Stato epilettico: quando le convulsioni non si fermano

Questo stato di crisi continua e incessante può essere pericoloso per la vita e richiede un pronto intervento di emergenza.Stato epilettico (SE)—persistente, continuo, crisi incessante o convulsioni rapidamente ricorrenti—rappresenta l’attività convulsiva all’estremo. Mentre la maggior parte delle crisi termina spontaneamente in meno di 5 minuti, nessuno sa perché i meccanismi normali a volte falliscono e permettono a SE di svilupparsi., SE è comune, con un’incidenza fino a 41 ogni 100.000 persone all’anno, e anche pericolosa per la vita, con una mortalità stimata di circa il 20%.1-4 Tendiamo a pensare a SE come un sequestro prolungato della varietà clonictonica, ma in realtà, SE si verifica in un certo numero di presentazioni.
SE può essere la presentazione iniziale di epilessia in pazienti senza storia di crisi epilettiche, o una esacerbazione della malattia in pazienti con epilessia documentata., L’epilessia e le sue complicanze sono la causa in meno della metà di tutti i casi di SE; si verifica a seguito di uno di qualsiasi numero di insulti neurologici, tra cui infezioni, traumi o ictus.3
Convulsioni autosufficienti
SE è generalmente definito come uno stato di crisi persistente, continua, incessante o convulsioni rapidamente ricorrenti che dura più di 5 minuti o più. È necessario un intervento rapido; da 5 a 10 minuti è la soglia alla quale l’attività convulsiva è considerata un’emergenza medica.5 A quel punto, il danno neurologico inizia a verificarsi ed è improbabile che il sequestro si risolva spontaneamente., SE diventa epilettogenic (sustaining di sequestro) migliorando le reti ipereccitabili; il sequestro diventa autosufficiente.6-9 Più a lungo la SE continua, più è probabile che i neurotrasmettitori eccitatori danneggino i neuroni e più povera è la prognosi.10-12
SE può essere convulsivo o non convulsivo. In entrambi i tipi, i cambiamenti nell’elettroencefalografia (EEG) accompagnano SE. Di solito, il paziente perde conoscenza o sviluppa un alterato senso di consapevolezza. Il coma può svilupparsi. La SE convulsiva generalizzata è più comune della SE non convulsiva, rappresentando dal 37% al 70% dei casi.,13 SE convulsivo è facilmente riconoscibile dalle sue convulsioni motorie sequenziali ed è associato a significativi cambiamenti fisiologici (Tabella 114,15).
La SE non convulsiva, una condizione più difficile da riconoscere, può comportare alterazioni o riduzione della coscienza fino al coma, o esacerbazioni del normale schema e delle sensazioni convulsive del paziente. Altrimenti possono verificarsi anomalie comportamentali inspiegabili come coma, stati di fuga (una condizione simile all’amnesia), sonnambulismo, afasia o paranoia.,16
Tra i pazienti che hanno diagnosi preesistenti di epilessia, circa il 15% sperimenterà almeno 1 episodio di SE nella loro vita. La causa più comune di SE è un cambiamento del farmaco o nonaderenza del farmaco. In questi casi comuni, la prognosi per il pieno recupero è buona. Circa il 12% dei pazienti con epilessia apprende di avere un disturbo convulsivo quando SE si verifica come manifestazione presentante.17,18
Quando l’epilessia è assente, l’insulto del sistema nervoso centrale (SNC) è spesso la causa di SE, con circa un quarto a un terzo dei casi che rientrano in questa categoria., L’ictus è la causa più comune di SE acuta non correlata all’epilessia. Nei bambini, la febbre e l’infezione sono le cause più comuni. Negli adulti più anziani, le malattie cardiovascolari sono più importanti.17-19 Tabella 23,20elenca altre condizioni associate a SE.
Prognosi
La prognosi di ogni paziente dipende dall’eziologia, dalla durata dell’attività convulsiva e dall’età.21 Se il sequestro è dovuto a concentrazioni sieriche inadeguate in un paziente epilettico precedentemente diagnosticato, la prognosi è buona una volta ripristinati i livelli sierici alla normalità., Allo stesso modo, se la SE è una manifestazione presentante di epilessia, la prognosi è anche buona una volta che la condizione è gestita con anticonvulsivanti.
Se l’eziologia è quella elencata nella Tabella 2, la prognosi è direttamente correlata alla condizione. Una diagnosi più rapida e trattamenti migliori hanno ridotto la mortalità negli ultimi 50 anni. Il vecchio e il molto vecchio hanno maggiori probabilità di morire dopo aver sperimentato SE, di solito dalla causa sottostante.22
Trattamento
Anche se SE si verifica in una serie di presentazioni con alcuni di essere più pericolosa per la vita rispetto ad altri, richiede sempre un’azione aggressiva., Sono necessarie cure di emergenza, con assistenza di supporto fino a quando il paziente può essere trasportato in ospedale. Il personale del sistema medico di emergenza può somministrare anticonvulsivanti all’arrivo se il sequestro continua oltre 5 minuti. Il diazepam rettale o midazolam somministrato per via buccale o intranasale sono di solito i primi farmaci provati a casa o in ambulanza. Il mantenimento della funzione respiratoria è fondamentale.23
Una volta che il paziente arriva in ospedale, il team medico stabilirà l’accesso endovenoso per la somministrazione di farmaci. Il lorazepam per via endovenosa è la benzodiazepina di prima linea., Il personale del pronto soccorso di solito dà una dose in bolo di destrosio al 50% con tiamina per prevenire l’encefalopatia di Wernicke nei pazienti a rischio di questa complicanza. Se l’intossicazione da farmaci è la causa probabile, possono usare naltrexone. Le benzodiazepine seguite da fenitoina, fosfenitoina, valproato, levetiracetam o altri farmaci antiepilettici (AEDs) sono il passo successivo. Se necessario, il personale ospedaliero intuberà. Il monitoraggio abituale è integrato con elettroencefalogramma.,23
Contemporaneamente, il team di emergenza utilizzerà qualsiasi anamnesi disponibile dalla famiglia o dagli osservatori per determinare l’approccio più ragionevole. Se il paziente è epilettico, attingerà sangue per determinare se i livelli subterapeutici sono la causa. Con tutti i pazienti, eseguono anche studi diagnostici per identificare una causa e trattarla in modo appropriato.
La fine dello spettro
Refrattario SE pone un dilemma di trattamento. Quando i pazienti SE non riescono a rispondere alle benzodiazepine o ad altri DAE, i medici somministrano l’anestesia per cercare di cessare l’attività convulsiva., Se la SE continua per 24 ore o più dopo l’inizio dell’anestesia o si ripresenta quando l’anestesia viene ridotta o ritirata, al paziente viene diagnosticato uno stato epilettico super-refrattario (SRSE). SRSE si verifica in circa il 10% al 15% dei pazienti ospedalizzati con SE e circa il 35% di questi pazienti muore.9,21,22
Poco compreso e difficile da trattare, SRSE è un enigma. L’anestesia con tiopentale / pentobarbital, midazolam, o propofol è la migliore scelta del trattamento, ma i medici devono amministrare simultaneamente AEDs., Nessun singolo DAE è stato dimostrato significativamente migliore di qualsiasi altro, e se viene selezionata la politerapia, limitare il DAE a 2 è prudente. I prescrittori devono evitare farmaci che potenziano l’acido gamma aminobutirrico.9,21,24
Possibili terapie di seconda linea se anestetici e AEDS falliscono includono ipotermia; infusione di solfato di magnesio; infusione di piridossina; immunoterapia con steroidi, immunoglobuline per via endovenosa o scambio plasmatico; o neurochirurgia; e se l’episodio può essere risolto, aderenza a una dieta chetogenica (alto contenuto di grassi, proteine moderate, basso contenuto di carboidrati)., Le terapie di ultima istanza includono la terapia elettroconvulsiva o il drenaggio cerebrospinale.9,21
Conclusione
Il ruolo esatto del trattamento farmacologico nella SE rimane poco chiaro e in evoluzione. L’intervento ideale sarà disponibile come agente endovenoso, avrà pochi effetti avversi, consentirà un’elevata penetranza del SNC, sarà facilmente monitorato e fornirà un rapido sollievo.
Fino a quando l’agente ideale viene trovato e testato, i farmacisti possono aiutare a scegliere i migliori agenti tra i tanti disponibili.
La signora Wick è visiting professor presso la University of Connecticut School of Pharmacy e un freelancewriter da Virginia.,

1. Coeytaux A, Jallon P, Galobardes B, Morabia A. Incidenza di stato epilettico nella Svizzera romanda: (EPISTAR). Neurologia. 2000;55:693-697.
2. Tedrus GM, Fonseca LC, Nogueira Junior E, Pazetto D. Epilessia con esordio a oltre 50 anni di età: caratteristiche cliniche ed elettroencefalografiche. Arq Neuropsiquiatr. 2012;70:780-785.
3. Trinka E, Höfler J, Zerbs A. Cause di stato epilettico. Epilessia. 2012;53 (suppl 4): 127-138.
4. Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino G, Annegers JF, Hauser WA., Mortalità a breve termine dopo un primo episodio di stato epilettico. Epilessia. 1997;38:1344-1349.
5. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. È tempo di rivedere la definizione di stato epilettico. Epilessia. 1999;40:120-122.
6. Epilessia Fondazione d’America. Trattamento dello stato convulsivo epilettico. Raccomandazioni della Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA. 1993;270:854-859.
7. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. È tempo di rivedere la definizione di stato epilettico. Epilessia. 1999;40:120-122.
8. Lowenstein DH, Cloyd J., Trattamento fuori dall’ospedale di stato epilettico e convulsioni prolungate. Epilessia. 2007; 48 (suppl 8): 96-98.
9. Cacciatore G, Giovane GB. Status epilepticus: una revisione, con enfasi sui casi refrattari. Può J Neurol Sci. 2012;39:157-169.
10. Krumholz A, Sung GY, Fisher RS, Barry E, Bergey GK, Grattan LM. Stato parziale complesso epilettico accompagnato da grave morbilità e mortalità. Neurologia. 1995;45:1499-1504.
11. Treiman DM, Walton NY, Kendrick C. Una sequenza progressiva di cambiamenti elettroencefalografici durante lo stato convulsivo generalizzato epilettico. Epilessia Ris., 1990;5:49-60.
12. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY; DVA Status Epilepticus Cooperative Study Group. Durata dello stato convulsivo generalizzato epilettico: relazione con la sintomatologia clinica e risposta al trattamento. Epilessia. 1992;33 (suppl 3): 66.
13. Waterhouse E. L’epidemiologia dello stato epilettico. In: Drislane R, Kaplan P, eds. Stato epilettico non convulsivo. New York, NY: Demos Medical Publishing; 2008:23-40.
14. Treiman DM. Trattamento dello stato convulsivo epilettico. Int Rev Neurobiol. 2007;81:273-285.
15. Galimi R., Nonconvulsive status epilepticus in pediatric populations: diagnosis and management. Minerva Pediatr. 2012;64:347-355.
16. Walton NY. Systemic effects of generalized convulsive status epilepticus. Epilepsia. 1993;34(suppl 1):S54-S58.
17. DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, Boggs JG. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophysiol. 1995;12:316-325.
18. DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology. 1996;46:1029-1035.,
19. Knake S, Rosenow F, Vescovi M, et al; Status Epilepticus Study Group Hessen (SESGH). Incidenza di stato epilettico negli adulti in Germania: uno studio prospettico basato sulla popolazione. Epilessia. 2001;40:759-762.
20. Guekht A, Bornstein NM. Convulsioni dopo ictus. Neurolo di clin di Handb. 2012;108:569-583.
21. Shorvon S, Ferlisi M. L’esito delle terapie in stato convulsivo refrattario e super-refrattario epilettico e raccomandazioni per la terapia. Cervello. 2012;135:2314-2328.
22. Hocker SE, Britton JW, Mandrekar JN, Wijdicks EF, Rabinstein AA., Predittori dell’esito in stato epilettico refrattario. Arch Neurol. 2012;8:1-6.
23. Riviello JJ Jr, Claassen J, Laroche SM, et al; il Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline Comitato di scrittura. Trattamento dello stato epilettico: un’indagine internazionale di esperti . Cura Neurocrit.
24. Barmashenko G, Hefft S, Aertsen A, Kirschstein T, Köhling R. I cambiamenti positivi del potenziale di inversione del recettore GABAA a causa dell’alterata omeostasi del cloruro sono diffusi dopo lo stato epilettico. Epilessia. 2011;52:1570-1578.

---