Torsione ovarica nel terzo trimestre di gravidanza che porta a parto pretermine iatrogeno
Abstract
La torsione ovarica nel terzo trimestre di gravidanza che porta a una laparotomia mediana e taglio cesareo per la consegna di un bambino pretermine è un evento non comune. Poiché è probabile che la donna presenti sintomi non specifici di dolore addominale inferiore, nausea e vomito, la torsione ovarica può spesso essere diagnosticata erroneamente come appendicite o parto pretermine. Il trattamento e la possibilità di preservare il tubo e l’ovaio possono di conseguenza essere ritardati., Riportiamo il caso di una donna multipare che aveva subito due precedenti tagli cesarei a termine, presentando a 35 settimane di gestazione con una diagnosi presuntiva di appendicite acuta. L’ecografia ha descritto una lesione cistica 6 × 3 cm nell’adnexa destro, potenzialmente un fibroma degenerante o un’ovaia destra torturata. La risonanza magnetica del bacino non è stata in grado di fornire ulteriore chiarezza. Il paziente è stato gestito dalla laparotomia della linea mediana e dalla detorsione simultanea del peduncolo ovarico e della cistectomia ovarica insieme al taglio cesareo di un neonato pretermine., Questo rapporto descrive che il rapido riconoscimento e la garanzia dell’accesso intraoperatorio possono ottenere un esito materno e fetale di successo in questo scenario raro e difficile. Inoltre, vorremmo sottolineare che il rischio per una donna incinta e il suo neonato potrebbe essere ridotto dalla diagnosi precoce e dalla gestione delle masse ovariche (Krishnan et al., 2011).
1. Presentazione del caso
Una donna di 33 anni è stata prenotata per cure ospedaliere a causa di due precedenti consegne cesarei. Il primo è stato un cesareo di emergenza a 42 settimane di gestazione per sofferenza fetale nel travaglio., Il secondo è stato intrapreso per il mancato progresso nel lavoro spontaneo. In questa gravidanza la sua ultima ecografia era a 20 settimane di gestazione e non ha rivelato anomalie fetali.
Il paziente si è presentato a 35 + 2 settimane di gestazione, con una storia di 4 ore di insorgenza improvvisa e dolore addominale grave e costante nella fossa rightaca destra. Ha trovato cambiare posizione incredibilmente doloroso e l’esame visualizzato guardia involontaria e rigidità del lato destro del suo addome. Il dolore era associato a vomito incontrollabile., Non c’era alcuna storia di perdita vaginale o sanguinamento e movimenti fetali normali erano stati avvertiti.
2. Indagini
All’esame, il paziente era in evidente difficoltà. Era normotensiva e tachicardica; la frequenza cardiaca era di 110 bpm; la frequenza respiratoria era di 16/min; e le saturazioni di ossigeno erano del 100% nell’aria. Era afebrile. La palpazione addominale ha rivelato un addome squisitamente tenero con rigidità e guardia sul lato inferiore destro. Si sospettava un’appendicite acuta ed è stata intrapresa una rapida revisione da parte del team chirurgico.,
La valutazione ecografica sul reparto di lavoro ha dimostrato movimenti cardiaci fetali, presentazione cefalica e una placenta anteriore alta. La lunghezza cervicale era di 32 mm. Il monitoraggio fetale con cardiotocografia era rassicurante.
Il paziente è stato gestito in modo conservativo durante la notte, è stato nullo per via orale e ha richiesto alte dosi di morfina orale e antiemetici. Un’ecografia pelvica ha rivelato una lesione cistica di 6 × 3 cm sul lato destro, coerente con un fibroma degenerativo o un’ovaia torturata. Un precedente USS dell’addome 3 anni prima ha commentato una cisti dermoide ovarica destra di 3 cm., Il paziente ha successivamente effettuato una rapida risonanza magnetica, anche se non è stato in grado di fornire ulteriori chiarimenti sull’eziologia del dolore. Con la presentazione clinica di un addome acuto e di un vomito grave che richiedono una necessità regolare di analgesia, è stata presa la decisione per una laparotomia della linea mediana. Data la storia ostetrica del paziente di due precedenti tagli cesarei, la decisione per un taglio cesareo d’urgenza è stata presa dall’ostetrico e dal consulente pediatrico. Il paziente aveva ricevuto una dose di iniezione di desametasone poche ore prima del parto.
3., Diagnosi differenziale
Le diagnosi differenziali includevano appendicite, fibroma degenerante e torsione ovarica.
4. Trattamento
Il consenso è stato preso per un taglio cesareo di emergenza di categoria 2. Aprendo la cavità addominale attraverso un’incisione laparotomica della linea mediana, è stata notata una grande massa destra viola ma non necrotica. Il taglio cesareo è stato eseguito inizialmente, consegnando un neonato femminile. Apgars erano 9 e 10 a 5 e 10 minuti ed è stata trasferita all’unità neonatale per l’assistenza con la respirazione e l’osservazione., La consegna placentare era tramite trazione controllata del cavo. L’infusione di Syntocinon è stata iniziata a causa dell’atonia uterina. L’utero era chiuso in due strati e un certo numero di suture emostatiche erano necessarie alla linea mediana. L’ovaio destro è stato quindi esaminato ed è stato torturato due volte ed è apparso come una struttura ingrandita viola di 7 × 4 cm (Figura 1(a)). C’erano alcune parti bianche ben perfuse notate sull’ovaia a un attento esame. Sono state eseguite una cistectomia del dermoide destro e l’evacuazione dei coaguli di sangue e il tubo destro e l’ovaio sono stati conservati(Figura 1 (b))., È interessante notare che c’era una cisti ovarica di 2 cm, dermoide in apparenza sull’ovaio sinistro. La decisione è stata presa contro la resezione. La chiusura dell’addome è stata quindi completata di routine. La perdita di sangue intraoperatoria totale era di 600 ml.
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5., Esito e follow-Up
Il paziente ha fatto un buon recupero e l’esame istologico della cisti ovarica ha confermato una cisti dermoide (Figura 2). Ulteriore follow-up è stato organizzato nella clinica ginecologica per la sorveglianza della cisti controlaterale. Il bambino non ha subito complicazioni a breve o medio termine dagli effetti della prematurità.
6., Discussione e conclusione
Per quanto riguarda la storia naturale delle cisti ovariche scoperte durante la gravidanza, si ritiene che il 10% sarà operato subito dopo la diagnosi, mentre un ulteriore 2% richiederà un intervento in seguito in considerazione di complicazioni dolorose. Un ulteriore 3% può essere rimosso al taglio cesareo o nel periodo puerperale . Una media della metà delle cisti rimosse è stata precedentemente notata per mostrare cambiamenti neoplastici . La chirurgia aperta o laparoscopica ha crescenti rischi con l’avanzare della gravidanza in quanto è uno stato ipercoagulabile., Inoltre, sebbene la chirurgia laparoscopica sia stata eseguita in tutti i trimestri di gravidanza, il rischio di lesioni all’utero gravido, scarsa visualizzazione dei campi chirurgici e parto pretermine sono aumentati con l’avanzare della gestazione . Va sottolineato che l’esame ecografico nel primo e nel secondo trimestre non dovrebbe concentrarsi esclusivamente sui parametri fetali ma valutare la cervice e l’adnexa. Le cisti ovariche rilevate precocemente possono essere gestite tempestivamente evitando così procedure di emergenza e riducendo il rischio di parto pretermine.,
Le cisti dermoidi benigne / teratomi sono i tumori ovarici più frequenti, con un’incidenza che va dal 5% al 25% di tutte le neoplasie ovariche . Sono di origine delle cellule germinali e composti da più tipi di tessuto. Possono verificarsi torsioni del contenuto cistico e dell’ovaio, portando così a infarto vascolare e necrosi. La torsione del peduncolo è stata segnalata come la complicanza più frequente, che si verifica nel 16,1% dei casi . I fattori di rischio tradizionali per la torsione ovarica sono l’aumento delle dimensioni ovariche, i tumori ovarici, l’iperstimolazione ovarica e la gravidanza .,
La torsione dell’ovaio nel terzo trimestre è rara poiché l’effetto compressivo dell’utero gravido limita la mobilità del peduncolo ovarico. Tuttavia questo caso dimostra chiaramente che può verificarsi e deve essere considerato come una diagnosi differenziale quando i pazienti presentano un addome acuto. Sebbene sia stato proposto un trattamento conservativo durante la gravidanza, l’intervento chirurgico è il trattamento di scelta una volta che la torsione ovarica è altamente sospettata .,
Inoltre questo caso evidenzia la difficoltà nel produrre immagini radiologiche di buona qualità degli organi pelvici in gravidanza avanzata. I radiologi hanno spesso un’esperienza limitata di imaging pelvico nel terzo trimestre, quindi in tutti tranne la mano più esperta, una diagnosi definitiva potrebbe non essere imminente. Questo caso serve a ricordarci l’importanza dell’acume clinico accanto al test diagnostico e a garantire che venga eseguita l’incisione corretta per garantire un buon accesso chirurgico., Inoltre, gli esami ecografici all’inizio della gravidanza dovrebbero anche affrontare la cervice e l’adnexa portando alla diagnosi precoce e alla gestione delle masse ovariche, evitando così situazioni di emergenza successive e la possibilità di parto pretermine.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.