Revisione sistematica del trattamento chirurgico e non chirurgico delle fratture odontoidi di tipo II negli anziani
Abstract
Le fratture odontoidi di tipo II secondo Anderson e d’Alonzo non sono rare nei pazienti anziani. Tuttavia, a causa della scarsità di prove, le linee guida di trattamento pubblicate sono tutt’altro che equivoche. Questa revisione sistematica si concentra sui risultati pubblicati del trattamento della frattura odontoide di tipo II negli anziani per quanto riguarda la sopravvivenza, la non unione e le complicanze. Dopo una ricerca sistematica della letteratura sono state incluse 38 pubblicazioni., Un’analisi cumulativa di 1284 casi pubblicati ha rilevato una maggiore sopravvivenza se i pazienti anziani con fratture odontoidee di tipo II hanno ricevuto un trattamento chirurgico (RR = 0,64). Per quanto riguarda la non unione in 669 casi pubblicati la fusione posteriore primaria ha avuto i migliori risultati di fusione. La revisione sistematica della letteratura è giunta alle seguenti conclusioni. (1) La stabilizzazione chirurgica delle fratture odontoidee di tipo II migliora la sopravvivenza nei pazienti di età compresa tra 65 e 85 anni rispetto al trattamento non chirurgico. (2) La fusione atlantoassiale posteriore per le fratture odontoidee di tipo II negli anziani ha il più alto tasso di unione ossea., (3) La nonunione odontoide non è associata a risultati clinici o funzionali peggiori negli anziani. (4) Il tasso di complicanze del trattamento non chirurgico è simile al tasso di complicanze del trattamento chirurgico delle fratture odontoidi di tipo II negli anziani.
1. Background
Le fratture odontoidee di tipo II secondo Anderson e d”Alonzo sono tipicamente correlate a traumi importanti o alla qualità ossea osteoporotica ., A causa delle caratteristiche dei due meccanismi di lesione, l’incidenza ha una doppia distribuzione di picco con fratture correlate a traumi maggiori che si verificano nei pazienti più giovani, mentre le fratture osteoporotiche si verificano comunemente negli anziani . Le fratture odontoidee degli anziani correlate all’osteoporosi presentano spesso capsule articolari C1-C2 intatte, legamento longitudinale anteriore e legamenti accessori, che stabilizzano la frattura odontoidea osteoporotica di tipo II prodotta con un meccanismo a bassa energia ., Pertanto le fratture odontoidee di tipo II nei giovani e negli anziani sono due lesioni diverse e possono essere necessari protocolli di trattamento diversi.
Mentre noncomminute odontoid fratture di tipo II relative alla cervicale, trauma ad alta energia sono in molti casi trattati semplice da anteriore gal-vite di osteosintesi e di un collare cervicale per 6 settimane , la scelta del trattamento di osteoporosi odontoid fratture negli anziani è alcun consenso ed è piuttosto dipendente dalla regione dell’ospedale il paziente è ammesso che su prove scientifiche ., Negli Stati Uniti è stata identificata una tendenza verso un aumento del trattamento chirurgico , mentre in Svezia i chirurghi tendono a preferire un trattamento non chirurgico soprattutto negli anziani (dati non pubblicati).
Nel 2013 sono stati pubblicati quattro nuovi studi di coorte retrospettivi e uno studio prospettico con complessivamente più di 400 casi sul trattamento delle fratture odontoidee negli anziani . È pertanto opportuno riesaminare le evidenze pubblicate sul trattamento delle fratture odontoidee negli anziani.,
Questa revisione sistematica mira a rappresentare le prove attuali sul trattamento delle fratture odontoidi di tipo II negli anziani per quanto riguarda le seguenti questioni clinicamente importanti.(1) La stabilizzazione chirurgica delle fratture odontoidee di tipo II negli anziani migliora la sopravvivenza del paziente?(2) Quale metodo di stabilizzazione ha il maggior successo per quanto riguarda la guarigione della frattura odontoide di tipo II?(3) La nonunione odontoide è associata a risultati clinici peggiori negli anziani?,(4) Qual è il tasso di complicanze del trattamento non chirurgico rispetto al trattamento chirurgico delle fratture odontoidi di tipo II negli anziani?
2. Metodi
Una revisione sistematica completa della letteratura è stata eseguita utilizzando le parole chiave MeSH con il testo di ricerca “odontoid AND fracture AND elderly” in NLM PubMed MEDLINE, Ovid Medline e ISI Web of Knowledge con i seguenti criteri di inclusione ed esclusione.
2.1., Criteri di inclusione
Poi, seguendo i criteri di inclusione sono stati applicati:(i)acuta odontoid frattura di tipo II in trattamento (o separare i dati identificabili nel manoscritto),(ii)interventi chirurgici e/o di trattamento non chirurgico,(iii)studio di >10 casi (nonelderly incluso),(iv)gruppo di anziani (>60 anni o più) analizzati separatamente o identificabili nel manoscritto,(v)pubblicati tra il 1985 e il mese di ottobre 2013,(vi)radiografici e/o risultati clinici e/o dati di sopravvivenza.
2.2., Criteri di esclusione
Sono stati applicati i seguenti criteri di esclusione:(i)nessuna analisi separata delle fratture odontoidi di tipo II possibili,(ii)gruppo di anziani non analizzati separatamente o non identificabili nel documento,(iii)serie di casi <10 casi (inclusi non anziani),(iv)articoli di revisione o studi sperimentali.
Tutte le pubblicazioni incluse sono state riassunte nella Tabella 1 che descrive la definizione dell’età degli anziani e la dimensione del campione dei gruppi di trattamento. La qualità delle prove disponibili è stata valutata in base ai criteri di valutazione .
2.3., Statistiche
Il Pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS) versione 21.0 di IBM (USA) è stato applicato per eseguire l’analisi statistica.
3. Risultati
3.1. Inclusione
La ricerca di PubMed MEDLINE ha portato a 608 citazioni, la ricerca in Ovid MEDLINE a 80 citazioni e la ricerca in ISI Web of Knowledge a 161 citazioni relative alle parole chiave di ricerca. 88 sono stati lasciati dopo la revisione del testo astratto. Dopo aver escluso 50 articoli nella revisione integrale, 38 pubblicazioni hanno soddisfatto i criteri di inclusione (figura 1)., Tutti gli studi inclusi tranne uno studio prospettico di follow-up erano studi retrospettivi di coorte (Tabella 1).
3.2. Analisi di sopravvivenza
Nel testo completo delle pubblicazioni incluse i dati sulla mortalità sono stati identificati e aggiunti a un database cumulativo., In 29 articoli erano disponibili dati sulla mortalità di 1284 casi . Se era disponibile un grafico delle caratteristiche del paziente, la sopravvivenza, il follow-up, l’età del paziente e il trattamento assegnato sono stati aggiunti direttamente al database per ciascun paziente. Se mancavano dati specifici per il paziente, i valori medi per la sopravvivenza e l’età del paziente dalla pubblicazione sono stati inseriti nel database come voce ripetuta—tante volte il numero di pazienti inclusi.
L’analisi di Kaplan-Meier ha rivelato una sopravvivenza media di 83 mesi (IC 95%: 78-88) (Tabella 2). La curva di sopravvivenza è tracciata in Figura 2., Poiché diversi studi inclusi, in cui era disponibile solo la sopravvivenza per un certo periodo di tempo osservazionale, avevano un endpoint di 24 mesi, un passo distinto è evidente nelle curve di sopravvivenza non chirurgica e chirurgica alla sopravvivenza di 24 mesi, indicando la natura artificiale di questo database. La curva di sopravvivenza rivela un alto tasso di mortalità nel gruppo non trattato chirurgicamente durante i primi mesi, che viene mantenuto fino a tre anni. In generale il trattamento chirurgico è stato associato a un miglioramento della sopravvivenza rispetto al trattamento non chirurgico (regressione di Cox: trattamento chirurgico RR 0.,64,; età del paziente RR = 1,11,).,
3.3. Tasso di fusione
I dati sulla velocità di fusione del trattamento non chirurgico e chirurgico di 669 fratture odontoidi di tipo due erano disponibili in 29 articoli inclusi ., Per ogni studio incluso, il numero di pazienti assegnati per ciascun trattamento e il numero di non-unione che si sono verificati fino al follow-up finale sono stati inseriti in un database. Riassumendo i casi e le nonunioni inclusi, si potrebbe calcolare un tasso di nonunione collettiva per ciascuna modalità di trattamento (Tabella 3). Il trattamento non chirurgico con collare o alone ha avuto alti tassi di non unione con 39% e 41%, rispettivamente. La fusione posteriore sembra essere superiore rispetto all’osteosintesi della vite anteriore per quanto riguarda l’unione ossea (11% contro 27% di non unione).,v>
3.4. Risultati clinici di non unione
Solo 2 degli studi inclusi si sono concentrati sui risultati clinici di non unione odontoide negli anziani . L’analisi del sottogruppo dei risultati clinici e funzionali delle fratture odontoidee non trattate chirurgicamente negli anziani dallo studio AOSpine North America Geriatric Odontoid Fracture (GOF) () ha identificato una non unione in 11 pazienti . Non sono state riscontrate differenze significative per quanto riguarda la non unione o l’unione per l’indice di disabilità del collo (NDI) o SF-36 (inclusa l’analisi del sottoscore) sia al basale che al follow-up di 1 anno. Molinari et al., presentato l’esito funzionale di 26 pazienti anziani con fratture odontoidee trattati con fusione posteriore. Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella NDI per quanto riguarda la fusione radiografica o la non unione.
3.5. Tasso di complicanze
Per una corretta stima del tasso di complicanze del trattamento è obbligatorio uno studio prospettico. Solo lo studio AOSpine NA GOF soddisfa questo requisito . C’è stata una tendenza non significativa verso una percentuale maggiore di soggetti con qualsiasi complicazione nel gruppo non chirurgico (36% contro 30%; )., I pazienti trattati chirurgicamente presentavano una percentuale maggiore di disfagia rispetto ai pazienti trattati non chirurgicamente (11% versus 5%; = n.s.). Poiché in tale studio non è stata eseguita alcuna analisi sottogruppo dell’allocazione del trattamento chirurgico, l’associazione presuntiva della fissazione anteriore della vite e della disfagia postoperatoria rimane ipotetica.
4. Discussione
4.1., Qualità degli studi inclusi
Nonostante il gran numero di pubblicazioni riguardanti il trattamento delle fratture odontoidee di tipo II negli anziani, la maggior parte degli studi inclusi soddisfaceva solo i requisiti di una qualità di evidenza “bassa” o “molto bassa”. Solo lo studio AOSpine NA GOF potrebbe fornire prove di qualità “moderate”.
Si deve presumere un pregiudizio di selezione con più pazienti non chirurgici persi al follow-up, poiché a differenza dei pazienti non chirurgici il follow-up si verifica naturalmente nel gruppo chirurgico per il controllo della stabilità dell’impianto., Un altro possibile bias di selezione è la tendenza (guidata dall’anestesista) a preferire il trattamento non chirurgico nel paziente più morboso, mentre nei pazienti più sani la decisione per il trattamento chirurgico viene più facile, il che pregiudica i dati di morbilità e mortalità. È interessante notare che la parte prospettica dello studio nordamericano AOSpine GOF non ha trovato differenze significative al basale tra pazienti trattati in modo non chirurgico e chirurgico .,
Inoltre, non si può escludere un pregiudizio di segnalazione a favore di nuovi sviluppi nelle tecniche chirurgiche e una sottovalutazione dei risultati del trattamento non chirurgico. Tuttavia, la disponibilità di un gran numero di casi in letteratura consente una stima cumulativa dei tassi di mortalità e dell’unione ossea.
4.2. La stabilizzazione chirurgica delle fratture odontoidee negli anziani migliora la sopravvivenza del paziente?
Le fratture odontoidee negli anziani sono ovviamente diverse dalle fratture odontoidee nei pazienti più giovani., A causa del minore impatto che causa la frattura odontoide nei pazienti anziani, le lesioni legamentose associate, che possono portare a un’ulteriore dislocazione, sono relativamente rare. Si potrebbe quindi ragionare sul fatto che la stabilizzazione chirurgica delle fratture odontoidee è un trattamento eccessivo nei pazienti anziani. Poiché l’immobilizzazione cervicale in un halo-vest o in un collare è associata ad un aumento del tasso di polmonite, embolia polmonare e trombosi venosa profonda, altri temono invece l’aumento della morbilità e della mortalità associate al trattamento non chirurgico ., Entrambi gli atteggiamenti nei confronti del trattamento della frattura odontoide negli anziani sono ben rappresentati nella comunità medica.
Negli ultimi decenni sono state raccolte prove crescenti che implicano un più alto tasso di mortalità nei pazienti non trattati chirurgicamente. I dati cumulativi di sopravvivenza presentati in questa revisione, inclusi 1284 pazienti anziani con fratture odontoidee di tipo II, hanno rivelato una sopravvivenza media superiore di 20 mesi, se i pazienti sono stati trattati chirurgicamente., Sfortunatamente questi dati potrebbero essere regolati solo per l’età come possibile confondente ma non per il sesso, le lesioni associate, lo stato neurologico e la comorbidità.
La più grande coorte retrospettiva pubblicata finora sulle fratture odontoidee negli anziani è lo studio AOSpine North America Geriatric Odontoid Fracture Mortality con 322 pazienti inclusi . Dopo l’aggiustamento per gli effetti dell’età, del sesso e delle comorbidità dei pazienti, i pazienti trattati chirurgicamente () hanno avuto un tasso di sopravvivenza a 30 giorni significativamente migliore rispetto ai pazienti trattati non chirurgicamente () (RR = 3,0; IC al 95%: 1,51–5.,94;), e questo effetto ha prevalso fino al follow-up finale (RR = 1,35; IC al 95%: 0,97–1,89; ).
Anche Schoenfeld et al. trovato nella loro coorte retrospettiva di 156 pazienti ha aumentato la mortalità a 3 mesi e 1 anno nel gruppo non chirurgico senza raggiungere la significatività statistica (entrambi ). Gli autori hanno quindi suddiviso la loro coorte in tre gruppi di età. È interessante notare che il miglioramento della sopravvivenza con il trattamento chirurgico è stato più impressionante nel gruppo tra 65 e 74 anni di età (RR = 0,4; 95% IC: 0,1–1,5) e minore nel gruppo tra 75 e 84 anni di età (RR = 0,8; 95% IC: 0,3–2,3)., I pazienti di età superiore agli 85 anni, invece, hanno probabilmente una mortalità maggiore se trattati chirurgicamente (RR = 1,9; IC al 95%: 0,6–6,1).
Altri fattori rispetto alla modalità di trattamento sembrano svolgere un ruolo maggiore per la sopravvivenza del paziente. Patel et al. nel loro studio su 20 pazienti anziani con fratture odontoidi di tipo II associate a deficit neurologico è stata riscontrata una mortalità più elevata (RR = 4,7; IC al 95%: 1,4–16,6) rispetto ai pazienti neurologicamente intatti (); nei pazienti con tetraparesi completa () il rischio era ancora più elevato (RR = 9,3; IC al 95%: 1,2–73,0).,
Per quanto riguarda la sopravvivenza il trattamento chirurgico sembra essere favorevole rispetto al trattamento non chirurgico in pazienti di età compresa tra 65 e 85 anni. Qualità delle prove: moderata.
Esistono prove contrastanti che il trattamento chirurgico per i pazienti di età superiore agli 85 anni è associato a una maggiore mortalità rispetto al trattamento non chirurgico. Qualità delle prove: molto bassa.
4.3. Quale metodo di stabilizzazione ha il maggior successo per quanto riguarda la guarigione delle fratture?
La maggior parte degli studi pubblicati negli anni ’80 e’ 90 si concentra sui risultati radiografici del trattamento delle fratture odontoidi., Da un lato ciò è dovuto alla maggiore disponibilità di immagini radiografiche negli archivi ospedalieri rispetto ai punteggi clinici e funzionali, che non erano ancora ampiamente utilizzati. D’altra parte c’è una forte convinzione (ortopedica) che la guarigione radiografica sia associata a buoni risultati clinici . Il tasso di unione ossea delle diverse modalità di trattamento delle fratture odontoidee è quindi in contrasto con i risultati clinici e funzionali ben documentati., I risultati del follow-up radiografico su 669 pazienti con fratture odontoidee hanno potuto essere estratti dagli articoli inclusi e i risultati erano chiaramente a favore dei metodi chirurgici (Tabella 3). Ovviamente una fusione posteriore primaria porta al maggior tasso di guarigione e quindi alla maggiore stabilità delle fratture odontoidee negli anziani. Sfortunatamente solo pochi studi hanno utilizzato la tomografia computerizzata per valutare il tasso di non unione e la maggior parte degli studi si basa sulla stabilità nelle radiografie dinamiche di estensione della flessione., Pertanto si deve presumere una sottostima del tasso di non unione, suggerendo una fonte significativa di pregiudizio.
Per quanto riguarda l’unione ossea delle fratture odontoidee la fusione posteriore è superiore all’osteosintesi della vite anteriore, che è superiore al trattamento del collare, che è superiore al trattamento di halo-vest. Qualità delle prove: bassa.
4.4. La nonunione odontoide è associata a risultati clinici peggiori negli anziani?,
Dopo aver esaminato i tassi di unione ossea pubblicati delle diverse modalità di trattamento, ora verrà messa in discussione la rilevanza clinica dell’unione ossea dell’odontoide delle fratture negli anziani. Solo poco è stato pubblicato in questo senso, e fino a poco tempo fa erano disponibili solo casi aneddotici sui risultati clinici della non unione odontoide radiografica. Per quanto riguarda la fusione cervicale, uno studio retrospettivo di coorte sulla nonunione cervicale anteriore ha riportato che il 33% dei pazienti con nonunione anteriore era asintomatico ., Ancora i buoni risultati della chirurgia di revisione nella non unione cervicale suggeriscono almeno alcuni componenti biomeccanici nel dolore postoperatorio persistente della fusione cervicale anteriore .
Una complicanza temuta della nonunione odontoide è lo sviluppo di mielopatia dovuta alla dislocazione odontoide. Crockard et al. presentato una serie di 16 casi con presentazione ritardata di mielopatia a causa di non unione odontoidea e stenosi spinale centrale causata da dislocazione del frammento odontoideo. È interessante notare che hanno scoperto che la mielopatia si verifica spesso diversi anni dopo il trauma iniziale., Ancora solo 2 pazienti nella loro serie di casi erano più vecchi di 60 anni, il che implica che la mielopatia potrebbe non essere così comune negli anziani come nel giovane paziente con frattura odontoide nonunion. Nella serie di casi di Paradis e Janes tutti i 29 pazienti con nonunione odontoide hanno ricevuto un trattamento chirurgico, di cui nessuno aveva più di 70 anni. Hart et al. seguito 5 pazienti anziani con nonunione odontoide senza mielopatia (follow-up medio 4,6 anni). Nessuno di questi pazienti ha sviluppato mielopatia o ha richiesto un trattamento chirurgico.,
Recentemente sono stati pubblicati due studi che indagano l’effetto della non unione sull’esito clinico e funzionale dei pazienti. L’analisi non chirurgica del sottogruppo dello studio prospettico nordamericano AOSpine GOF di Smith et al. trovato risultati clinici e funzionali molto simili per i pazienti che raggiungono l’unione ossea () e quelli con non unione (). Anche lo studio retrospettivo di Molinari et al., non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nell’esito funzionale tra i pazienti anziani con nonunione odontoide () e i pazienti che hanno raggiunto la guarigione della frattura odontoide () dopo la fissazione posteriore atlantoassiale ().
Ovviamente la non unione odontoide (fibrosa) negli anziani non è associata a un esito clinico peggiore. Tuttavia, le segnalazioni aneddotiche di mielopatia ritardata negli anziani con nonunione odontoide suggeriscono un rischio minore di ulteriore lussazione odontoide, che deve essere valutata individualmente. Qualità delle prove: bassa.
4.5., Il trattamento chirurgico è associato a più complicazioni rispetto al trattamento non chirurgico delle fratture odontoidi di tipo II negli anziani?
Nonostante l’elevata rilevanza di questa domanda, le prove attuali non favoriscono alcuna modalità di trattamento per le fratture odontoidi di tipo II negli anziani. L’unico studio prospettico a questo proposito ha trovato una tendenza verso più complicazioni nel gruppo non chirurgico, che non è riuscito a raggiungere il significato .
Naturalmente ci sono complicazioni legate al metodo, che sono ben documentate in serie di casi retrospettivi., L’immobilizzazione cervicale in un collare è associata a ulcere da pressione del 10%. L’immobilizzazione di Halo-vest può essere complicata nel 4% da infezione del sito del perno e nel 6% da ulcere da pressione . La fissazione anteriore della vite è stata trovata per essere associata con disfagia in 17% – 35% e polmonite in 14% -19%, mentre la fusione posteriore è stata associata con le infezioni postoperatorie in 33% e la polmonite in 17%.,
Per quanto riguarda l ‘ aumento della mortalità dei pazienti sottoposti a trattamento non chirurgico, le complicanze che si verificano durante e dopo il trattamento non chirurgico devono ovviamente essere più fatali di quelle che si verificano dopo il trattamento chirurgico. L’unico studio prospettico pubblicato non ha supportato questa ipotesi, che potrebbe essere dovuta a un errore statistico di tipo II.
Nessuna delle modalità di trattamento disponibili per le fratture odontoidee negli anziani è risultata superiore per quanto riguarda le complicanze. Qualità delle prove: bassa.
5., Conclusioni
La revisione sistematica delle evidenze pubblicate sul trattamento della frattura odontoide negli anziani consente di seguire le seguenti conclusioni.i) La stabilizzazione chirurgica delle fratture odontoidee di tipo II migliora la sopravvivenza nei pazienti di età compresa tra 65 e 85 anni rispetto al trattamento non chirurgico (qualità dell ‘ evidenza: moderata).ii)La fusione posteriore primaria per le fratture odontoidee di tipo II negli anziani ha il più alto tasso di unione ossea (qualità dell’evidenza: bassa).(iii) La nonunione odontoide non è associata a risultati clinici o funzionali peggiori negli anziani (qualità dell’evidenza: bassa).,(iv) Il tasso di complicanze del trattamento non chirurgico è simile al tasso di complicanze del trattamento chirurgico delle fratture odontoidi di tipo II negli anziani (qualità dell’evidenza: bassa).
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.