Test di forza nella valutazione del dolore

Caso di studio #2

Mr. Y, un maschio di 42 anni, aveva subito una meniscectomia mediale sinistra parziale. Un anno dopo l’intervento si lamentò della debolezza della gamba sinistra. E ‘stato inviato per un medico IME che ha opinato che aveva” dare via la debolezza ” della gamba sinistra, e assegnato una menomazione 1% agli arti inferiori in base alla tabella 64 delle Guide AMA, Quarta edizione.2 Fu mandato per un altro IME. Usando un dinamometro dell’estensimetro per valutare la forza della gamba di Mr. Y, si è scoperto che la forza generata dal suo muscolo quadricipite sinistro era di 30 libbre., Queste misurazioni erano riproducibili e il coefficiente di variazione era inferiore al 10%. Il muscolo quadricipite destro era di 50 libbre. Gli è stata assegnata una riduzione del 5% per persona intera sulla base della Tabella 39 (a pagina 77) della quarta edizione.

Revisione della letteratura

Il metodo del test muscolare manuale fu inizialmente ideato da Lovett3 nel 1912. MMT assegna un numero su una scala ordinale, con un corrispondente descrittore verbale come misura della forza. I gradi MMT sono i seguenti: Cinque (5) è “normale” o movimento completo dell’articolazione su cui il muscolo di interesse agisce con piena resistenza., Quattro (4) è “buono”, o pieno movimento articolare contro la gravità con resistenza parziale. Tre (3) è “giusto”, o pieno movimento solo contro la gravità. Due (2) è “povero”, o full motion possibile, ma solo se la gravità viene eliminata testando in un movimento completamente orizzontale. Uno (1) è “traccia, o evidenza di contrazione muscolare, ma senza movimento rilevabile. Zero (0) non è una contrazione muscolare rilevabile. I gradi da zero a tre sono totalmente oggettivi, poiché il punteggio richiede semplicemente l’osservazione da parte dell’esaminatore senza partecipazione attiva., Tuttavia, fare la distinzione tra gradi quattro e cinque è totalmente soggettivo. Nella determinazione della disabilità di routine, ci occupiamo principalmente solo dei gradi quattro e cinque, e quindi il grado di soggettività è piuttosto influente.

Nel 1939, Kendall e Kendall4 proposero equivalenti numerici più precisi dei cinque gradi di forza con valori di 0, 25, 50, 75 e 100% della forza normale per i gradi da zero a cinque, rispettivamente. Questo sistema di percentuali è ancora utilizzato nelle Guide AMA 1 con alcune modifiche., Le Guide parlano in termini di” deficit motorio percentuale”, dove la forza varia dalla Classe 1 (normale), o deficit motorio 0%, alla classe 6 (l’equivalente del grado zero di Kendall), o deficit motorio 100%. Inoltre, le Guide consentono intervalli di percentuali all’interno di ogni classe, in modo che la Classe 5 (l’equivalente del grado 4) possa essere valutata ovunque nell’intervallo dall ‘ 1% al 25%. Le Guide notano che il grado 4 copre l’ampia gamma di debolezza minima a quella che normalmente è considerata grave debolezza, quando solo una minima resistenza può essere superata., L’unica guida per quanto riguarda il metodo di punteggio all’interno di ogni grado è “L’esaminatore deve utilizzare il giudizio clinico per stimare la percentuale appropriata …”1

Il test muscolare manuale ha dimostrato di essere un metodo inaffidabile per valutare la forza in diversi studi clinici. Beasley5 ha scoperto che gli esaminatori esperti che eseguono MMT hanno spesso valutato la forza come normale nei pazienti che avevano una perdita di forza pari al 50%, misurata mediante test quantitativi., Krebs6 ha scoperto che i test muscolari manuali non erano in grado di rilevare la debolezza associata alla neuropatia femorale quando il deficit di forza era inferiore al 50% nei test quantitativi. Frese et al.7 studiato coerenza interrater (la misura in cui due o più esaminatori d’accordo) in MMT eseguita su 110 pazienti, ciascuno dei quali è stato esaminato da due degli undici fisioterapisti partecipanti. Hanno scoperto che in quattro muscoli testati, i due esaminatori hanno concordato sul grado assegnato solo dal 28% al 47% delle volte.

Come valutazione soggettiva dipendente dall’esaminatore, MMT è irto di problemi., C’è più di un modo di eseguire MMT. I terapeuti possono utilizzare le tecniche standard di Daniels e Worthingham8 o quelle di Kendall e McCreary.9 Ci sono test” make “e test “break”. In un test “make”, l’esaminatore applica resistenza al muscolo testato che è uguale o quasi uguale alla forza generata dal soggetto, iniziando presto o nel mezzo della gamma di movimento dell’articolazione agito dal rispettivo muscolo. L’esaminatore istruisce il soggetto a ” Spingere contro di me più forte che puoi.,”L’esaminatore fa quindi un giudizio soggettivo della quantità di resistenza richiesta, relativa alla “piena resistenza”, per fermare o rallentare il movimento articolare, in base alla sua esperienza clinica. L’esaminatore utilizza una base interna per confrontare i risultati dei test, regolando per età, sesso, e il muscolo particolare in fase di test. Questo giudizio può essere abbastanza variabile. In un test ” break “l’esaminatore pone l’articolazione in una posizione di partenza, quindi istruisce il soggetto a” Hold, hold, don’t let me move you”mentre applica una forza che supera (”rompe”) la forza generata dal soggetto., Viene quindi emesso un giudizio soggettivo sul fatto che la quantità di forza necessaria per rompere sia normale o inferiore al normale. Questa prova è fatta generalmente con la posizione unita al neutro o all’estremità della sua gamma di moto. Questa reazione da parte del soggetto è stato definito ” dare via.”10 È ironico che questo stesso termine sia più comunemente usato con una connotazione molto diversa. Ogni volta che un esaminatore si confronta con un paziente con qualche grado discutibile di debolezza, c’è una tendenza a dichiarare che c’è la cosiddetta “dare via la debolezza”, implicando che il richiedente sta in qualche modo fingendo., Tuttavia, tutta la debolezza-se finta o no-può essere definita “dare via debolezza” quando la debolezza viene valutata con un test di rottura.

Nicholas et al.11 hanno dimostrato che gli esaminatori interpretano inconsapevolmente la forza muscolare in base più alla quantità totale di sforzo che esercitano (che è influenzato dal tempo in cui la forza viene esercitata) piuttosto che sulla forza di picco effettiva. Un’altra fonte di errore è la variabilità della forza tra diversi esaminatori., Gli esaminatori con arti superiori relativamente deboli spesso non saranno in grado di superare le contrazioni dei gruppi muscolari negli arti inferiori del soggetto, mentre altri esaminatori possono rompere questa forza. In questa situazione, un soggetto sarà considerato come avente 0% deficit motorio quando, in realtà, ci può essere vera debolezza. Un altro errore può verificarsi se l’esaminatore applica la forza troppo rapidamente. In questa situazione, un soggetto può “rompersi” ma la stessa forza, applicata più lentamente, non supererebbe il soggetto. Ciò comporterebbe una sottovalutazione della forza. Wakim et al.,12 ha osservato che il grado di stabilizzazione del paziente è un fattore importante. Se un muscolo non è adeguatamente stabilizzato, allora sarà incapace di generare la sua massima forza di contrazione. Quindi la forza dei muscoli inadeguatamente stabilizzati sarà sottovalutata in questa situazione. La stabilizzazione può essere influenzata dalla posizione del soggetto, dalla capacità del soggetto di contribuire alla stabilità usando muscoli stabilizzanti, dalla fermezza della superficie su cui il paziente è seduto o posato e dagli sforzi dell’esaminatore., Ad esempio, gli estensori del ginocchio non possono generare tanta forza quando il soggetto è seduto su un morbido cuscino. In alternativa, una fissazione inadeguata del tronco può anche causare una sovrastima della forza, poiché i muscoli prossimali più forti possono sostituire i muscoli distali più deboli durante un test. La posizione articolare all’inizio del test può anche avere un impatto significativo sulla stima della forza, poiché la forza muscolare cambia notevolmente al variare della posizione articolare., La variazione delle posizioni articolari provoca cambiamenti nel vantaggio meccanico del sistema di leva scheletrica e cambia anche la lunghezza del muscolo, cambiando così la sua posizione nella relazione lunghezza-tensione. I problemi dell’uso di MMT hanno portato Sapega a dichiarare: “Probabilmente non è un’esagerazione confrontare il test muscolare manuale della forza muscolare con l’auscultazione del cuore senza uno stetoscopio.,”13

Nella dinamometria a mano, la forza isometrica massima generata dal soggetto viene trasmessa tramite un trasduttore elettronico o meccanico e viene quindi quantificata in un display digitale o analogico. Gli esempi sono il tester manuale del muscolo di Nicholas, facendo uso di un trasduttore elettronico ed il dinamometro di Jamar, facendo uso di un trasduttore meccanico e idraulico. Nella dinamometria isocinetica computerizzata, la forza di rotazione isometrica massima generata dal soggetto viene misurata in tutta la gamma di movimento articolare, piuttosto che ad un angolo standard. L’angolo di giunzione varia a velocità fissa., I risultati della dinamometria isocinetica computerizzata sono grafici, piuttosto che un singolo numero.

Il coefficiente di variazione (CV) dei test ripetuti in un soggetto è stato utilizzato per valutare l’affidabilità dello sforzo del soggetto, cioè se lo sforzo è sincero o finto. In generale, i CV per il vero sforzo massimo tendono ad essere inferiori ai CV se la debolezza è finta. Tuttavia Dvir14 ha dimostrato che CVs non può essere utilizzato per rilevare malingering, perché nessun punto di taglio per CV può essere identificato che separa vero sforzo massimo da sforzo finto., Le due distribuzioni dei valori CV per lo sforzo finto e massimo hanno un grado di sovrapposizione troppo elevato. Inoltre, Simonsen15 ha scoperto che il CV medio in sforzo sincero variava tra le diagnosi. Tuttavia, valori molto bassi di CV possono escludere malingering.

La dinamometria ha dimostrato di essere affidabile, sia quando si confrontano più misurazioni effettuate da un esaminatore, sia quando si confrontano più misurazioni tra diversi esaminatori. È stato dimostrato di essere affidabile sia in soggetti sani che in soggetti con disabilità., E ‘ stato anche dimostrato di essere affidabile quando si utilizza sia fare test o rompere test. Scott et al.16 ha studiato l’affidabilità dei dinamometri nella valutazione della forza dell’anca quando si utilizzano test di rottura. Hanno trovato affidabilità per flessione, abduzione ed estensione. Hanno inoltre scoperto che un dinamometro ancorato per la stabilità era più affidabile di un dinamometro palmare (HHD) nella valutazione dell’estensione dell’anca. Agre, et al.17 ha dimostrato l’affidabilità dell’HHD nella valutazione degli arti superiori, compresa la flessione e l’estensione del gomito e la flessione della spalla, utilizzando i test make., Hsieh e Phillips18 hanno dimostrato l’affidabilità HHD per la rotazione interna della spalla, la flessione dell’anca e la rotazione esterna dell’anca. Mentre i tre studi precedenti sono stati condotti su soggetti sani, Bohannon e Andrews19 hanno studiato pazienti con disturbi medici che influenzano la forza – principalmente incidenti cerebrovascolari. Hanno scoperto che il test HHD di tre gruppi muscolari in entrambi gli arti superiori e inferiori era affidabile. Wang, et al.20 ha scoperto che l’HHD era affidabile per i test degli arti inferiori in fallers anziani con una varietà di diagnosi. Ottenbacher et al.,21 ha dimostrato che l’HHD era affidabile per i test di resistenza degli arti superiori e inferiori quando eseguito da esaminatori laici non terapisti addestrati. La dinamometria isocinetica computerizzata ha anche dimostrato di essere affidabile nei pazienti con ictus.22

Discussione

Nel caso della signora X, cinque diversi medici—nel corso di un certo numero di anni—avevano stabilito che c’era un deficit di forza valido presente nel braccio sinistro. Inoltre, una valutazione della capacità funzionale aveva determinato che poteva fare solo lavoro sedentario e leggero., Perché allora il neurologo IME ha scoperto che non c’era deficit di forza nel braccio sinistro? Mentre è ovviamente nell’interesse finanziario del vettore scoprire che non vi è alcuna compromissione—quindi, non c’è bisogno di compensazione monetaria— si spera che pochissimi medici disonesti diano opinioni distorte a favore degli interessi della fonte di riferimento. Una causa più probabile per riportare la forza della signora X come normale è il desiderio da parte di un medico esaminatore, come questo neurologo, di essere precisi e di non segnalare un’anomalia dove non ci sono prove conclusive., Comunemente osserviamo nella pratica medica che l’esaminatore, consciamente o inconsciamente, utilizza circa una soglia di probabilità del 95% per segnalare un’anomalia. In altre parole, non segnala un’anomalia a meno che non sia almeno al 95% sicuro che sia veramente presente. Mentre d’altra parte, nell’ambito del contenzioso civile è necessario che ci sia solo un minimo di una probabilità del 51% che una proposizione sia vera affinché possa essere considerata vera.,

Alcuni medici ritengono che se non ci sono risultati positivi di EMG e risultati anormali su una risonanza magnetica che sono coerenti con questi risultati di EMG, allora la radicolopatia non deve essere diagnosticata. Questo è un errore. Infatti, la radicolopatia è spesso presente in assenza di EMG anomali. La radicolopatia può essere diagnosticata clinicamente dalla presenza di risultati caratteristici in un’attenta anamnesi e da un solo esame fisico. Zambelis et al.23 ha rilevato che onde acute positive e / o fibrillazioni sono state trovate solo nel 21,2% dei pazienti con radicolopatia lombosacrale cronica nota., Si presume che la base fisiologica per il possibile deficit di forza della signora X sia una possibile radicolopatia cervicale. Ne consegue che se il neurologo ritiene che la radicolopatia non possa essere diagnosticata a causa di studi EMG negativi, allora porta a una conclusione che non vi è alcuna base per un deficit di forza. Se sembra che non ci sia una spiegazione medica per un deficit di forza, allora un esaminatore può essere prevenuto contro la ricerca di uno. Tuttavia, la presunta causa di debolezza non dovrebbe essere un fattore nella determinazione della compromissione motoria. La debolezza è debolezza., L’unico modo sicuro per assicurare l’assenza di pregiudizi è utilizzare un mezzo totalmente oggettivo per misurare la forza, come un dinamometro. Un’altra causa di underreporting dei deficit di forza negli esami medici indipendenti è il pregiudizio generale nella comunità medica per quanto riguarda i candidati di disabilità. Senza risultati definitivi dei test, c’è la tendenza a credere che i reclami di debolezza siano “funzionali” e ad etichettare il richiedente come malingerer., Se sono state utilizzate misure oggettive di forza, come un dinamometro o altri strumenti simili, è probabile che la conclusione del neurologo sulla signora X sarebbe stata diversa.

Aspetti pratici

Come si può misurare con maggiore precisione la forza nelle estremità? Figura 1 presenta un diagramma della misura della forza nel muscolo bicipite brachiale che è comunemente descritto nei libri di testo di neurologia. È possibile avere una buona idea dei problemi di debolezza muscolare testando i bicipiti brachii (C5,C6), tricipiti (C7,C8), quadricipiti (L2,3,4) e gastrocnemio (L5, S1)., In generale, i punti di forza di questi muscoli dovrebbero essere uguali.

Come indicato nella Figura 1, posizionare la mano sull’avambraccio è il modo in cui la maggior parte dei medici valuta la forza motoria. Posizionare un dinamometro invece in questa posizione darebbe una lettura numerica della forza massima. Ciò migliorerebbe significativamente l’accuratezza delle misurazioni. La lunghezza del braccio di leva tra il punto di attacco del muscolo e il trasduttore sull’avambraccio deve essere la stessa tra le ripetizioni., È importante che il punto di partenza per l’azione di rottura sia nella stessa posizione di movimento per ogni prova e ripetizione. Ciò è necessario a causa delle ampie variazioni di forza che i muscoli possono esercitare dipendono dal punto di partenza dell’azione di rottura. La resistenza deve essere costruita senza problemi fino a raggiungere il punto di rottura (oltre 2 – 3 secondi).24

Un metodo ancora migliore sarebbe quello di utilizzare apparecchi computerizzati che forniscano una curva del tempo di forza invece di una semplice lettura della forza massima. Un esempio di questa traccia è presentato in Figura 2., Nel fare questi test, è importante che vengano prese almeno tre letture. I coefficienti di variabilità possono essere calcolati per aiutare a determinare l’affidabilità.

Conclusione

I pazienti con dolore spesso lamentano debolezza alle estremità. La scelta della tecnica di valutazione della forza che viene eseguita su un richiedente può avere un impatto significativo sulla valutazione finale di impairment. Mentre le guide AMA raccomandano l’uso di test muscolari manuali per determinare il deficit di forza, questo è abbastanza problematico in particolare se il deficit è del 25% o meno., Studi di ricerca hanno dimostrato che questo test può perdere una perdita di forza del 50%. Come tale, i pazienti possono essere etichettati come “dare via la debolezza” che implica malingering. Metodi oggettivi, utilizzando vari tipi di attrezzature, sono stati sviluppati più di recente e dovrebbero essere utilizzati al loro posto. Poiché l’inclinometria ha sostituito la valutazione visiva per una migliore determinazione del range di deficit di movimento, le tecniche di misurazione quantitativa, come un dinamometro, sono indicate per una valutazione più precisa della forza (vedi Figura 3)., Questi metodi più oggettivi dovrebbero essere utilizzati in preferenza ai test muscolari manuali, soprattutto perché la strumentazione diagnostica per i test di forza muscolare non è necessariamente costosa.

Metti alla prova le tue conoscenze

1. Studi di ricerca hanno rivelato che il test muscolare manuale può perdere una perdita di forza _ _ _ _ % nelle estremità.
A. 10%
B. 20%
C. 30%
D. 40%
E. 50%

2. Quali nervi vengono valutati durante il test del muscolo tricipite?
A. C5, C6
B. C6, C7
C. C7, C8
D. C6–C8
E. Nessuna delle precedenti

3., Nervi coinvolti nel test del muscolo quadricipite:
A. L2, L3, L4
B. L3, L4
C. L5, S1
D. Nessuno dei precedenti

4. Studi di ricerca hanno rivelato che gli esaminatori 2 concordano al massimo sul grado assegnato per il test di forza muscolare manuale quale percentuale del tempo?
A. 91%
B. 74%
C. 60%
D. 54%
E. 47%

5. True statement(s) per quanto riguarda il coefficiente di variabilità:
A. valori molto bassi possono escludere malingering
B. c’è solo una piccola sovrapposizione nei valori CV per
sforzi finti e massimi
C., è uguale alla somma dei valori divisi per la radice quadrata
della somma dei valori
D. tutte queste affermazioni sono vere

6. Vera dichiarazione(s) per quanto riguarda dinamometria manuale:
A. trovato per essere affidabile in entrambi i soggetti sani e
quelli con compromissione
B. affidabile in entrambi rompere e fare test
C. dinamometro ancorato per la stabilità più affidabile
di un dinamometro portatile
D. tutto quanto sopra

7. Nell’ambito del contenzioso civile è necessario che ci sia solo un minimo di una probabilità _ _ _ _ _ % che una proposizione sia vera, perché sia considerata vera.
A. 51%
B., 61%
C. 71%
D. 81%
E. 91%

Risposte: 1-E, 2-C, 3-A, 4-E, 5-A, 6-D, 7-A

Risorse

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