Verso un modello autenticamente medico per la nosologia psichiatrica
Ridurre le preoccupazioni sulla nosologia per i disturbi mentali al livello tipico per la diagnosi nel resto della medicina sarebbe un grande progresso. La psichiatria ha emulato il resto della medicina cercando cause e categorie nei meccanismi biologici, ma poiché manca il tipo di quadro funzionale che la fisiologia spesso fornisce per il resto della medicina, c’è la tentazione di concettualizzare i disturbi in modo essenzialista che semplifica eccessivamente la realtà., Pertanto, le categorie diagnostiche della psichiatria si sono basate su miscele di tradizione, esperienza clinica ed empirismo bruto. Nonostante le avvertenze che tali categorie devono essere provvisorie, sono inevitabilmente reificate.
Le emozioni sono risposte adattive
I medici in altre specialità mediche distinguono abitualmente le manifestazioni dirette di malfunzionamento corporeo dai sintomi che sono normali risposte protettive. Convulsioni, paralisi e discinesie derivano da meccanismi corporei anormali., Tosse, dolore e febbre, al contrario, sono normali risposte protettive modellate dalla selezione naturale in combinazione con sistemi di regolazione che le esprimono in situazioni in cui i loro benefici rischiano di superare i loro costi . La tosse cancella il materiale estraneo dalle vie respiratorie; i pazienti che non possono tossire rischiano di morire di polmonite. Il dolore è utile quando il tessuto viene danneggiato; i pazienti con assenza congenita di dolore di solito muoiono giovani. Il trattamento per alleviare la tosse o il dolore è prescritto solo dopo aver studiato cosa li sta causando.,
Le capacità per l’ansia e l’umore esistono anche perché hanno offerto vantaggi selettivi ai nostri antenati . Le emozioni regolano diversi aspetti della fisiologia, della cognizione, del comportamento e della motivazione in modi che aumentano la capacità di affrontare situazioni che hanno influenzato il fitness durante la nostra storia evolutiva . La loro utilità è confermata dall’esistenza di sistemi che regolano la loro espressione; tali sistemi potrebbero evolvere solo se le risposte fossero utili in determinate circostanze., È anche confermato dalle complicazioni che possono derivare dal blocco delle difese normali, come la rapida progressione della polmonite dopo un’eccessiva soppressione della tosse.
Se le risposte difensive sono normali e utili, come possono i farmaci che li bloccano essere sicuri? Apparentemente un’eccessiva espressione di difesa può spesso essere spiegata dal ” principio del rilevatore di fumo.”I falsi allarmi sono comuni e attesi perché i costi di esprimere una difesa sono spesso piccoli rispetto ai costi potenzialmente enormi di non rispondere adeguatamente a un pericolo reale ., Questo principio e i sistemi di protezione ridondanti spiegano perché è spesso sicuro usare farmaci per bloccare il dolore normale, la febbre, la tosse e l’ansia.
I sistemi di regolazione della difesa possono fallire, dando origine a risposte anormali in qualsiasi circostanza. La maggior parte delle risposte difensive sono avversive, quindi la loro eccitazione inappropriata causa molta sofferenza. Alti tassi di prevalenza per dolore cronico, stanchezza cronica, disturbi d’ansia e depressione suggeriscono che i meccanismi di regolazione alla base dei sintomi cognitivi/emotivi sono particolarmente vulnerabili al fallimento ., La maggior parte di questi fallimenti non sono completi, ma comportano risposte troppo presto, troppo forti o troppo prolungate per la situazione. Altri fallimenti, come nel disturbo bipolare, riflettono anomalie del sistema di controllo più fondamentali che possono provocare oscillazioni che a volte lasciano il sistema bloccato ad un estremo.
Il riconoscimento che le emozioni sono risposte adattive simili al dolore e alla tosse ha implicazioni per la valutazione e il trattamento., Determinare se una risposta emotiva è normale o patologica richiede la conoscenza se sono presenti le situazioni o le strutture motivazionali interne che normalmente suscitano l’emozione . Mentre alcune condizioni, come la depressione grave grave ricorrente, sono chiaramente anormali, diagnosticare un’espressione di emozione come anormale senza considerare il contesto di vita è come diagnosticare il dolore cronico senza cercare possibili cause di danno tissutale.
Sfortunatamente, è difficile differenziare le emozioni normali da quelle espresse in modo inappropriato., Una lunga tradizione di cercare di distinguere la depressione endogena da quella esogena è stata per lo più abbandonata perché è difficile da fare in modo affidabile e perché i loro sintomi e le risposte al trattamento sono simili.
Anche la depressione esogena più prototipicamente comprensibile – il lutto – è al centro del dibattito attuale. Ad eccezione dei sintomi atipici o estremi, i criteri DSM-IV escludono una diagnosi di depressione maggiore nei due mesi dopo la perdita di una persona cara perché i sintomi della depressione sono normali in quel periodo., Wakefield e colleghi hanno suggerito di espandere i criteri di esclusione ad altre situazioni estreme al fine di evitare una diagnosi errata della tristezza normale come depressione patologica , e notano che il restringimento dei criteri di esclusione DSM-IV ha effettivamente ridotto la validità diagnostica . Kendler e altri suggeriscono di eliminare il criterio del dolore., Notano che la Classificazione internazionale per le malattie non ha mai avuto un’esclusione dal dolore, che la depressione derivante da un lutto non è clinicamente distinta da altre depressione, che avere una singola esclusione è logicamente incoerente e che espandere le esclusioni ad altre situazioni causerebbe confusione e diminuirebbe l’affidabilità .
Eliminare l’esclusione del dolore aumenterebbe la coerenza e l’affidabilità, ma a un costo non solo per la validità, ma anche per il buon senso; il lutto non è un disturbo mentale., Estendere l’esclusione ad altre situazioni renderebbe la diagnosi di disturbi emotivi più simile a quella nel resto della medicina, dove le risposte normali si distinguono dai problemi che le suscitano e dove vengono utilizzate informazioni dettagliate sulla funzione e sul contesto per considerare la possibilità che il sintomo possa derivare da un meccanismo di regolazione anormale.
Un recente rapporto rileva che il 61% delle diagnosi di DSM include criteri sul contesto ; tuttavia, pochi si basano esplicitamente sul tipo di comprensione funzionale delle risposte normali che guida le decisioni nel resto della medicina., Ad esempio, la tosse elimina i corpi estranei dalle vie respiratorie, quindi la sua presenza motiva la ricerca di possibili cause; la tosse stessa è considerata anormale solo quando non è possibile trovare alcun elicitore. In psichiatria, le emozioni sufficienti per durata e intensità sono classificate come disturbi indipendentemente dalla situazione. Questo incoraggia il trattamento senza indagare le possibili cause, partendo dal presupposto che l’ansia e la depressione sono anormali.
L’implicazione per la nosologia psichiatrica è che gli stati emotivi dovrebbero essere classificati come disturbi solo se sono eccessivi per la situazione., Decidere cosa è eccessivo richiede la conoscenza di quali situazioni normalmente suscitano il sintomo, in combinazione con una ricerca di tali situazioni. Questa non è una nuova idea; le versioni precedenti del DSM elencavano gli stati emotivi reattivi separatamente dalle condizioni endogene che derivano da meccanismi di regolazione difettosi, e il DSM-IV a volte richiede un giudizio basato sul contesto (ad esempio, nel disturbo di regolazione). Ciò che è nuovo è riconoscere che le emozioni servono funzioni nello stesso modo in cui il dolore, la tosse e la febbre fanno, e che sono regolati da meccanismi modellati dalla selezione naturale.,
Ci sono anche differenze tra emozioni e altre difese. Il dolore, la tosse e la febbre sono solitamente suscitati da specifici problemi identificabili. L’ansia, la rabbia e l’umore basso sono suscitati da situazioni più difficili da specificare e meno facilmente caratterizzate come anormali. Per esempio, un uomo che viene licenziato da un lavoro potrebbe sentire l”ansia di perdere forse la sua casa, rabbia per le promesse non mantenute del datore di lavoro che possono essere eccessive perché suscita ricordi d” infanzia, e umore basso perché non vede alcun modo per trovare un nuovo lavoro., Queste risposte non sono malattie, ma pongono comunque sfide adattive che suscitano risposte emotive, proprio come la polmonite suscita febbre e tosse. Alcune situazioni comuni, come essere intrappolati in un matrimonio abusivo, compromettono la funzione sociale così drasticamente come la polmonite interrompe la funzione respiratoria, quindi non sorprende che suscitino sintomi sostanziali. Ciò non implica che tali emozioni siano di solito utili nell’istanza individuale, più che provare dolore è di solito utile; significa solo che sono capacità adattive modellate dalla selezione.,
Come altri sintomi, le emozioni derivano dalle interazioni di persone con situazioni. Le valutazioni cliniche si concentrano comprensibilmente sulle differenze tra i tratti tra gli individui; la maggior parte dei pazienti ansiosi sono preoccupati per la loro tendenza per tutta la vita all’ansia in eccesso, non per la loro reazione a un particolare ragno. Però, cambiare l”esperienza emotiva di un paziente spesso richiede molta attenzione alla struttura motivazionale attuale della sua vita. Questo include gli obiettivi della persona, strategie, opportunità e ostacoli in ogni area., Sfortunatamente per la ricerca, le strutture motivazionali coinvolgono valori idiosincratici e caratteristiche psicologiche che interagiscono con una vita di esperienze e la situazione attuale. I medici riconoscono intuitivamente come alcune situazioni danno luogo a sintomi; l”ansia è comprensibile in una donna i cui partner di tennis del marito hanno tutti recentemente lasciato le loro mogli per le donne più giovani. Trovare modi per codificare tali dati e portarli in un quadro biologico è un progetto impegnativo e in corso.,
Riconoscere le emozioni avversive come risposte adattive può aiutare a sfidare concettualizzazioni eccessivamente semplificate dei disturbi psichiatrici. Come il dolore e la febbre, l’ansia e la depressione sono sintomi non specifici che possono essere suscitati da molti problemi diversi, quindi ci si può aspettare comorbidità ed eterogeneità. Come la presenza di altre difese, la presenza di un’emozione intensa dovrebbe mettere in moto una ricerca di cause situazionali, nonché di differenze individuali nei tratti., Tutte le emozioni sono causate da cambiamenti cerebrali, ma solo nello stesso senso superficiale che l’attività cerebrale nel midollo spiega la tosse. Le differenze di tratti individuali nella reattività emotiva possono derivare da differenze cerebrali, ma possono anche derivare da differenze negli schemi cognitivo-affettivi. La complessità delle interazioni situazione di persona x frustra i tentativi di generalizzare sulle cause; i fattori importanti differiscono da persona a persona, e anche da episodio a episodio nella stessa persona.,
Grandi sfide si pongono al progetto di inquadrare la nosologia per i disturbi emotivi in termini di normali funzioni delle emozioni. Ad esempio, il DSM si è concentrato sugli eccessi di alcune emozioni avversive, ma i disturbi dell’eccesso e del deficit dovrebbero esistere per ogni emozione; questo include deficit di emozioni negative, come l’ansia, ed eccessi di emozioni positive, come la gioia., Raggruppare tutti i disturbi emotivi in una categoria chiamata “Anomalie della regolazione delle emozioni” renderebbe chiaro che gli stati emotivi negativi possono essere normali e che le informazioni sul contesto sono essenziali per decidere se l’espressione di un’emozione è normale o anormale.
Decidere come utilizzare le informazioni sul contesto è una sfida certamente grande. Un approccio semplice sarebbe quello di codificare le cause di ogni stato emotivo come Nessuno-Lieve-Moderato-Grave su due assi, uno che indica la Vulnerabilità del tratto, l’altro l’intensità delle situazioni attuali che potrebbero suscitarlo., Tale codifica sarebbe pratica? Mentre le difficoltà sarebbero sostanziali, la storia della medicina documenta il valore di cercare di distinguere condizioni clinicamente simili con cause diverse, anche quando ciò compromette l’affidabilità.
Per illustrare, considera due casi. Uno studente di community college, i cui genitori e fratelli non hanno avuto disturbi mentali, ha funzionato bene fino a manifestare i sintomi tipici della depressione maggiore negli ultimi tre mesi., Un ” analisi della sua struttura motivazionale rivela che odia essere in community college, ma si sente che deve continuare o la sua ragazza lo lascerà. È ancora al liceo, ma presto lascerà la città per frequentare un’università d’élite in uno stato lontano. Codici di Moderata sull’asse Situazione attuale, e Nessuno sull’asse Vulnerabilità tratto, forniscono informazioni importanti per la pianificazione del trattamento. Al contrario, un altro giovane con sintomi simili riferisce di essere stato abusato dal suo patrigno dopo che suo padre, che soffriva di depressione e alcolismo, se ne andò quando aveva due anni., Si è sempre sentito isolato e inadeguato, ma ha un lavoro stabile e diversi amici intimi. Una diagnosi che include gravi fattori di vulnerabilità dei tratti e fattori di situazione corrente lievi, comunicherebbe informazioni importanti sul suo disturbo.
Le sindromi che riflettono i guasti del sistema
Le condizioni mediche che derivano da specifiche cause genetiche o infettive sono esempi di malattia; ad esempio, fibrosi cistica e polmonite. Tuttavia, molte sindromi mediche sono definite, non dalla loro eziologia, ma da fallimenti di sistemi funzionali che possono avere diverse eziologie., Per esempio, afasia espressiva deriva da danni alla zona di Broca che possono avere molte possibili cause. La ricerca di specifiche anomalie genetiche, neurofisiologiche o anatomiche simili per spiegare il disturbo bipolare, la depressione maggiore e la schizofrenia è stata deludente, nella migliore delle ipotesi. Deve procedere; cause specifiche saranno trovate per alcuni disturbi. Tuttavia, altre possibilità sono state trascurate.
Alcuni disturbi mentali possono, come l’insufficienza cardiaca congestizia (CHF), derivare da fallimenti di sistemi funzionali a livelli più elevati di organizzazione, fallimenti che possono avere molte cause diverse., Le preoccupazioni nosologiche per CHF sono minime perché l’insufficienza cardiaca può essere misurata oggettivamente e la fisiologia è ben compresa. Le cause di un disturbo mentale possono non solo essere molteplici, ma possono derivare da interazioni tra circuiti cerebrali e meccanismi psicologici a più livelli.
È facile vedere come lo zucchero nel sangue è stabilizzato dalla secrezione di insulina in risposta ad alti livelli di glucosio. Comprendere le funzioni dei sistemi comportamentali è più difficile., I meccanismi che regolano l’autostima, l’umore e l’ansia non sono suscettibili di analisi esattamente parallele a livello cellulare perché sono distribuiti tra circuiti cerebrali e meccanismi psicologici a più livelli. Ad esempio, la gestione dello status sociale richiede l’elaborazione di innumerevoli segnali alla luce delle informazioni preliminari richiamate. Un commento avvilente che inizia a suscitare risentimento può essere seguito da un occhiolino che cambia il significato in uno scherzo condiviso unless a meno che il cervello/la mente dell’individuo non sia incline alla paranoia.,
La nosologia psichiatrica è limitata dalla mancanza di una comprensione funzionale del comportamento normale simile a ciò che la fisiologia prevede per le funzioni corporee. L’ecologia comportamentale fornisce il quadro comparabile più vicino. Spiega il comportamento in termini di significato funzionale e di effetti sul successo riproduttivo, spiegazioni essenziali oltre a quelle basate sui meccanismi . Ad esempio, spiega il comportamento di foraggiamento in termini di costi e benefici delle strategie alternative. Spiega l’attaccamento in termini di effetti sull’idoneità del bambino e della madre., Ciò consente l’analisi delle variazioni nei modelli di attaccamento-ambivalenti, evitanti e sicuri-come strategie alternative con costi e benefici in diverse situazioni . Il campo è spesso chiamato “ecologia comportamentale evolutiva” perché tali spiegazioni si basano su come la selezione modella i meccanismi cerebrali e psicologici che regolano il comportamento in modi che massimizzano la forma fisica darwiniana .
Le prime applicazioni di ecologico comportamentale si stanno dimostrando utili. I disturbi alimentari possono derivare dalla disregolazione dei sistemi che regolano l’assunzione di cibo ., Le sindromi derivanti da fallimenti di attaccamento sono state studiate in dettaglio . Bassa autostima e narcisismo possono derivare da disregolazione dei comportamenti di concorrenza di stato . I disturbi dell’umore possono essere intesi come interruzioni nel sistema che adatta gli individui a situazioni che variano nella propiziosità . La gelosia e diversi sintomi correlati possono derivare dai meccanismi che regolano la concorrenza compagno e la manutenzione rapporto ., Comprendere la disregolazione in questi sistemi in termini ecologici comportamentali non è un sostituto per comprendere le sue cause in un individuo, ma offre un approccio alla comprensione del normale funzionamento in qualche modo parallelo a ciò che la fisiologia offre al resto della medicina .
I risultati in alcune sindromi mentali cohere, non perché provengono da un’eziologia comune, ma perché derivano dal fallimento o dalla disregolazione di un sistema funzionale, o perché sono risposte spesso associate a una situazione comune, come essere in un matrimonio abusivo., Ciò suggerisce che alcune lamentele sulla comorbidità e l’eterogeneità delle diagnosi di DSM possono derivare da aspettative non realistiche. Non c’è motivo di aspettarsi che le sindromi derivanti da sistemi disregolati abbiano cause specifiche o confini netti, e non c’è motivo di aspettarsi che un sistema diagnostico basato sul cervello sarà mai in grado di classificarli adeguatamente. La comorbilità, l’eterogeneità e i confini sfocati di molte categorie di DSM possono riflettere accuratamente la realtà clinica.,
Disturbi da guasti del sistema di controllo
I disturbi sono chiamati “funzionali”, se derivano da una funzione anormale di un sistema nonostante la mancanza di anomalie tissutali identificabili. Alcuni, come il tremore essenziale, hanno segni clinici osservabili. Altri, come tinnito, vertigini, affaticamento, mal di testa e dolore cronico, possono avere solo manifestazioni soggettive. Invece di una specifica patologia cellulare, tali disturbi possono essere causati dalla disregolazione del feedback ad alti livelli di organizzazione.,
I circoli viziosi derivanti da feedback positivi a livelli macro sono responsabili di molti disturbi. Per esempio, l’appendicite è iniziata da infiammazione che compromette la circolazione al collo dell’appendice. Ciò diminuisce la capacità di controllare l’infezione, con conseguente più infezione, causando più infiammazione e ulteriore compromesso della circolazione, in un ciclo che si intensifica fino a quando l’appendice scoppia. Su una scala temporale più lenta, l’osteoporosi può causare dolore che limita l’esercizio fisico e provoca una perdita ossea aggiuntiva.
Il disturbo di panico può anche derivare da un feedback positivo ., Nei pazienti preoccupati per la loro salute, lievi cambiamenti nella frequenza cardiaca e nella respirazione causano paura, che provoca ulteriore eccitazione fisiologica, che aumenta ulteriormente la paura, in una spirale che si intensifica in un attacco di panico. Una spiegazione completa richiede la comprensione delle differenze individuali nel cervello e nella cognizione che rendono alcune persone vulnerabili alle situazioni attuali che suscitano ansia e il ciclo di feedback positivo ai livelli di cognizione ed emozione .
Le spiegazioni cibernetiche possono anche aiutare a spiegare altri disturbi mentali ., La dieta causa abbuffate, che suscita una maggiore paura dell’obesità e una dieta più intensa? Il ritiro depressivo dalla vita sociale causa un aumento della depressione e un ulteriore ritiro? Il sospetto causa un comportamento strano, che si traduce in pettegolezzi sussurrati, causando un crescente sospetto, e un comportamento sempre più strano, e un ulteriore sussurro che suscita più sospetti? I disturbi derivanti da spirali di feedback positivo non hanno probabilità di avere cambiamenti neurofisiologici specifici per il disturbo., Le loro caratteristiche tipiche possono essere associate, non perché hanno una causa comune o perché derivano da un’anomalia cerebrale coerente, ma perché stanno interagendo aspetti di un ciclo di feedback.
Sorgono alcuni problemi mentali a livello di elaborazione delle informazioni? Problemi software possono mandare in crash un computer anche se l’hardware è normale. Se un programma entra in un ciclo infinito o raggiunge un vicolo cieco, il sistema fallirà, anche se ogni chip e connessione sono intatti. Se alcuni disturbi mentali derivano da analoghi fallimenti, dobbiamo cercare biomarcatori nei sistemi informativi., L’analogia delle menti con i computer è tutt’altro che perfetta. Il software è progettato da ingegneri che creano moduli con funzioni specifiche. I programmi che scrivono hanno una ridondanza limitata, quindi un errore in qualsiasi riga di codice potrebbe bloccare il programma. Cervelli / menti sono diversi; sono meglio compresi usando una metafora completamente diversa (come”wetware”). Poiché sono stati modellati dalla selezione naturale tra minuscole variazioni nel corso di eoni di tempo, i loro moduli sono meno discreti e hanno una miriade di interconnessioni ridondanti e una notevole robustezza., Che un bambino possa crescere per funzionare quasi normalmente dopo la rimozione precoce di un intero emisfero cerebrale illustra quanto siano diversi i cervelli dai computer. Tuttavia, vale la pena considerare la possibilità che la patologia mentale possa sorgere a livello di elaborazione delle informazioni.