Testicular self-examination and testicular cancer: a cost‐utility analysis
Discussione
Il cancro ai testicoli rimane la malignità solida più comune nei giovani maschi. I ritardi nella diagnosi possono avere un impatto drammatico sulla sopravvivenza con sopravvivenze relative mediane a 5 anni che scendono dal 99% per il cancro confinato al testicolo al 74% per la malattia metastatica 1. Moul et al. dimostrato una diminuzione della sopravvivenza per i tumori a cellule germinali con maggiore di 16 settimane di ritardo nella diagnosi 15., I ritardi diagnostici sono una fonte ben riconosciuta di morbilità con un carico più pesante di trattamento e un aumento del rischio di malattie cardiovascolari successive, tossicità polmonare e infertilità.
Con una mancanza di prove che esaminano il problema dello screening per il cancro ai testicoli, l’obiettivo del nostro studio era determinare le potenziali ramificazioni fiscali delle TSE eseguite correttamente, in modo errato o per niente e presentandosi con cancro ai testicoli localizzato e avanzato. Abbiamo creato scenari clinici pratici che vengono comunemente incontrati da qualsiasi fornitore che esegue un esame scrotale., Poiché la maggior parte degli uomini ha il cancro ai testicoli solo una volta nella loro vita, sembra opportuno confrontare l’efficacia fiscale per una valutazione clinica di una TSE anormale con il rischio di vita, che è 1 su 260 uomini. Sulla base delle 313-330 visite di valutazione clinica falsi positivi o negativi per un seminoma avanzato e NSGCT, rispettivamente, suggerisce che lo screening potrebbe essere conveniente rispetto a una presentazione del cancro come malattia avanzata., Questo non è stato visto con il rapporto di 125 e 168 visite d’ufficio negative al costo del trattamento di un cancro precoce / localizzato e potenzialmente precoce rilevato.
Lo studio ha rappresentato la possibilità che un clinico sia difensivo o insicuro/inesperto con un esame fisico testicolare come presentato nello scenario B. Bosl et al. ha dimostrato che il più lungo periodo di ritardo diagnostico era in realtà dovuto ai medici in due terzi dei casi 5., L’ecografia scrotale migliora il tasso di errore per l’individuazione di un tumore rispetto alla TSE o all’esame clinico da solo con una sensibilità e specificità del 98% e del 66,7%, rispettivamente 16. Abbiamo dimostrato che 180-190 visite con ecografia scrotale costano lo stesso di rilevamento, trattamento e follow‐up per un cancro avanzato del testicolo. La mancanza di specificità con gli ultrasuoni è stata considerata negli scenari C e D., Abbiamo incluso la possibilità di un risultato indeterminato su ultrasuoni seriali e/o successiva chirurgia esplorativa per un risultato che era benigno e, quindi, un risultato falso positivo per il cancro del testicolo. Nonostante la natura falsa positiva e invasiva degli scenari C e D, ci sono state 79-83 valutazioni e 6-7 interventi chirurgici per il costo di una presentazione tardiva del cancro ai testicoli. Questi due scenari sono esempi di sopravvalutazione e trattamento con tempo associato e conseguenze psicologiche., Le masse testicolari e intratesticolari palpabili che rimangono indeterminate continueranno sempre a richiedere il monitoraggio e occasionalmente l’esplorazione chirurgica. Non abbiamo tenuto conto dello scenario in cui l’esplorazione inguinale con ecografia intraoperatoria per identificare una lesione intratesticolare e la successiva sezione congelata era benigna e risparmiatrice dei testicoli, poiché volevamo considerare gli scenari più comuni che si presentano, specialmente nei maschi con due testicoli. Gestione di uomini con un testicolo solitario e testicolo risparmiando era oltre lo scopo della nostra modellazione., Inoltre, non esiste attualmente un database che ci consenta di determinare il numero di uomini che rientrano in questi gruppi a livello nazionale. Il meglio che possiamo fare è estrapolare da studi limitati. Carmignani et al. ha mostrato che il 98% degli ultrasuoni per lesioni intratesticolari erano benigni/falsi positivi 10. È importante ricordare che la TSE è libera e alcuni risultati falsi positivi hanno un possibile significato, ad esempio, varicocele con atrofia testicolare, infertilità e/o dolore.
Abbiamo dimostrato che il trattamento di un cancro ai testicoli precoce o regionale è la metà del costo di un caso avanzato., Abbiamo anche stimato che il costo totale del trattamento del cancro ai testicoli nel 2013 è stato di million 201 milioni. Di questo, circa million 48 milioni sarebbero per il trattamento della malattia metastatica avanzata e million 153 milioni per il trattamento localizzato e / o regionale. Questa è una differenza significativa o un aumento rispetto alla stima pubblicata nel 2000 13, 14. L’incidenza del 12% di cancro avanzato nel 2013 ha rappresentato il 24% del costo complessivo di tutte le cure per il cancro ai testicoli.
C’erano limitazioni del nostro studio. Abbiamo scelto di utilizzare Medicare poiché è l’unico standard di costo nazionale negli Stati Uniti., Eravamo consapevoli che la maggior parte degli uomini nella fascia di età più alta incidenza non saranno coperti da Medicare, ma questo è stato il metodo più pratico per standardizzare il rimborso. Il rimborso non rappresenta correttamente il costo reale, ma non abbiamo avuto accesso a questi dati riservati dalla nostra istituzione che variano da regione a regione in base ai contratti con fornitori e compagnie assicurative. A causa di incongruenze nelle liste di carica maestro ospedale e costi reali, rimborso da Medicare è stato considerato il miglior standard., Il progetto HCUP (Healthcare Cost and Utilization Project) non copre gli scenari presentati. Abbiamo lavorato con il nostro schema di pagamento Medicare regionale, ma siamo consapevoli delle variazioni regionali e possibili rimborsi più elevati in base al Geographic Practice Cost Index (GPCI). Non abbiamo fatto la media dei costi negli Stati Uniti, poiché la differenza non è stata ritenuta abbastanza significativa da giustificare questa analisi aggiuntiva. I rimborsi Medicare sono spesso 20-40% al di sotto delle assicurazioni private e come tali potremmo aver sottovalutato la nostra analisi dei costi. Inoltre, non abbiamo tenuto conto dell’inflazione futura nei costi., Medicare rimborso è incline al minimo grado di straordinario variazione. Abbiamo preso in considerazione solo una nuova visita del paziente in base alla presentazione a un fornitore, sia oncologo, urologo o fornitore di cure primarie. L’aggiunta di una o due consulenze aggiuntive non avrebbe modificato in modo significativo i costi o i rapporti complessivi. Inoltre, non abbiamo calcolato il costo di tutti i possibili scenari con sottigliezze di costo associate. Abbiamo considerato solo le presentazioni più comuni., Non siamo stati in grado di considerare nella nostra analisi i costi associati alla perdita di lavoro e alla perdita o riduzione della fertilità derivante da qualsiasi trattamento in particolare per la malattia avanzata, con chemioterapia estesa e cure postoperatorie ospedaliere dopo il salvataggio RPLND. Inoltre, data la giovane età della popolazione, un’analisi degli anni di vita corretti per la qualità perduti dimostrerebbe un costo maggiore. L”ansia da oltre indagine è menzionato come una delle preoccupazioni del USPSTF con TSE come strumento di screening., Non abbiamo preso in considerazione il costo dell’ansia indotta dalla gestione di un TSE falso positivo o dalla diagnosi di cancro localizzato/metastatico. Questo è un costo relativamente intangibile, a meno che non sia correlato al tempo libero dal lavoro o alle visite di salute mentale.
Un’altra limitazione del modello era che dovevamo fare alcune ipotesi: gli uomini hanno effettivamente eseguito una TSE; hanno trovato un’anomalia correttamente o erroneamente con o senza sintomi precoci o tardivi; e hanno cercato una valutazione medica., Abbiamo dovuto ipotizzare che gli uomini presentino una TSE anormale o sintomi costituzionali da malattia metastatica e vengano rilevati per il cancro, presto o tardi. Anche se queste sono ipotesi, sono in realtà esattamente come i pazienti presenti comunque. Non abbiamo potuto spiegare direttamente le masse intratesticular che presentano con la malattia metastatica, ma gli scenari regionali o avanzati delle malattie prendono questa possibilità poiché questo è come alla fine presenteranno.
Sebbene il costo da solo non equivalga allo screening, serve come mezzo per determinare quanti uomini possono essere visti., Il cancro ai testicoli non è prevenibile e può essere molto curabile come indicato dall’USPSTF, ma ha una significativa morbilità e mortalità nonostante ciò se rilevato in ritardo. Cura della malattia avanzata è sempre andando a costare più medico, psicologicamente, e finanziariamente di malattia localizzata ed è importante ridurre questo costo, morbilità e mortalità attraverso la diagnosi precoce e il trattamento. Il modo in cui ciò si ottiene è difficile da determinare senza la consapevolezza del paziente e la continua ricerca basata sull’evidenza per convalidare la valutazione e il rilevamento precoci, anche se lo screening non è ancora stato dimostrato.