X-Ankle (Italiano)

Indicazione/Tecnica

La radiografia della caviglia viene utilizzata principalmente per dimostrare/escludere una frattura.

A seconda della richiesta, è possibile creare varie immagini. Una serie standard include un’immagine antero-posteriore (AP), un’immagine da infilare e un’immagine laterale.
Quando si sospetta la patologia calcaneale, un’immagine aggiuntiva può essere fatta in direzione assiale.

Immagine AP:

Immagine AP pura (fig. 1).

Figura 1. Tecnica ed esempio di immagine AP.,

Immagine da infilare:

Questa è un’immagine AP in cui la caviglia viene ruotata di 15°- 20° verso l’interno (= endorotazione). Ciò impedirà alla fibula di sovrapporsi all’astragalo. Questa immagine consente una migliore proiezione libera dell’articolazione tarsale superiore rispetto a un’immagine AP pura (fig. 2).

Figura 2. Tecnica ed esempio di un’immagine da infilare.

Immagine laterale:

Include il calcagno completo. Idealmente, la base del metatarso I è anche imaged (fig. 3).,

Figura 3. Tecnica e immagine di una caviglia laterale.

Immagine calcaneale assiale:

La radiografia può essere eseguita sia in posizione eretta che supina, il piede è in dorsiflessione (fig. 4).
Il raggio x passa il calcagno.

Figura 4. Tecnica e immagine di un calcagno assiale in posizione eretta.

Anatomia normale

La caviglia è costituita da una forcella formata dalla tibia, dal perone e dall’astragalo., Insieme formano l’articolazione tarsale superiore (fig. 5). Il movimento principale che si svolge qui è la dorsiflessione (”dita dei piedi verso di te”) e la flessione plantare (”dita dei piedi lontane da te”).
I lati mediale e laterale dell’articolazione tarsale superiore sono formati rispettivamente dall’astragalo/malleolo mediale e dall’astragalo/malleolo laterale.

♦ Figura 5. Pura immagine AP di una normale caviglia sinistra. MM = malleolo mediale, LM = malleolo laterale.,

Come indicato in precedenza, un’immagine da infilare (= immagine AP in endorotazione 15°- 20°) viene realizzata in particolare per proiettare l’articolazione tarsale superiore senza sovrapposizioni. L’endorotazione della caviglia riduce la sovrapposizione del malleolo laterale e dell’astragalo, portando meglio in vista il lato laterale dell’articolazione tarsale superiore (fig. 6).

♦ Figura 6. Immagine mortasa di una normale caviglia sinistra. MM = malleolo mediale, LM = malleolo laterale.,

La sindesmosi è uno stabilizzatore chiave della caviglia e consiste di (fig. 7):

• il legamento tibiofibulare anteriore.
• il legamento tibiofibolare posteriore.
• il legamento interosseo.

Figura 7. Legamenti del malleolo laterale (a/b), compresa la sindesmosi (=legamenti gialli).

I tessuti molli (compresi i legamenti) non sono visibili ai raggi X., Tuttavia, il danno legamentoso della caviglia può essere osservato indirettamente (nota: bassa sensibilità!). In una caviglia normale, lo spazio articolare dell’articolazione tarsale superiore dovrebbe essere lo stesso ovunque, una cosiddetta forcella della caviglia congruente/simmetrica.
La distanza tra la tibia distale e il perone è importante, noto anche come spazio libero tibiofibulare (fig. 8). È misurato a 10 mm craniale dal plafond tibiale. Quando la distanza tra la tibia distale e perone > 6 mm, essere attenti per una rottura o rottura del legamento interosseo.,
Sospetta danni al legamento mediale se lo spazio libero mediale è più grande dello spazio libero superiore. Importante: il danno ai legamenti collaterali mediali è spesso associato a danni da sindesmosi.

Figura 8. I vari spazi liberi nella caviglia.

Immagine laterale della caviglia:

I malleoli sono sovrapposti all’immagine laterale. Il malleolo laterale (=fibula) continua verso il basso.,
Il malleolo posteriore è il lato posteriore della tibia distale, noto anche come malleolo tertius (fig. 9).

♦ Figura 9. Anatomia normale nell’immagine laterale di una caviglia sinistra. MT5 = metatarso 5, mal. tertius = malleolo tertius (=malleolo posteriore).

Il calcagno comprende quattro superfici articolari: una con il cuboide e 3 articolazioni (anteriore, mediale e posteriore)con l’astragalo (fig. 10).,
Le trabecole proteggono il calcagno dalle forze assiali e di taglio (fig. 10 ter). La zona neutra contiene il minor numero di trabecole ed è quindi la parte più vulnerabile del calcagno.

♦ Figura 10. Anatomia normale in un’immagine laterale del calcagno (a) e dei contorni delle trabecole (b).

Immagine calcaneare assiale:

In particolare, il 2/3 ° segmento posteriore del calcagno può essere visto chiaramente (fig. 11).,
Il sustentaculum tali è un affioramento osseo sul lato mediale del calcagno e supporta l’articolazione della faccetta mediale dell’astragalo. Sotto il sustentaculum tali è il tendine flessore hallucis longus (=tendine flessore dig I).

♦ Figura 11. Anatomia normale nell’immagine assiale del calcagno.

Ossicini accessori:

La caviglia / piede contiene molti ossicini accessori diversi.
Queste piccole strutture ossali possono essere scambiate per una frattura (avulsione)., Un centro di ossificazione accessorio è liscio e arrotondato, al contrario di una frattura in cui il frammento è vago e irregolare.
Inoltre, la posizione esatta del dolore deve essere accertata; gli ossicini accessori generalmente non inducono sintomi di dolore.

Di seguito è riportato un contorno di una serie di ossicini accessori comuni della caviglia (fig. 12). La figura 13 mostra un esempio di ossicino accessorio.

Figura 12. Ossicini accessori comuni della caviglia.,

♦ Figura 13. Accessorio os subfibulare. MM = malleolo mediale, LM = malleolo laterale.

Lista di controllo

I seguenti punti possono essere utilizzati come guida per valutare una radiografia della caviglia (alcuni termini sono spiegati in modo più dettagliato nella sezione Patologia).

Generale:

1. Tecnica: tutto è stato ripreso correttamente; è adatto per la valutazione?
2. Tessuti molli: gonfiore? pelle intatta?, Altro: include corpo estraneo o aterosclerosi?
3. Densità minerale ossea?
4. Posizione della forcella della caviglia? Interruzioni corticali?
5. Articolazione articolare: osteoartrite? lusso?
6. Se si sospetta una frattura calcaneale: interruzioni delle trabecole? L’angolo di Böhler?
7. Ossicini accessori? Piastre epifisarie normali?
8. Anomalie al di fuori dell’articolazione della caviglia?

Specifico per una frattura distale del perone:

1. Determinare il livello rispetto alla sindesmosi.
2. C’è una frattura del malleolo mediale e / o del malleolo posteriore (= terziario)?,
3. Spazi liberi anomali?

Patologia

• frattura alla Caviglia
• Maisonneuve frattura
• Calcaneare frattura
• Talar frattura
• Talar lussazione
• Trattamento

frattura alla Caviglia

La caviglia è un anello di struttura composta di tibia, perone e astragalo. Sono collegati da 3 legamenti (i legamenti collaterali mediali / laterali e il legamento interosseo) Poiché in ogni struttura dell’anello, una rottura causerà un’altra rottura da qualche parte nell’anello., La seconda rottura può essere una frattura o un danno legamentoso (=distorsione/strappo/rottura) Per questo motivo, la diagnosi di una frattura alla caviglia dovrebbe sempre indurre una ricerca attiva di una seconda frattura. La combinazione di frattura e danni ai legamenti complica la valutazione, poiché il danno ai legamenti non è direttamente visibile ai raggi X. Il danno del legamento può essere dedotto da una configurazione anormale della forcella della caviglia.

La sindesmosi è costituita dal legamento tibiofibulare anteriore/posteriore e dal legamento interosseo (fig. 15).

Figura 15., Legamenti del malleolo laterale, compresa la sindesmosi (=legamenti gialli).

La classificazione Weber e la classificazione Lauge-Hansen sono comunemente utilizzate nelle fratture della caviglia.

• Classificazione Weber:

La sottoclassificazione viene effettuata in base al livello della frattura perone in relazione alla sindesmosi e all’articolazione tibiotalare orizzontale (fig. 16).

Figura 16. Classificazione Weber.

Vantaggio:

• Classificazione semplice.,
• Facile applicazione in pratica.

Svantaggio:

• Descrive solo il malleolo laterale.
• Limitazioni nelle fratture complesse della caviglia.
• Il danno da sindesmosi può essere sottovalutato.

Caratteristiche di Weber A:

• Frattura fibulare sotto il livello della sindesmosi (fig. 17).
• La sindesmosi è intatta.
• Generalmente stabile.

♦ Figura 17. Weber Una frattura.,

Characteristics of Weber B:

• Fibular fracture at the level of the syndesmosis (fig. 18).
• Tibiofibular syndesmosis is intact/partial rupture.
• NO widening of the tibiofibular joint.
• Stable/unstable.

♦ Figure 18. Weber B fracture.

Characteristics of Weber C:

• Fibular fracture above the syndesmosis (fig. 19).
• Rupture of tibiofibular syndesmosis.
• Unstable.,

♦ Figura 19. Frattura di Weber C.

• Classificazione Lauge-Hansen:

Descrive il meccanismo della frattura della caviglia ed è suddiviso in 3 gruppi (supinazione-adduzione, supinazione-esorotazione e pronazione-esorotazione).

Vantaggio:

• Fornisce informazioni sul meccanismo del trauma.
• Le strutture interessate (ossal & legamentose) possono essere previste.,
• Migliore predittore del danno alla sindesmosi (rispetto alla classificazione di Weber).

Svantaggio:

• Più complicato della classificazione Weber.

Supinazione-adduzione:
Meccanismo (fig. 20):

• Piede in posizione supina (=piede rivolto verso l’interno).
• Forza di adduzione sull’astragalo.

In pratica, il meccanismo viene spesso definito con il termine “trauma di inversione”.
Nota: questo meccanismo trauma è visto anche in Weber A fratture.,

I legamenti sul lato laterale della caviglia sono esposti a stress elevato e si sviluppa una frattura da avulsione (orizzontale) (stadio I). Se la forza è abbastanza alta, il malleolo mediale può essere” spinto via ” per così dire (=frattura verticale) dall’astragalo rotante (stadio II) (fig. 20). Uno stadio II è considerato una frattura instabile della caviglia.

Figura 20. Meccanismo traumatico di supinazione-adduzione secondo Lauge-Hansen.

Di seguito è riportato un esempio di frattura supinazione-adduzione (fig. 21).,

♦ Figure 21. Stage I supination-adduction fracture.

Supination-exorotation:
Mechanism (fig. 22):

• Foot in supination position (= foot turned inward)
• Exorotation force on the talus.

Note: this trauma mechanism is also seen in Weber B fractures.

Figure 22. Trauma mechanism of supination-exorotation according to Lauge-Hansen.,

Il movimento di esorotazione produce una direzione di forza nella parte anteriore della caviglia (stadio I). La forza quindi ruota anteriormente intorno alla caviglia al laterale (stadio II) e continua dietro la caviglia (stadio III), terminando sul lato mediale della caviglia. Il movimento di esorotazione dell’astragalo causerà la rottura del malleolo laterale (fissato).
Schema delle fasi (fig., 23):

1. Fase I: la rottura della parte anteriore tibiofibular legamento (= forcella anteriore legamento)
2. Fase II: spirale obliquo o frattura del malleolo laterale
3. Fase III: la rottura del posteriore tibiofibular legamento (= posteriore forcella legamento) e/o la frattura del malleolo, terzio
4. Stadio IV: la rottura del legamento collaterale mediale e/o frattura del malleolo mediale

Figura 23. Vari stadi (I-IV) del trauma meccanismo di supinazione-esorotazione secondo Lauge-Hansen., Nota: nelle 2 forme più gravi (=stadio III e IV), c’è un danno ai legamenti e/o una frattura.
PTFL = legamento tibiofibulare posteriore. ATFL = legamento tibiofibulare anteriore.

Di seguito è riportato un esempio di trauma da supinazione-esorotazione. La linea di frattura del perone distale continua fino al livello dell’articolazione tibiotalare orizzontale (stadio II). C’è anche una frattura di terzo (III). In considerazione dello spazio libero mediale allargato, questa è una rottura dei legamenti collaterali mediali (stadio IV).,

♦ Figure 24. Supination-exorotation fracture (stage IV). Note the widened medial clear space (red arrow); rupture of medial collateral ligaments.

The ankle forte is unstable and the distal fibular fracture is fixated using plate osteosynthesis (fig. 25). The postoperative ankle fork is once again symmetrical.,

♦ Figure 25. Fixation of distal fibula using plate osteosynthesis.

Pronation-exorotation:
Mechanism (fig. 26):

• Foot in pronation position (= foot turned outward).
• Exorotation force on the talus.

Note: this trauma mechanism is also seen in Weber C fractures.

Figure 26. Trauma mechanism of pronation-exorotation according to Lauge-Hansen.,

La direzione della forza ruota attorno alla caviglia. Il danno inizia dal lato mediale, gira anteriormente lungo la caviglia a laterale, terminando sul lato posteriore.

I legamenti sul lato mediale della caviglia sono esposti a stress elevato e si sviluppa una frattura da avulsione (stadio I). L’astragalo continuerà ad esorotare e non sarà più controllato dai legamenti mediali, causando l’astragalo a spingere via il perone.

Schema delle fasi (fig. 27):

1. Stadio I: rottura del legamento collaterale mediale e / o frattura del malleolo mediale.,
2. Stadio II: rottura del legamento tibiofibolare anteriore (=legamento della forcella anteriore).
3. Stadio III: rottura della membrana interossea + frattura fibulare alta.
4. Stadio IV: rottura del legamento tibiofibolare posteriore (=legamento della forcella posteriore) e / o frattura del malleolo terzo.

Figura 27. Vari stadi (I-IV) del trauma meccanismo di pronazione-esorotazione secondo Lauge-Hansen. Nota: nella forma più grave (=stadio IV), c’è un danno ai legamenti e/o una frattura.,
PTFL = posterior tibiofibular ligament. ATFL = anterior tibiofibular ligament.

Below is an example of a pronation-exorotation fracture (fig. 28).

♦ Figure 28. AP (a) and lateral (b) ankle image. High fibular fracture and a tertius fracture. In view of marked medial soft tissue swelling, there will also be ligament damage (or an occult fracture)., Questa è una frattura di pronazione-esorotazione di stadio IV.

• Quando si affrontano fratture alla caviglia, ricordare che le fratture possono riprendere le loro posizioni anatomiche immediatamente dopo il trauma; una frattura può essere facilmente trascurata.
  Esempio: una frattura isolata del terzo è molto rara. Tenere presente che una frattura del terzo può essere di stadio III (supinazione-esorotazione) o di stadio IV (pronazione-esorotazione) e che il danno può essere più esteso di quanto inizialmente visibile sull’immagine (sia ossale che legamentosa).
• Una radiografia non esclude il danno ai legamenti., Sebbene la forcella della caviglia in una frattura di Weber B/C sia inizialmente simmetrica, potrebbe esserci ancora una rottura del legamento. In tal caso la caviglia è instabile e può dislocarsi.

• Frattura della caviglia
• Frattura di Maisonneuve
• Frattura calcaneale
• Frattura talare
• Lussazione talare
• Artrosi

Frattura di Maisonneuve

La teoria dell’anello descritta della forcella della caviglia si estende fino al ginocchio. Come affermato in precedenza, la frattura perone si trova sempre sopra la sindesmosi in un tipo Weber C., Questo può essere immediatamente sopra la forcella della caviglia, ma anche più verso prossimale.
In una frattura della caviglia di Weber C quindi, una frattura può svilupparsi al perone prossimale, anche chiamato una frattura di Maisonneuve (fig. 29)
in altre parole, una frattura di Maisonneuve è in realtà una frattura di Weber C alta.

Figura 29 Frattura di Maisonneuve.

Nella frattura di Maisonneuve, si pensi a:

• Una frattura isolata del malleolo mediale associata ad un allargamento dello spazio articolare mediale.,
• Frattura isolata del terzo.
• Doloroso a livello del perone prossimale.

Di seguito è riportato un esempio di frattura del terzo. Inizialmente, si sospetta una frattura isolata. Ma su una valutazione più attenta, si nota un marcato gonfiore dei tessuti molli a livello del malleolo mediale e laterale e si sospetta un danno ai legamenti.
Si è scoperto che il paziente ha anche sperimentato dolore alla testa fibulare. Un’immagine aggiuntiva rivela una frattura perone prossimale (fig. 31).,
Questa non è quindi una frattura isolata del terzo, ma una frattura instabile di Weber C (stadio IV pronazione-esorotazione).

♦ Figura 30. Frattura di Tertius su un’immagine laterale di una caviglia destra (a). L’immagine da infilare (b) non rivela alcuna frattura, ma ha segnato il gonfiore dei tessuti molli a livello dei malleoli.,

♦ Figure 31. Lateral image of proximal right upper leg. Proximal fibular fracture, this is a Maisonneuve fracture.

• Ankle fracture
• Maisonneuve fracture
• Calcaneal fracture
• Talar fracture
• Talar luxation
• Osteoarthritis

Calcaneal fracture

When a calcaneal fracture is suspected, both an axial and lateral image should be made.,

Una frattura calcaneale (chiamata anche frattura di lover o Don Juan) di solito si sviluppa dopo una caduta dall’altezza. L’estensione è facilmente sottovalutata, motivo per cui una TAC aggiuntiva viene spesso eseguita in una frattura sminuzzata.
La frattura calcaneale bilaterale è presente nel 10% dei casi.
In casi isolati, può esserci un trauma di rotazione relativamente semplice, come in una frattura del processo anteriore (fig. 32).

♦ Figura 32. Frattura del processo anteriore del calcagno.,

A volte la perdita calcaneale di altezza è l’unica indicazione di una frattura. L’angolo di Böhler può aiutare a determinare la perdita di altezza.
Questo angolo è creato da 2 linee (fig. 33):

• Linea dalla tuberosità posteriore verso l’apice dell’articolazione subtalare (posteriore).
• Linea dal processo anteriore verso l’apice dell’articolazione subtalare (posteriore).

♦ Figura 33. L’angolo di Böhler.,

Un angolo normale è di circa 28° – 40°. Angoli inferiori a 28 ° suggeriscono una frattura.

Un altro indizio di una frattura sottile è un modello anormale delle trabecole; una linea sclerotica / densità può essere indicativa di una frattura impattata.
Suggerimento: La zona neutra contiene il minor numero di trabecole ed è la parte più debole del calcagno (fig. 34). Questa zona è quindi la più suscettibile a una frattura.

Figura 34. Profilo normale delle trabecole del calcagno.,

Di seguito è riportato un esempio di frattura calcaneare (fig. 35).

♦ Figura 35. Immagine calcaneare laterale e assiale in una frattura calcaneare intra-articolare sminuzzata.

Commento: Come risultato dell’elevata forza assiale, una frattura calcaneale è fortemente associata a una frattura a livello toracico / lombare. Dovresti quindi esaminare sempre la schiena del paziente e non esitare a fare una radiografia toracica/lombare.,

• Frattura della caviglia
• Frattura di Maisonneuve
• Frattura calcaneare
• Frattura talare
• Lussazione talare
• Osteoartrite

Frattura talare

Una frattura talare può svilupparsi a seguito di un movimento di rotazione forzato, di una dorsiflessione forzata o di una forza di compressione assiale.
Una frattura talare può essere sottoclassificata in base alla posizione:

• Corpus tali
• Collo talare: è spesso trascurato, in particolare quando associato a una dislocazione limitata., L’aumento della dislocazione è associato ad un alto rischio di necrosi avascolare (nota: la maggior parte della vascolarizzazione avviene attraverso il collo talare).
• Cupola talare (frattura osteocondrale): questo è un difetto/irregolarità sul lato mediale o laterale della cupola talare. In alcuni casi, il frammento viene spostato nell’articolazione (= corpo libero).
• Posteriore: una frattura sul lato posteriore può essere scambiata per un os trigonum e viceversa.

Tre quarti delle fratture sono nel collo e nel corpo.
Di seguito è riportato un esempio di una sottile frattura del collo talare (fig. 36).,

♦ Figura 36. Immagine AP: Sottile linea di frattura sul lato laterale dell’astragalo, in una persona la cui caviglia era “raddoppiata” quando scendeva le scale.

• Frattura della caviglia
• Frattura di Maisonneuve
• Frattura calcaneare
• Frattura talare
• Lussazione talare
• Osteoartrite

Lussazione talare

La lussazione talare è rara. In considerazione dell’elevato rischio di necrosi avascolare, la frattura deve essere riposizionata il prima possibile.,
Talar luxation può essere sottile su una serie caviglia standard. L’indizio principale è l’articolazione talonavicolare anormale (fig. 37). Un’immagine aggiuntiva del piede può anche fornire chiarimenti (fig. 38).

♦ Figura 37. Immagine laterale (a) e immagine AP (b) con l’astragalo luxato verso laterale. Si noti l’articolazione anomala tra l’astragalo e l’os naviculare (frecce rosse).,

♦ Figure 38. The additional foot image clearly reveals abnormal talonavicular articulation; the talus is luxated towards lateral. There is also a talar fracture.

• Ankle fracture
• Maisonneuve fracture
• Calcaneal fracture
• Talar fracture
• Talar luxation
• Osteoarthritis

Osteoarthritis

Symptoms in osteoarthritis are diverse., I pazienti possono lamentare dolore carico-dipendente progressivo e / o ridotta funzionalità della caviglia.
L’osteoartrite può essere primaria senza alcuna causa identificabile evidente. L’osteoartrite secondaria si sviluppa dopo ad esempio una frattura.
Caratteristiche radiologiche dell’osteoartrite (fig. 39):

• Restringimento dello spazio articolare (secondario alla perdita di cartilagine).
• Sclerosi subcondrale (aumento della produzione ossea secondaria ad aumento della pressione con perdita di cartilagine).
• Formazione di osteofiti (esostosi ossee che tentano di aumentare la superficie articolare).,
• Cisti subcondrali (secondarie a microfratture dell’osso subcondrale e pressione del liquido sinoviale).

♦ Figura 39. Immagine laterale di una caviglia destra. Formazione di osteofiti, restringimento dello spazio articolare e sclerosi subcondrale come segni di osteoartrite.

Caviglia del calciatore:
i calciatori(professionisti) in particolare fanno movimenti forzati ripetitivi. Ciò può causare danni alla cartilagine., In genere si sviluppano nei giocatori di calcio nella parte anteriore della tibia e nel lato interno del malleolo mediale.
La formazione di osteofiti e la sinovite cronica ricorrente portano a una dolorosa e limitata dorsiflessione della caviglia (sintomi di impingement).

Sorgenti

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