rischio., Nei pazienti con studi normali, il tasso annuo complessivo di infarto miocardico o morte cardiaca è <1%.

Anche in pazienti con piccoli difetti di perfusione, il rischio di eventi cardiaci è di circa l ‘ 1%. È importante riconoscere, tuttavia, che i pazienti con una storia di malattia coronarica o diabete sono ancora a rischio più elevato, anche se hanno un normale stress test.

Con l’aumentare delle dimensioni e della gravità dei difetti di perfusione, aumenta il rischio di infarto miocardico o morte cardiaca., I pazienti con studi di perfusione miocardica moderatamente anormali possono avere un tasso annuale di eventi cardiaci del 2% al 4% e quelli con scansioni gravemente anormali hanno tassi annuali di eventi cardiaci superiori al 5%. Di conseguenza, l’imaging della perfusione miocardica può essere estremamente utile per stratificare il rischio di un individuo e determinare se una strategia di gestione medica rispetto alla rivascolarizzazione è migliore per il paziente.,

Procedure alternative e / o aggiuntive da considerare

Oltre agli stress test con imaging di perfusione miocardica, è possibile utilizzare diverse altre tecniche non invasive e invasive per rilevare la malattia coronarica. L’altra tecnica più comune è l’ecocardiografia da stress, con esercizio o dobutamina utilizzata come fattore di stress.,

I benefici dell’ecocardiografia da stress rispetto all’imaging di perfusione miocardica sono che l’uso di radiazioni ionizzanti è evitato e l’apparecchiatura ecocardiografica è ampiamente disponibile; tuttavia, è limitato da una ridotta sensibilità nei pazienti con anomalie del movimento della parete basale e l’ottenimento di ecocardiogrammi da stress in pazienti con finestre di imaging inadeguate può essere impegnativo.

L’angiografia CT è stata utilizzata anche per la valutazione non invasiva delle stenosi coronariche, ma si basa anche sulle radiazioni ionizzanti., Inoltre, richiede l’uso di contrasto iodato e quindi non può essere utilizzato in pazienti con malattia renale o allergie a contrasto. Le caratteristiche diagnostiche di ciascuna di queste modalità di imaging non invasive sono simili. Infine, l’angiografia coronarica invasiva può essere utilizzata per valutare la malattia coronarica, ma il suo uso è generalmente guidato dai risultati di studi di imaging non invasivi.

Complicazioni e loro gestione

I rischi di imaging di perfusione miocardica da stress possono essere considerati in due parti: il rischio di stress test e il rischio di imaging nucleare.,

Sia l’esercizio fisico che lo stress farmacologico sono procedure sicure, con tassi molto bassi di complicanze gravi. Per lo stress da esercizio, il rischio complessivo di mortalità è inferiore allo 0,01%; e di complicanze gravi, meno dello 0,05%.

Le complicanze principali includono infarto miocardico e aritmie sostenute. Il rischio assoluto di mortalità e morbilità può essere più alto, ma non necessariamente proibitivo, nei pazienti con sindrome coronarica acuta recente, cardiomiopatie e malattia valvolare sintomatica., Per lo stress farmacologico, il rischio complessivo di mortalità o morbilità grave allo stesso modo è molto basso (meno dello 0,05%).

Ulteriori effetti collaterali con stress farmacologico, che sono reversibili, includono: ipotensione, tachicardia, mal di testa, nausea o vomito, dispnea (e, con alcuni agenti, broncospasmo), blocco atrioventricolare e vampate di calore. Le complicazioni o gli effetti collaterali prolungati che sono veduti con gli agenti di sforzo del vasodilatatore sono invertiti solitamente facilmente con un’iniezione endovenosa di aminofillina.,

Il rischio principale associato alla componente di imaging nucleare di questo test è quello di esposizione a radiazioni di basso livello (da 3 a 25 mSv a seconda del tipo di radiotracciante utilizzato, se sono necessarie sia immagini da stress che da riposo e fattori dipendenti dal paziente). Il rischio di esposizione a bassi livelli di radiazioni derivanti da procedure mediche non è chiaro e si stima che sia molto basso, in modo tale che i benefici dell’esecuzione dello studio nel paziente appropriato dovrebbero superare di gran lunga qualsiasi rischio molto piccolo a lungo termine derivante dall’esposizione alle radiazioni.

Quali sono le prove?,

Cerqueira, MD, Allman, KC, Ficaro, EP. “Raccomandazioni per ridurre l’esposizione alle radiazioni nell’imaging della perfusione miocardica”. J Nucle Cardiolo. vol. 17. 2010. pp. 709-18. (Questo articolo esamina le attuali raccomandazioni per l’esecuzione di uno studio di perfusione miocardica da stress nucleare utilizzando la migliore combinazione di parametri di imaging e dose radiofarmaceutica in modo da ottenere lo studio di massima qualità con la più bassa esposizione possibile alle radiazioni al paziente.)

Hachamovitch, R, Hayes, S, Friedman, JD., “Determinanti del rischio e la sua variazione temporale nei pazienti con normale stress perfusione miocardica scansioni: qual è il periodo di garanzia di una scansione normale?”. J Am Coll Cardiol. vol. 41. 2003. pp. 1329-40. (Questo documento evidenzia un aspetto importante della perfusione miocardica da stress (cioè, che uno studio normale, anche in presenza di malattie cardiache note, è associato a una prognosi favorevole per eventi cardiaci per diversi anni a venire).

Hendel, RC, Berman, DS, Di Carli, MF., “ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/NMS 2009 Criteri di Uso Appropriato di farmaci per il cuore di Radionuclidi di Imaging: Un Rapporto della American College of Cardiology Foundation Criteri di Uso Appropriato della Task Force, la Società Americana di Cardiologia Nucleare, l’American College of Radiology, l’American Heart Association, la Società Americana di Ecocardiografia, la Società Cardiovascolari e la Tomografia computerizzata, la Società per la Risonanza Magnetica Cardiovascolare, e la Società di Medicina Nucleare”. J Am Coll Cardiol. vol. 53. 2009. pp. 2201-29., (Questo documento descrive i criteri di utilizzo appropriati per l’imaging di perfusione miocardica da stress, che può essere utilizzato per guidare i medici nel valutare se tale studio è appropriato per un particolare scenario clinico.)

Henzlova, MJ, Cerqueira, MD, Mahmarian, JJ, Yao, SS. “Quality Assurance Committee of the American Society of Nuclear C. Stress protocols and tracers”. J Nucle Cardiolo. vol. 13. 2006. pp. e80-90. (Questo documento descrive aspetti e metodi specifici di stress test e protocolli di imaging nucleare rilevanti per la cardiologia nucleare.)

Jaarsma, C, Leiner, T, Bekkers, SC., “Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computered tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis”. J Am Coll Cardiol. vol. 59. 2012. pp. 1719-28. (Questo documento riassume i dati per l’utilizzo delle principali modalità avanzate di imaging cardiaco per la rilevazione della malattia coronarica.)

Mark, DB, Shaw, L, Harrell, FE. “Valore prognostico di un punteggio di esercizio tapis roulant in pazienti ambulatoriali con sospetta malattia coronarica”., N Ingl J Med. vol. 325. 1991. pp. 849-53. (Questo documento descrive un metodo con cui il test ECG da stress può essere utilizzato per valutare le prognosi in pazienti con sospetta malattia coronarica.)

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